老年人养老生活状况调查问卷
老年人养老生活状况调查问卷
家庭属性：①单身②夫妇俩
居住方式：①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住
A1、您的性别是：①男②女
A2、您的年龄是：①60-69岁② 70-79岁③ 80岁以上
A3、您的文化程度：①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上
A4、您以前的职业身份是：
①农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部⑥个体户⑦其他
A5、您现在有几个子女？①1个②2个③3个及以上。
其中在张家港的个④无子女
A6、您们家庭成员之间的感情如何？①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好
A7、您家的家务主要由誰来做？①妻子②丈夫③子女④共同分担
A8、您目前生活自理的能力：能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人
B1、您（或您夫妇）目前的月收入是：①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上
B2、您的收入来源是（多选题）①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤其他（请注明）
B3、您的住房面积有多大？_________ 平方米
B4、您觉得您的居住环境如何？①非常舒适②一般，但也挺舒服的③不太理想
B5、您觉得自己的经济状况如何？①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难
B6、您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾）
完全不担心不太担心一般比较担心非常担心没想过没有生活来源
收入养不活自己
生病没有钱治疗
生活无人照料
子女不孝
C1、您觉得自己的健康状况怎么样？①很差②较差③一般④较好⑤很好
C2、您是否办理医疗保险？①有，是农村医疗保险②有，是城镇医疗保险③自己办理的其它保险④没有
C3、您生病了怎么办？①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药③只能听之任之
C4、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去
D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？①雇保姆②请钟点工③没有
D2、您现在使用下列辅助工具吗①老花镜②助听器③拐杖④轮椅
D3、您希望的养老方式是：①自己或夫妻俩自己料理②与子女同住③住养老院④请家政保姆照料⑤其他（请注明）
D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院④其他（请注明）
D5、如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为：
①1500元左右②1000元左右③800元左右④500元左右⑤无法承受伙食费以外的住宿等费用
D6、如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？①能②有心愿但子女经济条件不够③子女有经济条件但面子上过不去
D7、您现在的应急联络方式是：①原单位②社区邻居③儿女、孙辈④兄弟姐妹⑤其他（请注明）。
D8、今年街道社区派人来探望过您吗？①有② 无
D9、您愿意和子女住在一起吗？①愿意② 不愿意③住房小，分不开④无所谓
D10、您认为是否有必要与子女签订《家庭养老协议》？①是②否
D11、您希望政府对老年公寓：①多建一些普通型的，让更多的老年人入住②增加一些设施好的，提高老年公寓的档次③增加对老年公寓的投入，改善条件④增加对老年公寓的补贴，降低对老年人的收费⑤提高护理人员素质，改善服务质量
E1、您家附近有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？（先回答前一问，如果有，请打勾，并选择右面相应栏打勾；如果没有，则不用做任何
E2、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（多选）①散步②跑步③球类④游泳⑤打拳舞剑⑥其他
E3、您有心事时向谁诉说？①老伴②子女③老邻居④老同事朋友⑤亲戚⑥社区工作者⑦没有可以诉说的人
E4、您有一些兴趣或爱好吗？①有很多②有一两种③没什么兴趣爱好
E5
E6
E7
F1、您对目前政府养老体系和设施建设的现状是不是满意？
①很满意② 比较满意③ 一般④ 不太满意⑤ 很不满意
F2、为了安度幸福晚年，最希望政府为您做的事是什么？。
老年人社区养老满意度问卷调查
老年人社区养老满意度问卷调查［复制]1。
您的性别［单选题］＊○男○女2. 您的年龄? ［单选题］＊○60~70○70～80○80及以上3。
您的月收入状况 [单选题] ＊○1000元以下○1000(含）～3000元○3000(含）~5000元○5000（含)～10000元○10000元及以上4. 您的文化水平［单选题］＊○没上过学○小学○初中○高中○大学及以上5. 您退休前的职业状况 [单选题］＊○政府机关或企事业单位○经商○工人○教师或医生6。
您的主要收入来源［多选题]＊□子女资助□创业收入□零工工资□国家补贴□理财收入□退休金或养老金7。
您的月收入是否可以支持目前的月开销［单选题］＊○完全可以，留有富余○刚好可以,没有困难○有时不足，略有困难○入不敷出，生活困难8。
有无子女 [单选题] *○有○没有或子女不在身边9. 您子女的个数［单选题］*○一个○两个○三个○四个及以上10。
子女多久探望您一次? [单选题］＊○几乎每天○一周○两到三周○三个月○半年以上11. 您与子女关系是否和睦。
[单选题] *○是○否12。
您现在的居住状况［单选题] *○和子女一起居住○独居或和配偶居住○养老机构居住13. 与配偶的关系是否和睦［单选题］*○是○否(或离异）14. 您与邻里关系是否和睦［单选题］*○是○否15。
您现在的身体健康状况 [单选题] ＊○身体健康，○身体一般○身体状况不太好○身体状况很差16。
您的生活是否能够自理 [单选题］＊○自理生活○需要子女适当照顾或配偶相互照顾○完全不能自己，需要他人照顾17。
您生病了一般会选择 [单选题] *○只要有病就去医院○大病去医院，小病去社区门诊或私人门诊○在家吃药○听之任之18. 您平时选择就医拿药的场所是［单选题］＊○省市级医院○社区医院○就近私人门诊○药店自行买药19. 您的医药费用承担者是［单选题] *○子女○个人○社区○新农合○医保20。
您认为就医不便的主要原因是［单选题］＊○交通不便○没人陪同○就诊(挂号、排队、取药等）不便○行动不便○觉得就医很方便○其他因素(请说明） _________________21。
养老现状分析调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了深入了解我国养老现状及养老需求，我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集有关老年人生活状况、养老方式、养老需求等方面的信息，以期为我国养老服务政策制定和养老服务体系建设提供参考依据。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）60岁以下（）60-69岁（）70-79岁（）80岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的居住地：（）城市（）农村5. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上二、养老现状6. 您目前的主要经济来源是：（）子女赡养（）退休金（）养老金（）其他（请注明）7. 您目前的生活水平：（）低收入（）中等收入（）高收入8. 您目前的居住条件：（）自有住房（）租赁住房（）与他人合住（）其他（请注明）9. 您目前的生活自理能力：（）完全自理（）基本自理（）部分自理（）不能自理10. 您目前的生活质量：（）很高（）较高（）一般（）较低（）很低三、养老需求11. 您是否需要养老服务？（）需要（）不需要（）不确定12. 您对以下养老服务需求的重要性排序（1为最重要，5为最不重要）：（）医疗保健（）日常生活照料（）精神慰藉（）文化娱乐（）其他（请注明）13. 您希望以下养老服务方式？（）居家养老（）社区养老（）机构养老（）其他（请注明）14. 您对以下养老服务内容的满意度（1为非常满意，5为非常不满意）：（）医疗保健服务（）日常生活照料服务（）精神慰藉服务（）文化娱乐服务（）其他（请注明）15. 您认为以下因素对养老服务的重要性排序（1为最重要，5为最不重要）：（）服务质量（）服务价格（）服务便捷性（）服务专业性（）其他（请注明）四、其他建议16. 您对我国养老服务政策有何建议？17. 您对我国养老服务体系建设有何建议？感谢您的参与！祝您生活愉快！（调查机构名称）（调查日期）。
长者居家养老需求调研问卷
问卷编号：□一般长者□重点长者填写人：□自填口监护人代填口调查员代填长者居家养老服务需求调查尊敬的各位长者及家属：您好！为了解长者对居家养老服务的需求，为日后开展相关服务提供参考，现特开展此次需求调查，望各位长者及家属结合自身情况如实填写，我们会严格做好问卷保密工作，请放心填写，衷心感谢您的参与！社会工作服务中心2023年7月1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.60-69岁B.70-79岁C80-89岁D.90岁及以上3.您的婚姻状况：A.未婚B.已婚且配偶健在C.丧偶D.分居E.离婚4.您的文化程度：A.未接受过教育B,小学 C.初中D.中专/高中E.大专及以上5.您的居住状态：A.独居B.仅与配偶同住C.仅与子女同住D.与配偶及子女同住E.与其他亲属同住F.其他 __________________6.您所属社区：A.社区B.社区C.社区D.社区E.社区F.社区7.您的经济收入：A.100O元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000元及以上8.您最主要的经济来源：A.退休金B.工作收入C.个人积蓄D.子女供养/亲属资助E.政府补贴F.其他9.您的生活自理能力：A.完全能自理B.基本能自理C.部分能自理D.完全不能自理10.您的最主要照顾者是：A.自己B.配偶C.子女D.（外）孙子女E.兄弟姐妹F.其他亲属__G.朋友H.邻居1.保姆J.其他______11.如果街道提供以下服务，您的需要程度：12.A.非常愿意参与B.无人照顾时愿意参与C.现在暂时不需要但以后可能会考虑参与D.不愿意参与E.其他 _____________13.如果建立日托服务中心，您会选择参加哪些服务（多选）：A.血压测量B.健康操C.慢性病防治讲座D.时事新闻分享E .园艺活动F .长者政策活动讲解G.康复训练H.电影播放I.歌唱活动J.手工活动K.老友茶话会1..手机学习班M.其他_________14.日托服务中心提供午休床位，如您参加日托，您会选择在日托中心午休吗？A.会B.不会C.视具体情况而定若您方便，可留下您的联系方式，便于日后联系您参与相关服务。
农村居民养老问题调研问卷
农村居民养老问题调研问卷尊敬的先生/女士：您好，这是一份关于农村居民养老问题的问卷调查，该问卷仅用于调查研究，请您认真填写，谢谢您的配合。
1.您家里有老人吗？或您身边有比较了解的老人吗？A.有B.无2.您或您所认识的老人是什么文化程度？A.不识字或很少识字B.小学C.初中D.高中E.大学及以上3.您或您所认识的老人的婚姻状态是？A.已婚且与配偶同居B.未婚C.离异D.丧偶E.分居4.您或老人的子女数A.没有B.儿子________ 女儿_________5.您或您所认识的老人的子女工作及居住情况是A.本村B.外地打工C.本地务农或工作D.外国工作及居住6.不与您或您认识的老人居住的子女一般多久看望一次老人？A.每天B.每周C.每月D.两个月E.三个月及以上7.您或您所认识的老人现在主要靠什么维持生活？A.子女供养B.退休金C.务农D.养老保险E.其他（注明）8.您或您所认识的老人每月可支配的收入为A.500元及以下B.500-1000元C.1000-1500元D.1500-2000元E.2000元及以上9．您或您所认识的老人平时在家做什么？A.带孩子B.务农C.休闲娱乐D.无事可做E.其他10．您和其他老人相处如何？A.非常融洽B.融洽C.一般D.水火不容E.不清楚11．您平时的娱乐方式有？A.聊天B.看电视C.打麻将D.听广播E.其他12．您有没有买养老保险？A．有 B.没有13.您认为农村养老保险对缓解养老压力的作用如何？A.帮助不大B.有一定帮助C.帮助很大D.不清楚14．您的身体状况如何？A.十分健康B.健康C.一般，偶尔生病D.疾病缠身15．他们一般生病会去哪里看病?A.村镇私人医院B.村镇卫生所C.县市大医院D.不看病，自己随便吃点药16.生病时，您的医药费主要由谁付？A.老人自己付B.自己和子女各付一部分C.全部由子女付D.医疗保险，村镇补贴17．您是如何居住的?A.独居B.和子女共居C.敬老院D.其他18.您对养老院的态度是A.非常支持B.支持C.不支持D.无所谓19.您认为应该重点关注长者晚年生活的哪个方面？A.饮食及医疗B.休闲及娱乐C.家庭生活D.其他20.您认为农村养老方面存在哪些不足？A.社会关注度不够B.政府关注度不够C.物质生活匮乏D.精神生活匮乏E.其他21．您觉得自己能真正做到老有所依吗？A.非常能B.能C.一般D.不能E.不清楚22．您对农村居民养老问题有何建议？_________________________________________________________________西安工程大学平利暑期实践团。
老年人健康及生活状态调查问卷(青年人回答)
老年人健康及生活状态调查问卷亲爱的同学们：你们好！为了解和促进老年人的健康生活状况，我们将通过问卷调查的形式了解你们家里的老年人的身体健康和生活情况，问卷中的问题采用不记名形式，请你认真阅读每一个问题，在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合你的观点或最适合于你的答案，你的答案将对我们的调查起到重要的作用。
谢谢你的支持与合作！1.你的家庭背景（A、城镇） B、农村2.你家里共有几位老人？A、0 （B、）1C、2D、3个或3个以上3.你家中老人的月经济收入情况是：（A、）500元以下 B、500—1000元 C、1000—2000元 D、2000-3000元 E、3000以上4.他们的经济来源是（可多选）（A、）国家补贴或社会救助（低保） B、退休金、养老金 C、子女供给 D、利息、房租 E、其他请注明5.你家里老人目前的身体健康状况怎样？A、健康（B、）患病，但有自理能力C、患病，没有自理能力6.你家里的老人平时会做一些身体的锻炼或者娱乐休闲活动吗？（A、）会 B、不会 C、不知道，没了解7.你周围的朋友有将家里的老人送往敬老院吗？A、有（B、）没有8.你是否同意将家里的老人送往敬老院这种做法？A、同意（B、）不同意C、视情况而定9.老人被送敬老院后，你会因担心院方照顾的不周到或记挂老人的身体健康而去探望吗？（A、）会，经常抽空去 B、会，偶尔去看 C、不会，老人催了也找借口不去10.你或你的父母会定期带老人去医院做身体检查吗？A、会（B、）不会11.平常你会去关注一些老年人健康保健知识吗？（A、）会 B、不会12.你知道老年人在日常生活和居住中应注意的地方吗？（A、）知道 B、不知道13.你觉得你家中老人的生活状况怎样？A、好（B、）一般C、差14.你留意过家里的老人平时都做些什么打发时间吗？A、跳舞等，节目多多（B、）孤独的发呆C、从没留意15.你留意过家人以外的老人吗？A、经常留意（B、）偶尔C、从没16.你经常陪家里的老人吗？A、经常（B、）有时会C、偶尔D、其他请注明17.你跟家里老人的沟通情况是A、经常谈心、沟通（B、）一般沟通C、无法沟通18.生活中遇到困难或烦恼你会向老人请教吗？（A、）常常，老人经验丰富 B、偶尔，毕竟时代不同C、不会，他们的经验之谈完全过时了19.你会嫌老年人脏或身上有老年人气味吗？A、会（B、）不会20.如果老人不想被社会抛弃，想学电脑或英语，你会愿意教吗？（A、）乐意至极 B、心情好就教 C、不愿意21.你觉得当今中国社会最突出的老年人问题是（A、）空巢老人 B、年轻一族“啃”老 C、老年人的健康和精神问题 D、其他请注明22.你认为解决上述问题，关键在于A、政府和社会救助（B、）你和家人多接触和陪伴老人C、多建立养老机构D、其他请注明23.你认为开展何种形式的敬老活动更有效？A、到养老院看望老人B、宣传教育（C、）完善社会福利D、其他请注明。
中老年人状况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解中老年人的健康状况、生活状况以及需求，我们特此开展本次调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
本问卷所收集的信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）50-59岁（2）60-69岁（3）70-79岁（4）80岁及以上3. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4）离婚4. 子女状况：（1）无子女（2）有一个子女（3）有两个子女（4）有大于等于三个子女5. 居住情况：（1）独居（2）与配偶/伴侣居住（3）与子女居住（4）与父母居住（5）与兄弟姐妹居住（6）与其他亲属居住（7）与非亲属关系的人居住（8）养老机构6. 文化程度：（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中/技校/中专（5）大学专科及以上7. 经济来源：（1）退休金/养老金（2）子女补贴（3）亲友救助（4）自己工作（5）养老保险（6）低保金（7）其他补贴二、健康状况8. 您目前的健康状况：（1）良好（2）一般（3）较差9. 您是否有以下慢性病：（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）慢性支气管炎（6）其他（请注明）10. 您是否经常关注自己的身体情况与中医相关养生预防知识相联系？（1）是（2）否11. 您平时就诊倾向采用中医治疗还是西医治疗？（1）中医治疗（2）西医治疗（3）两者兼有12. 您比较关心的健康问题是：（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）慢性支气管炎（6）其他（请注明）三、生活状况13. 您的饮食是否规律？（1）非常规律（2）比较规律（3）一般（4）不太规律（5）非常不规律14. 您的睡眠状况如何？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好15. 您是否经常参加体育锻炼？（1）是（2）否16. 您通常进行什么社交活动？（1）与家人团聚（2）参加社区活动（3）参加朋友聚会（4）其他（请注明）17. 您目前是否有以下疾病的困扰？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）慢性支气管炎（6）其他（请注明）四、需求与建议18. 您希望社区/物业能提供哪些服务？（1）医疗保健服务（2）文化娱乐活动（3）生活照料服务（4）。
养老问题调查问卷
养老问题调查问卷1. 个人信息请您提供以下个人信息：•姓名：•年龄：•性别：•职业：2. 养老意识调查请您从1（非常不同意）到5（非常同意）的五个选项中选择您对以下陈述的看法。
2.1 是否意识到养老问题的重要性1.我意识到养老问题的重要性。
2.我对养老问题的重要性感到模糊。
3.我对养老问题的重要性持中立态度。
4.我对养老问题的重要性不太关注。
5.我完全不意识到养老问题的重要性。
2.2 是否有充分的养老准备1.我已经做好了充分的养老准备。
2.我已经做了一些养老准备，但可能还不够充分。
3.我对养老准备有一定的想法，但尚未具体行动。
4.我对养老准备没有太多计划。
5.我没有做任何养老准备。
2.3 是否有足够的养老知识1.我已经掌握了充足的养老知识。
2.我对养老知识有一定了解，但还有待提高。
3.我了解一些养老知识，但还不够全面。
4.我对养老知识了解甚少。
5.我几乎没有任何关于养老的知识。
3. 养老需求调查请您从1（非常不需要）到5（非常需要）的五个选项中选择您对以下养老需求的需求程度。
3.1 养老服务设施1.专业的医疗保健设施2.安全的居住环境3.便捷的交通出行4.高质量的休闲娱乐设施5.便利的购物场所3.2 养老社交活动1.参与社区组织的养老活动2.参加养老俱乐部的社交活动3.与同龄人一起参加养老旅行团4.参与志愿者活动为他人提供帮助5.参加养老教育培训班提升自身素质3.3 养老经济需求1.养老医疗保险方案2.养老金政策和制度3.养老扶贫政策和救助措施4.养老财务规划咨询服务5.养老投资理财产品4. 养老态度调查请您从1（非常不同意）到5（非常同意）的五个选项中选择您对以下陈述的态度。
4.1 对于社会养老责任的看法1.社会应该为老年人的养老负责。
2.社会在一定程度上应该为老年人的养老负责。
3.社会对老年人的养老负责与否无所谓。
4.社会对老年人的养老负责无关紧要。
5.社会无需为老年人的养老负责。
4.2 对于个人养老责任的看法1.每个人都应该对自己的养老负责。
老人养老金调查问卷模板
【前言】尊敬的老年朋友们：您好！随着我国社会老龄化的加剧，养老金问题日益成为社会关注的焦点。
为了更好地了解老年人的养老金状况，我们特设计此问卷，旨在收集您在养老金领取、使用以及需求等方面的信息。
您的宝贵意见将有助于我们更好地了解和解决老年人养老金相关问题。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！【问卷内容】一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的出生年份：________________3. 您的居住地：________________4. 您目前居住方式：□ 独居□ 与配偶同住□ 与子女同住□ 其他（请注明）：__________________二、养老金领取情况5. 您目前是否领取养老金？□ 是□ 否6. 您的养老金来源：□ 社会养老保险□ 企业年金□ 其他（请注明）：__________________ 7. 您的养老金月均金额：________________8. 您的养老金领取方式：□ 银行转账□ 邮政储蓄□ 社区代发□ 其他（请注明）：__________________三、养老金使用情况9. 您每月养老金的主要支出方向：□ 生活费用（如饮食、水电费等）□ 医疗费用□ 休闲娱乐□ 子女抚养或资助□ 其他（请注明）：__________________ 10. 您认为养老金是否足够应对日常生活开支？□ 充足□ 不够□ 一般四、养老金需求11. 您对养老金制度有哪些意见和建议？________________12. 您希望政府或相关部门在养老金方面提供哪些帮助？________________13. 您是否愿意参与养老金相关政策和制度的宣传活动？□ 是□ 否【结束语】感谢您在百忙之中抽出时间填写这份问卷。
您的宝贵意见对我们来说至关重要，我们将认真分析问卷结果，为改善老年人养老金状况提供有益参考。
祝您生活愉快！【填写说明】请您根据实际情况填写问卷，所有问题均为单选题，请您在对应的选项前打“√”。
居家养老服务调查问卷
居家养老服务调查问卷
尊敬的受访者，您好！我们是一家关注老年人居家养老生活的组织，为了更好地了解老年人居家养老的情况，诚挚邀请您参与本次调查。
本调查是匿名的，您的个人隐私将得到保护，所收集的数据仅用于学术研究。
调查结果将汇总并用于改善老年人的居家养老服务和质量。
非常感谢您的合作！
1.您是否是目前正在居家养老的老年人？
A.是
B.否
2.您是通过哪种方式安排居家养老的？
A.家庭照顾
B.照护机构
C.社区志愿者
3.您家中是否有家属或其他人帮助照顾您？
A.有
B.没有
4.您感觉自己的健康状况如何？
A.良好
B.一般
C.不好
5.您每天的饮食状况如何？
A.良好
B.一般
C.不好
6.您每天的活动量如何？
A.积极
B.适度
C.较少
7.您是否有参加社交活动的习惯？
A.有
B.没有
8.您感觉自己的生活质量如何？
A.满意
B.一般
C.不满意
9.您对居家养老的服务和质量有何建议和期望？
A.服务内容
B.服务质量
C.服务人员素质
D.费用等方面均可提出
10.您认为居家养老服务方面可以改进的地方是什么？
A.设施
B.服务内容
C.服务质量
D.服务态度
11.您对居家养老的费用有何看法？
A.合理
B.不合理
C.无所谓
12.您最关心的居家养老问题是什么？
A.生活便利
B.健康饮食
C.社交活动
D.安全保障
谢谢您的参与！。
【问卷模板】城市空巢老人养老现状与需求调查问卷
【问卷模板】城市空巢老人养老现状与需求调查问卷1. 您的性别是.男女2. 您的学历小学初中高中大学3. 您的年龄60—69岁70—79岁80—89岁90岁以上4. 您的婚姻状况已婚有配偶丧偶离异未婚5. 您的健康状况健康能自理半自理不能自理6. 您的经济来源离退休金自己劳动所得子女赡养社会福利与救济7. 您现在每月的生活保障（收入）大约有 1000元以下1000—20002000—3000元3000—4000元4000—5000元5000元以上8. 您现在的居住情况独居保姆陪伴夫妇同住和子女同住9. 您与子女关系如何很融洽一般矛盾多10. 单选题选项1选项211. 目前是谁在尽赡养义务儿子女儿孙辈政府支持12. 您平时如果遇到困难，谁能提供及时有效的帮助子女其他亲属邻居、朋友保姆、居委会工作者自己拨打紧急电话13. 您在平时生活中是否会孤独、寂寞经常有时从不14. 您平时与子女的沟通情况如何经常沟通很少沟通几乎不沟通15. 您平时主要的娱乐方式是散步看电视打牌旅游其他16. 您目前最大的需求是哪方面经济保障精神慰藉医疗保障生活照料17. 您现在对儿女的最大希望保证父母的经济来源与父母多联系，多沟通居住的离父母家近一些，方便照顾父母外地的儿女可以常回家看看18. 您现阶段最大的感受是心灵孤独生活无人照顾生活贫困看病难生活幸福19. 您认为政府和社会针对老人最应该做的事建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧完善社会支持体系，为老年人提供有效服务多组织老年人集体活动，丰富老年人的生活其他20. 您平时是否会关注社区的健身和医疗条件是否21. 您的精神需求需求有哪些亲人关怀陪伴朋友交流沟通和谐人际关系其他22. 您希望或喜欢参与什么活动自娱自乐（读书看报，种花养宠物）自发组织熟悉的朋友、邻居小范围活动（聊天、打牌、锻炼身体等）参加社区或者民间团体组织的休闲娱乐活动（旅游观光、文体娱乐等）参加社区或者民间团体组织的学习培训活动（老年大学，健康讲座等）23. 您在生活中是否能感受到社区或者其他机构的关心与帮助能感受到偶尔能完全没有24. 您最希望得到哪方面的帮助经济支持精神娱乐生活照顾陪伴就医。