心房颤动抗凝治疗中国专家共识最新版
慢性肾脏病合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝管理的专家共识(2023)解读PPT课件

血栓形成风险评估及干预手段
血栓形成风险评估
结合患者病史、体格检查 、实验室检查等,评估患 者血栓形成的风险。
干预手段
根据血栓形成风险,采取 相应的干预手段,如使用 抗凝药物、进行心脏复律 或射频消融治疗等。
定期监测
对患者进行定期监测,评 估治疗效果和血栓形成风 险的变化,及时调整治疗 方案。
肾功能保护措施
VS
监测指标
使用华法林时,需定期监测国际标准化比 值(INR),确保其维持在目标范围内; 使用NOACs时,虽无需常规监测凝血功 能,但在特定情况下(如严重出血、需要 紧急手术等)仍需进行相关检测。
05 非药物抗凝治疗手段探讨
左心耳封堵术适应证和操作要点
适应证
左心耳封堵术适用于有高危栓塞风险的非瓣 膜性心房颤动患者,特别是那些无法长期接 受抗凝治疗、不愿接受药物抗凝治疗或出血 高风险的患者。
选择。
人工智能辅助诊疗
人工智能技术在医疗领域的应用 逐渐普及,未来可通过大数据分 析和机器学习算法辅助医生进行
更精准的诊断和治疗决策。
远程监测和管理
随着远程医疗技术的发展,患者 可在家中进行心电图监测和抗凝 药物管理,提高治疗依从性和生
活质量。
06 并发症预防与处理策略部署
出血风险评估及预防措施
常用药物种类及作用机制
华法林
通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成,从而达到抗 凝效果。
Байду номын сангаас
新型口服抗凝药(NOACs)
包括直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂,具有快速、 可预测的抗凝效果,且无需常规监测凝血功能。
药物使用注意事项
评估出血风险
在使用抗凝药物前,应对患者进行出 血风险评估,包括年龄、既往出血史 、合并疾病等因素。
心房颤动抗凝治疗中国专家共识(彭察安2016)

房颤的危害
▪ 栓塞(卒中占80%,外周血栓栓塞占20%)
Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5%
非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2~7倍
瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍
华法林
2166/6022 28
RELY研究提示:
➢ 在房颤患者中应用达比加群酯(150mg bid po) 的疗效优于华法林,其出血并发症发生率与华法 林治疗组相似。
➢ 达比加群酯剂量为110mg bid 时出血并发症有所 减少,而其疗效与华法林治疗组相似。
新抗凝药
凝血瀑布
启动
TF/VIIa
X
IX
积分≥3分,提示出血高风险!须警惕,并定期复查
积分0-2分,出血低风险
抗凝药种类
➢ 凝血酶间接抑制剂:肝素、低分子量肝素 ➢ 凝血酶直接抑制剂: Dabigatran(达比加群酯)、比伐卢定 ➢ 维生素K拮抗剂:华法林 ➢ X因子抑制剂: Rivaroxaban(利伐沙班)、Apixaban(阿哌
谢
II
• 口服、每日一次、无需监测 • 临床研究在全球纳入超过
纤维蛋白原
75,000 例受试者
IIa
纤维蛋白
Adapted from Weitz et al, 2005; 2008
利伐沙班 20 mg o.d
研究设计
房颤病人
危险因素
• 心衰
• 高血压病 • 年龄 75岁 • 糖尿病 或
停华法林;静滴VitK1(5mg),输注 凝血因子,随时监测INR,稳定后重 新评估华法林治疗的必要性
最新:房颤诊断和治疗中国指南2023

最新:房颤诊断和治疗中国指南2023《心房颤动诊断和治疗中国指南》是由中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律学分会组织的专家制定的一份重要指南。
该指南的正式发布旨在推动房颤管理的规范化,并将新技术和新理念及时、充分地应用于临床实践。
这份指南详细阐述了房颤管理的各个环节,重新评估了房颤筛查在临床应用中的价值。
指南针对亚洲房颤患者的特点,提出了CHA2DS2-VASc-60卒中评分,强调了早期节律控制的重要性,并突出了导管消融在房颤节律控制中的核心地位。
通过该指南的发布,医疗界将能够更好地了解房颤诊断和治疗的最新指导方针,这将对临床实践产生积极影响。
指南的制定是基于实证医学和专家共识,并结合亚洲地区的特点,旨在提供更准确、科学的房颤管理建议,帮助医生在临床实践中做出更明智的决策。
房颤筛查的临床应用1 .一般人群的房颤筛查房颤的筛查策略可以分为机会性筛查和系统性筛查。
机会性筛查指全科医师在社区就诊时通过脉搏触诊或心电图顺便进行房颤筛查,而系统性筛查则是指对高危人群进行定期或连续心电监测进行详细的房颤筛查。
根据指南的推荐,对于年龄≥65岁的人群,在就医时可以考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查;对于年龄≥70岁的人群,可以考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查。
房颤的筛查方式包括心电模式和非心电模式。
心电模式包括普通心电图、动态心电图、手持式或可穿戴式心电记录仪,以及心脏置入式电子装置等。
非心电模式则包括脉搏触诊、光容积脉搏波描记,以及使用具有房颤识别功能的电子血压计等。
通过机会性筛查和系统性筛查,结合心电模式和非心电模式的应用,可以更好地提高房颤的早期检出率。
早期发现房颤可以及时采取措施进行干预和治疗,从而减少房颤相关的并发症和提升患者的生活质量。
需要注意的是,不同筛查方式在不同人群中的适用性可能存在差异。
因此,选择合适的筛查方式应根据患者的年龄、风险因素和临床情况进行综合评估,并遵循指南的建议。
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点

冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点冠心病和心房颤动(房颤)具有多种相同的危险因素,因此两种疾病常常同时存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%,房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。
为了减少心肌缺血事件,冠心病患者需要进行抗血小板治疗,而血栓栓塞高风险的房颤患者则需要口服抗凝药物(OAC)治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。
当冠心病和房颤同时存在时,联合应用抗血小板和抗凝治疗可以有效减少缺血和血栓栓塞事件,但也会增加出血风险。
因此,如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
一、血栓栓塞/卒中风险血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因,而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。
房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的,应定期进行评估。
目前推荐对所有非瓣膜性房颤(NVAF)患者采用CHA2DS2VASc评分进行血栓栓塞风险评估。
对于冠心病合并NVAF患者,推荐如下抗凝治疗方案:(1)CHA2DS2VASc评分≥2分(男性)/3分(女性)的患者应进行长期抗凝治疗;(2)对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分(男)/2分(女)的患者也建议进行抗凝治疗;(3)CHA2DS2VASc评分为分(男)/1分(女)的患者应避免抗凝治疗,预防血栓栓塞。
阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同,抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层。
瓣膜性房颤具有明确的抗凝适应证,无需再进行血栓栓塞风险评估。
二、缺血/血栓形成风险心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。
既往有急性冠状动脉综合征(ACS)病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者,且对于支架置入的患者同样适用。
高龄、糖尿病、慢性肾脏病、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。
可以采用SYNTAX、SYNTA II或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
三、出血风险出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。
华法林抗凝治疗的中国专家共识(全文)

华法林抗凝治疗的中国专家共识(全文)血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。
尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展,并已经或即将上市,但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物,包括静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。
[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据,目前全球有数百万患者在使用华法林。
非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2],华法林可使卒中的相对危险度降低64%,全因死亡率显著降低26%。
但是,华法林在中国的使用率非常低,在房颤患者中不超过10%。
[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括:治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。
但是,更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险,而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。
由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。
国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区,例如,如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。
为此,中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识,以推广和规范华法林的使用,降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。
1 华法林的药理作用机制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ-羧化后才能具有生物活性,而这一过程需要维生素K参与。
华法林是一种双香豆素衍生物,通过抑制维生素K及其2,3-环氧化物(维生素K环氧化物)的相互转化而发挥抗凝作用(图1)。
[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面,进而加速血液凝固。
此外,华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。
华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。
香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用,可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。
心肌病抗凝治疗中国专家共识(2022版)

心肌病抗凝治疗中国专家共识(2022版)心肌病是一种全球性疾病且危害重大,是年轻人心脏性猝死的主要病因,也是心脏移植的主要病因。
同时,心肌病血栓/栓塞的风险也较其他疾病明显增高。
心肌病患者可分别或同时出现心腔表面肌小梁增多、隐窝形成、心腔增大、运动减弱、血流淤滞等现象,且部分特殊类型心肌病(如围生期心肌病)可合并高凝状态。
以上因素均增加了心肌病患者的血栓/栓塞风险。
据统计,各类心肌病患者血栓/栓塞的发病率高达6%~33%。
而亚洲高危血栓风险患者的抗凝药物使用率仅为18.1%~35.6%,远低于欧美。
因此,制定和推进心肌病的抗凝治疗方案是亟待解决的问题。
目前国内外有部分针对各类心肌病抗凝方案的治疗建议或推荐,但仍无全面针对心肌病的统一抗凝指南或专家共识。
制定心肌病抗凝方案专家共识、推广与规范化心肌病患者的抗凝治疗,减少脑卒中与肺栓塞并发症,意义重大。
本专家共识心肌病的定义采用2008年欧洲心脏病学会(ESC)心肌病和心包疾病工作组发表的声明标准,是指非冠状动脉疾病、高血压、瓣膜病和先天性心脏病所导致的心肌结构和功能异常的心肌疾病。
将心肌病分为五型:肥厚型心肌病(HCM)、扩张型心肌病(DCM)、致心律失常性心肌病(ACM)、限制型心肌病(RCM)和未定型心肌病[包括左心室心肌致密化不全(LVNC)、应激性心肌病等。
本专家共识将从与抗凝治疗密切相关的四个方面:心肌病合并心房颤动(房颤)、心肌病合并血栓/栓塞高危因素、心肌病合并血栓、特殊类型心肌病,对心肌病抗凝治疗分别进行阐述。
本共识借鉴ESC的2014年HCM诊疗指南、2018年孕产妇心血管疾病指南、2019年围生期心肌病病生理及诊疗指南、2020年心房颤动管理指南、2021年急性及慢性心力衰竭诊疗指南、2021年心脏淀粉样变诊断和治疗立场说明以及美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)的2020年HCM诊疗指南,同时参考我国的2017年中国成人HCM诊断与治疗指南、2018年扩张型心肌病诊断和治疗指南,2021年围生期心肌病诊断和治疗专家共识等,结合对国内外相关文献进行的系统性回顾,评估了抗凝治疗建议的证据强度,并采用以下级别进行推荐:1 心肌病合并心房颤动心肌病因合并心房肌病变、心房扩大、心室舒张功能不良等,发生房颤的比例高。
老年心房颤动诊治中国专家共识2024版

三、心房颤动及危险因素筛查与整合管理------老年房颤整合管理路径
老年房颤整合管理路径(ABC pathway)可降低老年房颤患者的全因死亡及其他不良临床事件。
三、心房颤动及危险因素筛查与整合管理------设备检测房颤及管理
专家建议·3
➢ 使用房颤整合管理路径(A脑卒中/血栓防治,B 症状管理,C心血管危险因素及合并疾 病管理)降低老年房颤患者的全因死亡及其他临床事件。
老年房颤患者的血栓栓塞风险是连续和不断变化的,因此对于老年房颤患者应定期动态评估其 血栓/栓塞风险。
四、老年心房颤动的评估------出血风险评估
老年房颤患者进行抗凝治疗时需要兼顾出血风险,但出血风险评分高不是抗栓治疗的禁忌,应 寻找和调整可纠正的出血风险因素,避免出血事件的 发生。
HAS-BLED评分是最常用的评估房颤患者抗凝出血风险的量表。 HAS-BLED评分≥3分为出血高风险患者。该评分对识别低出血风险意义更大。
房颤是增龄性疾病,65岁及以上人群的房颤称为老年房颤。
患病率
全球疾病数据库不同年龄房颤患病率
55~59岁
80~84岁
0.72%
6.52%
95岁以上 8.18%
中国人口基数大、老龄化及老年共病使中国老年人群房颤及脑卒中发生风险增加。 在中国,75岁以上的高龄老年人群的房颤生命风险比50岁以上人群增加了2倍。
目前的适应证已经从阵发性房颤扩大到持续性房颤。 单次房颤消融治疗成功率为70%~90%, 导管消融治疗可显著改善患者生活质量,可以显著
改善心衰合并房颤患者的预后。 影响导管消融结果的因素包括年龄、左心房大小、房颤持续时间、 肾功能不全及心房纤
维化等。 老年患者多存在左心房扩大及纤维化,同时消融并发症发生率也随年龄增长呈现升高的趋
心房颤动抗凝治疗中国专家共识

心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一。
根据2004年所发表的数据,我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77%,其中80岁以上人群中患病率达30%以上。
血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因,而脑卒中则是最为常见的表现类型。
在非瓣膜性房颤患者中,缺血性卒中的每年发生率(约5%)是非房颤患者的2~7倍。
预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。
越来越多的研究证实,对于发生卒中风险增高的患者,合理应用抗凝药物有助于显着降低缺血性卒中的发生率,然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗[1,2]。
进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症(特别是卒中)的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。
目前已有多种口服抗凝药物应用于临床,如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。
为促进与规范房颤患者的抗凝治疗,降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率,中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会、与心律失常联盟(中国)组织国内专家制定了此专家共识。
1、房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施,但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。
因此,在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比,只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。
房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关,根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。
目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具,其计分方法如表1所示[8]。
随着CHADS2评分的增高,房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。
若无禁忌证,所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。
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心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一。
根据2004年所发表的数据,我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77%,其中80岁以上人群中患病率达30%以上[1,2]。
血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因,而脑卒中则是最为常见的表现类型。
在非瓣膜性房颤患者中,缺血性卒中的每年发生率(约5%)是非房颤患者的2~7倍[3-6]。
预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。
越来越多的研究证实,对于发生卒中风险增高的患者,合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率,然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗[1,2]。
进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症(特别是卒中)的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。
目前已有多种口服抗凝药物应用于临床,如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。
为促进与规范房颤患者的抗凝治疗,降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率,中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会、与心律失常联盟(中国)组织国内专家制定了此专家共识。
1 .房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施,但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。
因此,在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比,只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。
房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关,根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。
目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具,其计分方法如表1所示[8]。
随着CHADS2评分的增高,房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。
若无禁忌证,所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。
若房颤患者CHADS2评分为1分,可应用阿司匹林(100mg—300mg, qd)治疗,部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。
CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。
虽然已有确凿研究证据表明,为血栓栓塞事件风险增高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后,但我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物。
而在应用华法林的患者中,多数未系统监测国际标准化比率(INR),或INR保持在无效的低水平(1.3-1.5)。
导致这一现状的原因是多方面的,其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性的认识不足以及对传统抗凝药物华法林治疗所伴随的出血风险增加的过度担忧可能是其主要原因。
实际上,只要遵照相关指南原则正确掌握适应证并按要求监测凝血功能,房颤患者抗凝治疗的获益远超过其抗凝治疗相关并发症的风险。
2 .房颤患者的抗凝治疗2.1 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用60余年以来,华法林一直广泛应用于临床,在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用。
该药通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。
只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用,因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到,停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
2.1.1 研究证据迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用,结果显示在密切监测INR的情况下,为中高危房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患者发生缺血性卒中的风险,其疗效显著优于安慰剂、阿司匹林、以及阿司匹林联合氯吡格雷[9-11]。
对现有研究进行荟萃分析表明[12],华法林治疗可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低64%,每年发生卒中的绝对风险降低2.7%。
若仅计算缺血性卒中,应用剂量调整的华法林治疗可使其相对风险降低67%,且在预防卒中初发与复发时获益幅度相同。
华法林治疗可使全因死亡率显著降低26%,而颅内出血发生率很低。
这项荟萃分析同时发现,房颤患者应用华法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显著增高发生卒中的风险。
2. 1.2 用药方法虽然美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为5mg/d-10mg/d[13],但由于种族和体重差异,我国人群达到INR目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者,因此在应用华法林治疗时应从较低剂量(如1.5mg/d-3.0mg/d)开始。
初始剂量治疗INR不达标时,可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR,直至其达到目标值。
特殊人群(如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者)应从更低剂量(如<1.5mg/d)开始用药。
在应用华法林治疗过程中,应定期监测INR并据此调整华法林剂量,将INR控制在2.0-3.0之间。
虽然上述INR的目标值主要来自于欧美国家的临床研究结果,但目前并无证据显示中国患者需要采用较低的INR目标值。
若INR不达到上述范围,可能会因抗凝作用不足而不能有效的预防血栓栓塞事件。
一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的INR 目标值(1.8-2.5),但这一观点缺乏大型临床研究证据。
队列研究提示,接受华法林治疗的房颤患者,INR在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。
因此,本共识推荐老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值(2.0-3.0)。
INR的监测频度应视患者具体情况而定。
应用华法林治疗初期,至少应每3-5日检测一次INR。
当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后,每4周检测一次即可。
如患者在接受华法林治疗过程中患者应用了可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患,则应增加检测频度,并视情况对华法林剂量做出调整。
增强华法林抗凝作用的常用药物主要包括:抗血小板药,非甾体类抗炎药, 奎尼丁,水合氯醛,氯霉素,丙咪嗪,西咪替丁等。
一些广谱抗菌素可因减少维生素K的合成而增强华法林的作用。
减弱华法林抗凝作用的常用药物包括:巴比妥&tace=dxy_heart" class="hot1" target="_blank" title="苯巴比妥">苯巴比妥,苯妥英钠,维生素K,雌激素,制酸剂,缓泻剂,利福平,氯噻酮,螺内酯等。
一些中药(如丹参、人参、当归、银杏等)可对华法林的抗凝作用产生明显影响,故同时接受中药治疗时亦应加强监测。
一些食物(如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜等)也可增强或减弱华法林的抗凝作用,在用药过程中也需予以注意。
2.1.3 INR增高或发生出血性并发症的处理在华法林治疗过程中,若患者INR高于目标值或出现出血性并发症,应予以积极处理。
具体处理方法参见表2。
2.1.4 禁忌证下列情况下暂不宜应用华法林治疗:1)围手术期(含眼科与口腔科手术)或外伤;2)明显肝肾功能损害;3)中重度高血压(血压≥160/100 mmHg);4)凝血功能障碍伴有出血倾向;5)活动性消化性溃疡;6)妊娠;7)其他出血性疾病。
2.1.5 局限性虽然华法林的抗凝效果肯定,但该药也存在一些局限性。
首先,不同个体之间应用华法林后凝血机制受影响的程度存在很大差异且无法预测,因此其有效剂量变异幅度较大。
其次,该药的抗凝作用易受多种食物和药物的影响,在用药过程中需要频繁监测凝血功能并及时调整药物剂量,这可影响患者长期治疗的依从性。
建立健全房颤门诊或抗凝治疗门诊,由经验丰富的专科医师对接受抗凝治疗的房颤患者进行系统化管理,有助于在一定程度上克服其局限性。
2.1.6 应用口服抗凝药物时出血风险的评估抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险,因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估,并据评估结果确定相应的治疗方案。
目前有多种评估方法应用于临床,其中HAS-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案(表3)。
评分为0~2分者属于出血低风险患者,评分≥3分时提示患者出血风险增高。
需要指出的是,出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高,这些患者接受抗凝治疗的静获益可能更大。
因此,只要患者具备抗凝治疗适应证(CHADS2评分≥2分)仍应进行抗凝药物治疗,而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证。
对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素,并需进一步加强监测。
华法林治疗的初始剂量宜更低(1.0mg/d-1.5mg/d),对凝血指标的监测频度亦应增加。
启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每1-2日检测INR,INR达标后每2周检测1次。
2.2 INR的即时检测与患者自我管理按要求监测INR是房颤患者安全有效的抗凝治疗的重要保障。
目前我国房颤患者的INR检测主要在医院的中心实验室完成,这种模式虽然能够保证监测质量,但因流程较为复杂、等候时间较长、需使用静脉血标本等局限性,在一定程度上影响了患者的依从性。
新近我国开始引进INR即时检测技术(point-of-care test, POCT),该技术易于操作,只需一滴指血,可即时报告检测结果,大大简化了抗凝治疗的检测流程,为INR的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。
临床研究显示,与每月进行一次高质量的临床检测相比,服用华法林的患者应用POCT技术进行家庭自我监测同样有效[14]。
规范化的POCT技术操作时保证检测结果可靠性的关键,因此需对POCT仪器使用者进行必要的技术培训,确保其技术操作的标准化。
若发现POCT结果异常增高或降低,建议在医院中心实验室采集静脉血复核检测结果,并视情况对抗凝治疗方案作出必要的调整。
欧美国家的经验表明,建立房颤专科门诊或抗凝治疗门诊是提高房颤患者抗凝治疗覆盖率、预防血栓栓塞并发症的有效措施。
目前我国部分大型医院已对此进行了有益的尝试与探索,并取得了较好效果,值得在国内大中型医院继续推广。
2.3 阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用关于阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件的价值一直存在争议。
虽然一些学者认为对于血栓风险较低(CHADS2评分0-1分)者可考虑选择阿司匹林治疗,但这一建议缺乏充分证据。
新近一项纳入132,372例非瓣膜性房颤患者的大型队列研究提示,无论阿司匹林单独应用或与华法林联合应用,均不具有显著的抗栓疗效,却增加出血风险[15]。
因此,关于阿司匹林在房颤患者血栓事件预防中的作用仍有待进一步探讨。
2.4 新型口服抗凝剂新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节,在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。
目前正在研发或已经上市的新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂,其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。