糖尿病评估表 - 360文档中心

糖尿病患者生活质量量表

糖尿病患者生活质量量表
背景
糖尿病是一种常见的慢性疾病，对患者的生活质量有着重要影响。

评估糖尿病患者的生活质量可以帮助医生了解他们的身心状况，并为治疗方案的制定提供参考。

本文档介绍了一份糖尿病患者生活
质量量表的设计和使用方法。

量表设计
目的
本量表的目的是评估糖尿病患者在日常生活中的身体状况、心
理状况和社交互动等方面的生活质量。

量表内容
本量表包含以下几个方面的评估指标：
1. 身体健康：评估患者的体力状况、体重控制、血糖稳定性等方面。

2. 心理健康：评估患者的焦虑、抑郁、压力等方面。

3. 社交互动：评估患者的社交活动参与度、家庭关系、社区支持等方面。

4. 生活满意度：评估患者对自己的生活满意程度和幸福感。

量表使用方法
1. 量表的使用对象是已经被诊断为糖尿病的患者。

2. 患者需根据自己的真实情况对各项指标进行评分，评分范围一般为1-5分，分值越高表示生活质量越好。

3. 评估过程可由医生、护士或专业研究人员完成，也可要求患者自行填写。

4. 填写或评估过程应确保隐私和保密性，以鼓励患者提供真实和准确的反馈。

5. 评估结果可用于个体化治疗方案的制定，以提高患者的生活质量。

总结
糖尿病患者生活质量量表是一种帮助评估糖尿病患者生活质量的工具。

通过衡量患者的身体健康、心理健康、社交互动和生活满意度等方面的指标，可以更好地了解患者的状况，并为治疗方案的制定提供参考。

在使用量表时，应确保评估过程的隐私和保密性，以保证患者提供真实和准确的反馈。

中国糖尿病控制状况评价量表

中国糖尿病控制状况评价量表(Control Status Scale for Diabeties，CSSD70) 模块一糖尿病及并发症症状(得分: )1.与诊断时相比，现在你三多一少症状有否增加?(多饮、多食、多尿、体重减少)2.你是否有皮肤比以前明显粗糙，颜色变暗并出现色素斑?3.当你的手或脚出现伤口时，是否比以前愈合缓慢?4.你是否在平常走路时突然感到小腿一阵一阵地疼痛?以致不能正常行走?5.你是否感觉看东西较以前模糊?6.你排出的尿液是否有许多泡沫?7.你是否有手脚麻木、忽冷忽热、刺痛的感觉?8.你有腹泻或便秘吗?9.你突然站起来时，是否感到头晕，眼前发黑?10.你是否有过尿失禁?11.在性生活时你是否有力不从心或毫无兴趣的感觉?注:本模块的答案分“从不、有点、不明显、明显、非常明显”五种程度模块二生活习惯(得分: )12.你是否感到因糖尿病而情绪低落或激动?13.你是否会购买血糖仪，或其他与糖尿病有关的保健品、书籍、资料等?14.你是否与家人或好友讨论你的病情、感受和糖尿病方面的医学信息?15.你是否在吸烟或喝烈性酒?16.你按照营养师的建议，合理分配三餐的热量和营养成分吗?17.你用美味的菜卤、菜汤拌饭吃吗?18.你是否在独自一个人的时候吃甜食，或油炸和高热量的食品(如可乐、汉堡等)?19.你是否经常外出吃饭或赴宴?20.你是否会因为工作、学习太忙而延误了用餐时间?21.你在睡觉前吃夜点心吗?22.你是否坚持做有规律的适量运动?23.你是否会空腹运动或在睡觉前1个小时左右做运动吗?24.你在运动时会监测自己的心率，或注意天气、环境和时间吗?25.你从事如跳绳、打篮球、游泳等大强度的运动锻炼吗?26.你会利用如上下班、上下楼等机会做运动吗?注:本，模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度模块三治疗情况(得分: )27.你是否在寻求秘方、偏方来根治糖尿病?28.你是否会根据自我感觉来调整药物的使用方法?29.你是否会忘记按时吃口服降糖药或注射胰岛素?30.你是否会讲不清楚自己吃的是什么糖尿病药?31.你在服口服降糖药或注射胰岛素后，是否有头晕、心慌、出冷汗的感觉?32.你是在餐前30分钟使用磺脲类口服降糖药和胰岛素吗?33.你在餐中服用双胍类口服降糖药吗?34.你在吃第一口饭时服用糖苷酶抑制剂类口服降糖药吗?注:本模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度模块四生存技能(得分: )35.你愿意参加与糖尿病教育有关的学习班或讲座吗?36.你会定期花一些时间来记录和分析某个阶段糖尿病的控制情况吗?37.你是否随身携带糖尿病的标识或疾病介绍卡?38.你是否等到别人告诉后，才知道自己已经发生了低血糖?39.你是否会随身携带糖块或食物，以防低血糖的发生?40.你在服药或注射胰岛素前是否检查药名和生产日期?41.你身体上注射胰岛素的部位有红肿硬结吗?42.你每天对自己的双脚进行检查吗?43.你穿鞋前是否检查一下鞋内有无异物?44.你是否会用鸡眼膏来对付自己脚上的老茧?45.你需要他人帮你注射胰岛素或测毛细血糖吗?46.你是否会根据自我血糖监测结果来适当调整饮食和运动计划?47.你每个月检查空腹或餐后2小时血糖吗?48.你每个季度检查糖化血红蛋白吗?49.你每年到医院检查各种慢性并发症指标吗(如尿微量蛋白、肝、肾功能、血脂、血压、眼底、神经功能)?注:本模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度模块五糖尿病治疗目标(得分: )50.血糖水平一直控制在7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白在7%以下，这个目标对我来说:51.能够自由从事工作、学习和社交活动，尽可能地少受糖尿病及其治疗的影响，这对我来说:52.避免产生低血糖，即使是非常轻微的低血糖反应，这对我来说:53.避免糖尿病慢性并发症的出现、阻止其发展，这对我来说:54.能够灵活地选择食物，决定进食数量及用餐时间，这对我来说:55.将糖尿病控制好，从而可以减少测血糖次数，这对我来说:56.控制好病情，能使自己看上去不像糖尿病患者，这对我来说:注:本模块的答案分“非常重要、相当重要、较重要、较不重要、完全不重要”五种程度。

糖尿病患者自我效能评估表

糖尿病患者自我效能评估表引言糖尿病是一种慢性疾病，对患者的生活和健康状况有着显著影响。

为了了解糖尿病患者对自身疾病管理的信心和能力，开发糖尿病患者自我效能评估表是十分必要的。

本文档旨在介绍一种简单且有效的糖尿病患者自我效能评估表。

自我效能评估表内容糖尿病患者自我效能评估表旨在评估患者在自我管理糖尿病方面的信心和能力。

以下是该评估表的内容：1.血糖监测：患者如何自主地进行血糖监测，包括使用血糖仪器和解读测试结果的能力。

1.血糖监测：患者如何自主地进行血糖监测，包括使用血糖仪器和解读测试结果的能力。

2.饮食管理：患者如何根据医嘱和饮食指南控制自己的饮食，包括了解食物的碳水化合物含量和选择健康的饮食。

3.药物管理：患者如何准确地按时服用处方药物，并遵循医嘱的用药规定。

4.锻炼计划：患者如何制定并坚持自己的锻炼计划，包括进行适当的有氧运动和力量训练。

5.应对应急情况：患者如何应对糖尿病紧急情况，包括低血糖和高血糖的处理方法以及紧急联络医疗服务的能力。

糖尿病患者(ADA标准)评分表(2023年版)

糖尿病患者(ADA标准)评分表(2023年版) 1. 患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 诊断日期：2. 血糖控制评分- FPG值（空腹血糖）：- 低于110 mg/dL = 0分- 110-126 mg/dL = 1分- 高于126 mg/dL = 2分- 2小时PG值（餐后2小时血糖）：- 低于140 mg/dL = 0分- 140-200 mg/dL = 1分- 高于200 mg/dL = 2分- 血糖波动性：- 较稳定 = 0分- 不稳定 = 1分- A1c值：- 低于7% = 0分- 7-8% = 1分- 高于8% = 2分- 总分：{总分}3. 血压控制评分- 收缩压：- 低于120 mmHg = 0分- 120-140 mmHg = 1分- 高于140 mmHg = 2分- 舒张压：- 低于80 mmHg = 0分- 80-90 mmHg = 1分- 高于90 mmHg = 2分- 总分：{总分}4. 血脂控制评分- 总胆固醇：- 低于200 mg/dL = 0分- 200-239 mg/dL = 1分- 高于239 mg/dL = 2分- 甘油三酯：- 低于150 mg/dL = 0分- 150-199 mg/dL = 1分- 高于199 mg/dL = 2分- HDL胆固醇：- 男性：高于40 mg/dL = 0分，低于40 mg/dL = 2分- 女性：高于50 mg/dL = 0分，低于50 mg/dL = 2分- LDL胆固醇：- 低于100 mg/dL = 0分- 100-129 mg/dL = 1分- 高于129 mg/dL = 2分- 总分：{总分}总评分：{总评分}注意：- 总评分低于5分为优秀控制，5-15分为一般控制，高于15分为不良控制。

- 以上评分表仅为参考，具体治疗方案请遵循医生的建议。

糖尿病患者综合评估分类表

C类标准
1、年龄大于61——65岁；
2、病程小于8年；
3、治疗状态：a、正规治疗，胰岛素用量小于35单位或使用多种降糖药物，空腹血糖小
于7.5mmol/L，餐后糖小于11 mmol/L；
b、未正规治疗，只服用中药和保健品，空腹血糖小于8mmol/L，餐后血糖
小于12 mmol/L；
4、血糖水平：糖化血红蛋白小于7.5%
5、并发症：无并发症症状。
B类标准
1、年龄小于60岁；
2、病程少于6年；
3、治疗方法：a、胰岛素用量小于20单位或降糖药物正规治疗；
b、未正规治疗，但注意饮食和运动；
4、血糖水平：a、糖化血红蛋白小于7.0%。
b、空腹血糖小于7mmol/L，餐后血糖小于10mmol/L；
5、并发症：神经系统和眼睛有轻微并发症症状，无冠心病、肾病等并发症。
糖尿病患者综合评估分类表
编号：日期：年月日
姓名
性别
出生
年月
电话
血压
胆固醇
甘油三酯
身高
Байду номын сангаас体重
最重体重
A类标准
1、年龄小于50岁；
2、病程少于3年；
3、治疗方法：a、胰岛素用量小于15单位、降糖药物正规治疗；
b、未正规治疗，但注意饮食和运动；
4、血糖水平：a、糖化血红蛋白小于7.0%。
b、空腹血糖小于7mmol/L，餐后血糖小于10 mmol/L；
5、并发症：有轻微并发症症状，无严重冠心病、肾病。
D类标准
1、年龄大于66——70岁；
2、病程超过8年；
3、治疗状态：a、正规治疗，胰岛素用量小于40单位或使用多种降糖药物，空腹血糖小
于8mmol/L，餐后糖小于12 mmol/L；

糖尿病症状积分表

附件2（一）评价标准糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评价和证候疗效判定标准。

1.疾病疗效判定标准显效：住院期间，中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%。

有效：住院期间，中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准（随访中，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准）。

无效：住院期间，中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%；空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准（随访中，三个月后糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准）。

2.主要检测指标（血糖）疗效判定标准显效：住院期间，空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%（随访中，糖化血红蛋白值下降至正常，或下降超过治疗前的30%）。

有效：住院期间，空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准（随访中，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准）。

无效：住院期间，空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准（随访中，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准）。

注：空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。

3.中医证候疗效判定方法显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%。

有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%。

无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。

按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）=[（疗前积分-疗后积分）÷疗前积分]×100%。

（二）评价方法1.采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法消失：疗前患有的症状消失，积分为零。

糖尿病患者自我管理评估表

脑卒中：
□无
脑出血
脑梗塞
低血糖史：无 □有
糖尿病足： □无有
神经卒中
既往史
疾病
肾脏病痛风
慢性阻塞性肺疾病
哮喘
结核病肿瘤
甲状腺疾病
肝部疾病（乙肝、丙肝、脂肪肝、酒精肝、肝硬化）
手术
其他 □无
有名称：
时间：
二、重点指标评估标评估
1 自测血糖自测
□ ＞3 次
□ ＜3 次
□无
1.HbA1c（每三个月） □ ＞5 次
□ ＜5 次
□无
2.肝功（半年）
□有
□无
2 化验
3.肾功（半年） 4.血脂（半年）
□有 □有
□无 □无
5.血常规（半年）
□有
□无
6.尿常规（半年）低血糖事件
□有
□无
□有 □无
低血糖频率/程度
3 低血糖能辨识低血糖症状
次/天、周、月、年偶尔发生症状：□轻有意识到低血糖，能马上处理
□中无法清楚思考，适当的控制自己的身体，必需停止手边必需做的事，但仍可自行处理低血糖
□重自己无能力处理低血糖，须由旁人协助时段：□早餐前 □午餐前 □晚餐前 □睡前
□早餐后 □午餐后 □晚餐后 □半夜 □是 □否 □不知道
能立即处理低血糖症 □是
状
能预防低血糖发生
□是
□否 □否
□不知道 □不知道
一、基本资料
姓名：
性别：
年龄：
电话：
主治医师：
责任照护师：
药物过敏史 □无
□有药物名称：
吸烟史
□从不吸烟 □吸烟每日吸烟( )支

糖尿病患者入院评估表

糖尿病患者入院评估表
床号姓名性别年龄入院日期
民族职业文化程度医疗承担：公费医保自费
身体状况
身高cm 体重kg 血压mmHg 体型
患病历史（年/月）是否有家族史：是□否□
一般情况
对糖尿病了解程度了解□了解一点□不了解□
用药方式口服□注射□口服+注射□无（如口服服用药物）对目前使用药品特点了解□了解一点□不了解□
对药物副作用反应了解□了解一点□不了解□
是否会注射胰岛素会□不会□胰岛素治疗年，胰岛素类型
生活方式
爱吃及吃的多的食物油炸食物□甜品□干果□蔬菜□肉□水果□爱喝的及喝的多的饮品（加糖是□否□）奶□豆浆□茶□咖啡□果
汁□碳酸饮料□
运动是□否□如是，项目为：散步□太极□舞蹈□爬山□其他
运动频率：每周次，每次时间
吸烟是□否□
饮酒是□否□
并发症评估
是否有冠心病□心肌梗死□高血压□
是否有糖尿病视网膜病变是□否□
是否有糖尿病肾病是□否□
是否有糖尿病低血糖发生曾经有□否□如有，发生次数
是否有神经病变发生手足麻木□肢体麻木□间隙性跛行□
护士签名患者（或家属）签名日期。