单位工程质量竣工验收记录
单位工程质量竣工验收报告记录模板(1)
单位工程质量竣工验收报告记录模板(1)
单位工程质量竣工验收报告记录模板
一、工程概况
1. 项目名称：
2. 建设地点：
3. 建设单位：
4. 项目负责人：
二、质量验收结果
1. 工程质量是否符合规范和标准：
2. 安全生产管理是否合格：
3. 工程交付是否按合同约定的时间：
4. 合同约定的其他要求是否符合：
三、质量验收记录
1. 工程质量验收记录表：
2. 建设单位的施工、机械使用、监理、工程质量检查等质量记录资料：
3. 相关施工人员的资格证、培训证明等资料：
四、施工及质量检查情况
1. 施工单位是否按照规定的施工图纸施工：
2. 施工单位是否具有相应的施工资质证明：
3. 监理单位是否按照规定进行监理工作：
4. 监理单位是否具有相应的监理资质证明：
五、其他问题
1. 工程建设是否有环保手续：
2. 工程现场是否存在违规行为：
3. 工程材料是否符合标准和要求：
六、验收结论
1. 工程符合规范和标准，达到验收要求；
2. 工程部分质量不符合规范和标准，需要整改后重新验收；
3. 工程质量不达标，需拒收，重新改造或拆除重建；
七、签字意见
1. 发起部门：
2. 审核人：
3. 执行人：
4. 建设单位负责人：
5. 项目负责人：
以上是单位工程质量竣工验收报告记录模板，以此为参考，可以帮助
单位在验收过程中更加规范的进行工作，确保工程质量达到要求。
同时，各个部门在验收过程中要做好相应的工作记录，以便后续的检查、整改和评估。
单位工程子单位工程质量竣工验收记录
单位工程子单位工程质量竣工验收记录单位工程和子单位工程的质量竣工验收记录是工程建设完工后对其质量进行评估和验收的一项重要工作。
这一记录着重于记录施工过程中的关键节点和质量验收结果，以便对工程质量进行综合评估和总结。
下面是一份1200字以上的单位工程和子单位工程质量竣工验收记录的示例：序号：日期：项目名称：建设单位：监理单位：承包单位：1.项目概况1.1工程概述该单位工程或子单位工程的名称、工程编号、开工时间、完工时间、设计单位、监理单位等。
1.2建设目标工程建设的主要目标，包括工程建设的规模、功能、质量要求、安全要求等。
1.3建设背景对该单位工程或子单位工程的建设背景进行简要说明，包括项目的各项建设依据、项目的合法性等。
2.质量管理概况2.1质量管理体系简要介绍项目的质量管理体系，包括质量组织架构、质量控制措施、质量文件等。
2.2质量责任制说明项目中各方的质量责任分工，包括建设单位、监理单位和承包单位等。
3.施工过程控制3.1基础工程3.1.1基坑开挖记录基坑开挖的情况，包括挖掘的深度、开挖方式、支护措施等。
3.1.2地基处理记录地基处理的情况，包括地基改良措施、夯实程度等。
3.1.3地下结构施工记录地下结构施工的情况，包括基础、桩基工程、地下管线等。
3.2主体结构3.2.1结构基础记录结构基础施工的情况，包括基础平整度、混凝土浇筑质量等。
3.2.2结构柱、梁记录结构柱、梁的施工情况，包括尺寸、钢筋安装质量等。
3.2.3结构楼板记录结构楼板的施工情况，包括混凝土浇筑质量、楼板平整度等。
3.2.4结构墙记录结构墙的施工情况，包括墙体厚度、垂直度等。
3.3建筑装饰工程3.3.1外墙装饰记录外墙装饰的施工情况，包括外墙涂料、瓷砖、石材等。
3.3.2室内装饰记录室内装饰的施工情况，包括涂料、地板、天花、墙纸、玻璃、门窗等。
3.4给排水工程3.4.1给水工程记录给水工程的施工情况，包括管道敷设质量、阀门安装质量等。
单位工程质量竣工验收记录
单位工程质量竣工验收记录项目名称：XX单位工程项目地址：XX省XX市XX区验收单位：XX建设部门验收时间：XX年XX月XX日一、项目基本情况1.项目名称：XX单位工程2.项目地址：XX省XX市XX区4.施工单位：XX建筑公司5.监理单位：XX监理公司二、工程质量情况1.土建工程（1）基础工程：经验收单位检验，符合规范要求，无质量问题。
（2）主体结构：经验收单位检验，符合规范要求，无裂缝、渗漏等质量问题。
2.安装工程（1）电气安装：经验收单位检验，线路布置合理，设备运行正常，无安全隐患。
（2）给排水安装：经验收单位检验，管道设置合理，排水畅通，无渗漏现象。
3.装饰工程（1）室内装修：经验收单位检验，装饰面材料符合规范要求，无开裂、脱落等现象。
（2）室外装修：经验收单位检验，外墙装饰效果良好，无损坏、脱落等问题。
4.设备设施及配套工程（1）设备设施：经验收单位检验，设备正常运行，无故障。
（2）配套工程：经验收单位检验，配套设施完备，功能齐全。
5.环境卫生及安全情况（1）环境卫生：经验收单位检验，施工过程中保持环境整洁，无垃圾堆放现象。
（2）安全情况：经验收单位检验，工程施工过程中未发生安全事故，无安全隐患。
三、质量验收结论经验收单位检验，XX单位工程各项工程质量均符合规范要求，无明显质量问题，具备交付使用条件。
建设单位可以按照相关规定将该项目交付使用。
四、存在的问题及整改意见1.部分设备存在小故障，需要及时维修。
2.部分装修面材料有轻微开裂现象，需要重新整修。
3.部分配套设施功能不完善，需要调整或更换。
五、验收意见XX单位工程符合规范要求，可以交付使用，但建议针对存在的问题及时整改，确保工程质量达到最佳状态。
六、验收单位意见经验收单位检验，XX单位工程质量符合规范要求，建设单位可以按照相关规定将该项目交付使用。
建议建设单位按照整改意见及时处理存在问题，确保工程质量稳定可靠。
七、验收单位负责人签字：XX建设单位负责人签字：XX监理单位负责人签字：XX以上是XX单位工程质量竣工验收记录，经验收单位检验，项目质量符合规范要求，建设单位可以按照相关规定将该项目交付使用。
市政单位子单位工程质量竣工验收记录
市政单位子单位工程质量竣工验收记录1.项目概况项目名称：XXX市市政单位子单位工程项目位置：XXX市区建设单位：XXX市市政单位施工单位：XXX施工公司监理单位：XXX监理单位验收时间：XXXX年XX月XX日2.质量检查情况本次质量竣工验收记录对该市政单位子单位工程的所有部位进行了全面检查，着重检查了以下方面：2.1结构工程质量2.1.1基础工程对基础工程的浇筑质量进行了检查，包括基础坑的清理与填筑、土方回填和加固等。
经检查，基础工程质量良好，符合相关规范要求。
2.1.2主体结构对主体结构的设计与施工进行了检查，包括混凝土浇筑、钢筋绑扎和模板拆除等。
经检查，主体结构质量合格，符合相关规范要求。
2.2室内工程质量2.2.1墙体、地面和天花板对墙体、地面和天花板的施工质量进行了检查，包括材料选择、平整度和墙面质量等。
经检查，墙体、地面和天花板质量良好，符合相关规范要求。
2.2.2水电安装对水电安装的质量进行了检查，包括管道铺设、电线接线和设备安装等。
经检查，水电安装质量符合相关规范要求。
2.3外部工程质量2.3.1外墙施工对外墙施工的质量进行了检查，包括外墙材料选择、施工技术和防水处理等。
经检查，外墙施工质量良好，符合相关规范要求。
2.3.2道路交通设施对道路交通设施的设置进行了检查，包括路灯、交通标志和人行道等。
经检查，道路交通设施质量合格，符合相关规范要求。
3.危险、缺陷与整改措施在质量竣工验收过程中，发现了以下危险和缺陷：3.1墙面裂缝在部分墙面上发现了裂缝，经初步分析，可能是由于施工过程中的温度变化和土壤沉降引起的。
施工单位将于X日之前对裂缝进行修补。
3.2地面不平整部分地面存在不平整现象，可能是由于施工过程中的材料问题导致的。
施工单位将于X日之前对不平整的地面进行处理。
4.结论与建议经全面检查，该市政单位子单位工程的质量符合相关规范要求，工程整体质量良好。
在危险与缺陷的整改措施完成后，可正式竣工验收。
单位子单位工程质量竣工验收记录
单位子单位工程质量竣工验收记录一、项目概况项目名称：XXXXX项目地点：XXXXX项目业主：XXXXX项目监理单位：XXXXX施工单位：XXXXX二、背景与目的本次工程质量竣工验收是为了验证施工单位是否按照设计要求和相关标准建设，检验工程质量是否符合规范，并确保工程的安全和可靠性。
根据国家相关法规和规范，本次验收会对工程的各项技术指标进行检测和评估，以确保工程质量达到预期要求。
三、验收标准和方法本次质量竣工验收按照相关国家标准和规范进行，主要包括以下方面的检查与评估：1.施工材料的合格证明和品质检验；2.结构工程的符合设计要求和施工规范；3.建筑工程的防水、防火、保温等功能检测；4.建筑内外部装饰装修工程的质量评估；5.机电工程的电气安装、给排水和通风设备的检查；6.技术设备的安装和调试情况的验证。
四、验收过程和结果1.工程基本情况介绍：（1）完成工程名称、地理位置、业主单位、设计单位、施工单位、监理单位等基本信息的统计；（2）工程项目的施工周期、竣工日期；（3）施工过程中出现的主要技术问题和解决措施。
2.工程材料和技术质量组成：（1）列出工程所使用的主要材料及配比；（2）评估主要材料的质量标准是否符合要求；（3）检验工程所使用的各项技术质量数据，包括抗压强度、抗折强度、抗渗透性等。
3.施工工艺和工程质量：（1）总结施工期间的主要工艺方法、施工工艺方案、施工组织等；（2）评估施工工艺是否符合设计要求，施工质量是否达到相关标准；（3）评估工程施工期间的监理措施和监控情况。
4.竣工工程质量检测报告：（1）汇总各项工程检测结果，包括建筑结构性能、工程质量参数、技术设备性能等；（2）结合相关国家标准和规范，对工程的各项指标进行评估，如符合、不符合等；（3）针对不符合项，提出改进意见和技术方案。
五、结论与建议根据以上的工程质量竣工验收过程和结果，结合相关国家法规和要求，得出如下结论和建议：1.工程的施工质量总体符合设计要求和相关标准；2.在施工过程中存在一些小问题和缺陷，建议及时修补和改进；3.部分工程技术指标未达到要求，建议进行技术调整和改进；4.验收过程中的相关文件和资料需要整理和归档。
单位工程质量竣工验收记录
单位工程质量竣工验收记录一、基本情况工程名称：XX单位工程建设单位：XX公司总包单位：XX施工公司监理单位：XX监理公司二、验收时间工程竣工日期：XXXX年XX月XX日竣工验收日期：XXXX年XX月XX日三、参与验收人员建设单位代表：XXX总包单位代表：XXX监理单位代表：XXX质监部门代表：XXX其他相关责任人员：XXX四、质量问题记录1.材料问题(1)问题描述：在工程施工过程中，发现了以下材料问题：XXX(2)处理情况：针对以上问题，经协商一致，XXX承诺进行修复或更换，并给出了具体的处理方案和时间节点。
2.施工工艺问题(1)问题描述：在工程施工过程中，发现了以下施工工艺问题：XXX(2)处理情况：XXX公司对以上问题进行了详细的解释，并提出了相应的整改和改进措施，并承诺在XXX时间内落实。
3.设备问题(1)问题描述：在工程施工过程中，发现了以下设备问题：XXX(2)处理情况：XXX公司将对以上问题进行维修或更换，并做好相关维护工作，确保设备的正常运行。
4.安全问题(1)问题描述：在工程施工过程中，存在以下安全问题：XXX(2)处理情况：经过相关部门和单位的共同努力，对以上安全问题进行了整改和处理，并制定了相应的安全维护和操作规程。
五、验收结论经过全面的质量竣工验收，经与建设单位、总包单位、监理单位等各方共同努力，对工程质量进行了全面评估和检验。
根据相关规范和要求，现就工程质量作出如下结论：1.工程质量符合设计要求和规范，达到了预期的使用功能；2.在施工过程中发现的问题，总包单位已经提出了相应的整改和改进方案，并保证在规定时间内进行落实；3.在施工过程中存在的安全问题已经得到解决，并制定了相应的安全措施和操作规程；4.鉴于以上结论，我们认为该单位工程质量达到了验收标准，可以进行验收通过。
六、建议和要求1.建议建设单位提供相应的维修保养手册和技术资料，以便后期的设备维修和保养工作；2.要求总包单位和监理单位加强对工程质量的监督和管理，确保工程质量的持续改进和提高。
施工单位工程竣工报告工程质量竣工验收记录
施工单位工程竣工报告工程质量竣工验收记录根据施工合同的约定和相关法律法规的要求，我公司负责的项目工程已经竣工验收。
在施工过程中，我们严格按照设计图纸和规范要求进行施工，把工程质量放在首位，力求做到高标准、高质量。
以下是我们对工程质量竣工验收的记录。
一、施工情况1.施工单位：我公司2.工程名称：项目工程3.工程地点：地4.工程规模：详细工程规模5.工程周期：详细工程周期二、工程验收内容1.工程质量验收标准根据国家建设工程质量验收标准及相关规范要求，我们对该工程进行了验收。
验收标准包括设计文件、施工方案、材料配送单、检测报告等。
2.工程质量验收过程（1）工程验收准备我们提前向有关部门申请工程竣工验收，并提交了相关资料，如报告、证明材料等。
（2）验收人员组成为确保工程质量验收的公正性和客观性，我们邀请了相关专业技术人员组成验收小组，由工程监理、设计方、业主代表等多方参与。
（3）查验工程质量验收小组对工程的各项质量指标进行了查验，并实地考察了各个施工阶段的施工过程。
（4）工程质量异常情况处理在工程质量验收过程中，我们对工程质量存在的不符合要求的部分，及时进行整改和处理，并向验收小组进行了说明和汇报。
三、工程质量竣工验收结果经过对工程质量的综合评估和验收，我们得出以下结论：1.该工程的施工质量符合设计要求、规范要求和合同约定。
2.工程质量达到或超出了国家建设工程质量验收标准和相关规范要求。
3.工程施工中发现的问题和非符合项，我们已经进行整改和处理，确保了工程质量安全和可靠。
4.在工程施工过程中，我们积极配合监理单位和设计方的工作，共同保障了工程质量的顺利完成。
四、结语在工程竣工验收过程中，我们坚持质量第一、安全第一的原则，做到了依法合规、精益求精。
我们感谢所有参与该工程的各方单位和个人的支持和配合，感谢监理单位和设计方的严格要求和指导。
我公司将以此为契机，进一步加强工程质量管理，提高服务质量，为客户提供更优质的工程。
单位工程质量竣工验收记录
单位工程质量竣工验收记录单位工程质量竣工验收是工程项目建设的重要环节，它是对整个单位工程质量的全面检查和评估，以确定工程是否符合设计要求、施工规范和相关标准，是否具备交付使用的条件。
下面我们就来详细了解一下单位工程质量竣工验收记录的相关内容。
一、单位工程质量竣工验收的依据单位工程质量竣工验收的依据主要包括以下几个方面：1、工程设计文件：包括施工图纸、设计说明书、设计变更通知等，这是工程施工的基础和依据。
2、施工承包合同：合同中明确了工程的质量要求、工期、价款等重要条款，是验收的重要参考。
3、工程建设强制性标准：这是确保工程质量和安全的最低要求，必须严格遵守。
4、国家及地方有关工程建设的法律法规：如《建筑法》、《建设工程质量管理条例》等。
二、单位工程质量竣工验收的条件在进行单位工程质量竣工验收之前，需要满足以下条件：1、完成工程设计和合同约定的各项内容：这意味着工程的主体结构、装饰装修、设备安装等所有工作都已按照设计和合同要求完成。
2、施工单位在工程完工后对工程质量进行了检查，确认工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，符合设计文件及合同要求，并提出工程竣工报告。
3、监理单位对工程进行了质量评估，具有完整的监理资料，并提出工程质量评估报告。
4、勘察、设计单位对勘察、设计文件及施工过程中由设计单位签署的设计变更通知书进行了检查，并提出质量检查报告。
5、有完整的技术档案和施工管理资料。
6、有工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告，以及工程质量检测和功能性试验资料。
7、建设单位已按合同约定支付工程款。
8、有施工单位签署的工程质量保修书。
9、城乡规划行政主管部门对工程是否符合规划设计要求进行了检查，并出具认可文件。
10、有公安消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件。
三、单位工程质量竣工验收的组织单位工程质量竣工验收应由建设单位组织，建设单位项目负责人主持。
验收组成员包括建设单位项目负责人、项目技术负责人、施工单位项目负责人、项目技术负责人、质量负责人、监理单位总监理工程师、勘察单位项目负责人、设计单位项目负责人等。
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参加验收单位
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
(公章)
项目负责人：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
项目负责人：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
项目负责人：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
项目负责人(项目经理)：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
总监理工程师：
单位负责人：
参加验收单位
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
(公章)
项目负责人：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
项目负责人：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
项目负责人：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
项目负责人(项目经理)：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
总监理工程师：
单位负责人：
年 月 日
工程
名称
北蔡镇级动迁基地F2-4地块配套小学项目-教学综合楼
结构类型
框架
层数/建筑面积
四层/10772.57m2
施工
单位
上海盈硕消防工程有限公司
技术
负责人
开工日期
2012.10.15
项目
负责人
张雪萌
项目技术负责人
候小波
完工日期
2014.06.30
序号
项目
验 收 记 录
（由施工单位填写）
验 收 结 论
项目负责人：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
项目负责人：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
项目负责人(项目经理)：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
总监理工程师：
单位负责人：
年 月 日
单位工程质量竣工验收记录
工程
名称
北蔡镇级动迁基地F2-5地块配套幼儿园项目-综合楼
结构类型
框架
层数/建筑
面积
三层/5985.32
共抽查 2项，符合规定 2 项，
经返工处理后符合规定 0 项。
4
观感质量验收
共抽查9项，符合规定 9项，
不符合规定0 项。
5
综合验收结论
(参加验收各方共同商定，由建设单位填写)
参加验收单位
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
(公章)
项目负责人：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
项目负责人：
单位负责人：
共核查 4项，符合规定 4项，
共抽查 2项，符合规定 2 项，
经返工处理后符合规定 项。
4
观感质量验收
共抽查2项，符合规定 2项，
不符合规定0 项。
5
综合验收结论
(参加验收各方共同商定，由建设单位填写)
参加验收单位
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
(公章)
项目负责人：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
共21项，经核查符合规定21项,
经核查不符合规定 0 项。
3
安全和使用功能
核查及抽查结果
共核查 11 项，符合规定 11 项，
共抽查 5 项，符合规定 5 项，
经返工处理后符合规定 项。
4
观感质量验收
共抽查14项，符合规定 14项，
不符合规定0 项。
5
综合验收结论
(参加验收各方共同商定，由建设单位填写)
(由监理单位填写，符合有关规定未委托监理的由建设单位填写)
1
分部工程验收
共6分部，经查 6 分部，
符合设计及标准规定 6 分部。
2
质量控制资料核查
共17项，经核查符合规定17项,
经核查不符合规定 0 项。
3
安全和使用功能
核查及抽查结果
共核查 5项，符合规定 5项，
共抽查 2项，符合规定 2 项，
经返工处理后符合规定 项。
工程
名称
北蔡镇级动迁基地F2-5地块配套幼儿园项目-水泵房（含门卫）
结构类型
砌体
层数/建筑
面积
一层/54.13m2
施工
单位
上海浦拓建设工程有限公司
技术
负责人
王庆
开工日期
2012.10.28
项目
负责人
孙继光
项目技术负责人
许彩国
完工日期
2014.06.30
序号
项目
验 收 记 录
（由施工单位填写）
验 收 结 论
1
分部工程验收
共4分部，经查4分部，
符合设计及标准规定4分部。
2
质量控制资料核查
共9项，经核查符合规定9项,
经核查不符合规定0项。
3
安全和使用功能
核查及抽查结果
共核查项，符合规定项，
共抽查项，符合规定项，
经返工处理后符合规定项。
4
观感质量验收
共抽查2项，符合规定2项，
不符合规定0项。
5
综合验收结论
(参加验收各方共同商定，由建设单位填写)
设计单位
施工单位
监理单位
(公章)
项目负责人：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
项目负责人：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
项目负责人：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
项目负责人(项目经理)：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
总监理工程师：
单位负责人：
年 月 日
单位工程质量竣工验收记录
工程
名称
北蔡镇级动迁基地F2-4地块配套小学项目-垃圾房
年 月 日
(公章)
项目负责人：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
项目负责人(项目经理)：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
总监理工程师：
单位负责人：
年 月 日
单位工程质量竣工验收记录
工程
名称
北蔡镇级动迁基地F2-5地块配套幼儿园项目-综合楼
结构类型
框架
层数/建筑面积
三层/5919.63m2
施工
单位
上海浦拓建设工程有限公司
年 月 日
单位工程质量竣工验收记录
工程
名称
北蔡镇级动迁基地F2-4地块配套小学项目-水泵房（含门卫）
结构类型
砌体
层数/建筑面积
63.25m2
施工
单位
上海浦东北蔡市政建筑有限公司
技术
负责人
李小平
开工日期
2013.10.18
项目
负责人
顾振军
项目技术负责人
赵华杰
完工日期
2014.06.30
序号
项目
验 收 记 录
（由施工单位填写）
验 收 结 论
(由监理单位填写，符合有关规定未委托监理的由建设单位填写)
1
分部工程验收
共6 分部，经查 6 分部，
符合设计及标准规定 6 分部。
2
质量控制资料核查
共17项，经核查符合规定17项,
经核查不符合规定 0 项。
3
安全和使用功能
核查及抽查结果
共核查 5项，符合规定 5 项，
项目
负责人
顾振军
项目技术负责人
赵华杰
完工日期
2014.06.30
序号
项目
验 收 记 录
（由施工单位填写）
验 收 结 论
(由监理单位填写，符合有关规定未委托监理的由建设单位填写)
1
分部工程验收
共 7 分部，经查 7 分部，
符合设计及标准规定 7 分部。
2
质量控制资料核查
共21项，经核查符合规定21项,
单位工程质量竣工验收记录
工程
名称
北蔡镇级动迁基地F2-4地块配套小学项目-围墙
结构类型
层数/建筑面积
m2
施工
单位
上海浦东北蔡市政建筑有限公司
技术
负责人
李小平
开工日期
2013.03.06
项目
负责人
顾振军
项目技术负责人
赵华杰
完工日期
2014.06.30
序号
项目
验收记录
（由施工单位填写）
验收结论
(由监理单位填写，符合有关规定未委托监理的由建设单位填写)
完工日期
2014.06.30
序号
项目
验 收 记 录
（由施工单位填写）
验 收 结 论
(由监理单位填写，符合有关规定未委托监理的由建设单位填写)
1
分部工程验收
共4分部，经查4 分部，
符合设计及标准规定4 分部。
2
质量控制资料核查
共9项，经核查符合规定9项,
经核查不符合规定 0 项。
3
安全和使用功能
核查及抽查结果
参加验收单位
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
(公章)
项目负责人：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
项目负责人：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
项目负责人：
单位负责人：
年 月 日
(公章)
项目负责人(项目经理)：
单位负责人：
年 月 日
(公章)