外科病历书写范文
普通外科常见病病历书写及病程记录簿范例
普通外科常见病病历书写及病程记录簿范例-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：×109/L，中性粒细胞：%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
外科住院病历书写范文
外科住院病历书写范文
右侧上肢疼痛，肿胀。
现病史：
患者于一周前，因右侧手臂疼痛、肿胀去当地医院就诊，被诊断为上肢静脉血栓，并予以抗凝治疗，但疗效不佳，症状加重。
转诊到我院进行进一步治疗。
既往史：
无特殊疾病史。
个人史：
吸烟史10年，平均每天10支；饮酒史10年，平均每周2次，每次饮酒量约250毫升。
体格检查：
患者神志清醒，生命体征平稳。
右上肢肿胀，手指发紫，无感染症状。
心肺听诊正常。
辅助检查：
1.上肢超声：右上肢深静脉血栓。
2.血常规：白细胞计数12×10^9/L。
3.凝血功能：凝血酶原时间17秒，国际标准化比值1.4，纤维蛋白原2.5克/升，D-二聚体1000ug/L。
4.肝、肾功能及心电图正常。
诊断：
右上肢深静脉血栓。
治疗：
1.抗凝治疗：诺和龙1mg/kg静脉推注，随后以1mg/kg/d口服，分2次服用；华法林口服，每日剂量依据凝血酶原时间调整，目标国际标准化比值
2.0-
3.0。
2.对症治疗：右上肢抬高，使用加压袜，预防静脉曲张；予以止痛、消炎治疗。
3.生活方式干预：戒烟戒酒，避免长时间保持同一姿势，适当运动。
随访：
患者住院期间，肿胀逐渐缓解，手指颜色变得正常。
出院时，患者症状得到明显改善，建议继续抗凝治疗和生活方式干预，定期随访。
外科完整病历范文(完整)
普外科大病历姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村性别：女工作单位：无年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50民族：傈僳族病情叙述者：患者本人主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。
曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。
为进一步诊治收住我科。
自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。
个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。
家族史：父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹，均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
外科护理病历书写范文模板
外科护理病历书写范文模板一、基本信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]入院时间：[具体日期和时间]入院诊断：[诊断名称]婚姻状况：[已婚/未婚/其他]职业：[职业]既往史：[既往病史，如高血压、糖尿病等]个人史：[出生地、居住地、生活习惯等]月经史：[女性患者填写]家族史：[家族遗传病史]二、入院原因及简要病史患者因[具体症状]入院，病程[病程时间]。
[详细描述症状发展过程，如疼痛、发热、体重下降等]。
患者曾在[就诊医院]接受[治疗措施]，效果[好转/无明显改善]。
为进一步诊治，收入我科。
三、查体情况转入时查体：体温：[体温]°C，脉搏：[脉搏次数/分]，呼吸：[呼吸次数/分]，血压：[血压值]mmHg。
一般查体：[发育、营养、意识状态等]全身浅表淋巴结：[肿大/无肿大]皮肤、粘膜：[颜色、有无黄染、出血点等]头颅、五官、颈部：[正常/异常]胸部：[胸廓、呼吸运动、肺部听诊等]心脏：[心音、心率、心律等]腹部：[腹部触诊、肝脾触诊、肠鸣音等]四肢：[活动情况、水肿、关节等]神经系统：[正常/异常]四、实验室检查血常规：[具体数值]尿常规：[具体数值]其他检查：[如CT、MRI、超声等]五、护理评估心理社会评估：[患者心理状态、家庭支持、经济状况等]生活习惯与自理程度：[自理能力、生活习惯等]护理诊断：[根据患者情况列出护理诊断]护理目标：[短期目标和长期目标]六、护理计划1. 生活护理：[饮食、活动、个人卫生等]2. 病情观察：[观察重点、记录方式等]3. 药物管理：[药物名称、剂量、给药时间等]4. 并发症预防：[预防措施、注意事项等]5. 健康教育：[教育内容、方法等]七、护理记录记录患者的每日病情变化、护理措施执行情况、患者反应等。
八、出院指导出院时的护理指导，包括药物使用、伤口护理、复诊时间等。
九、总结患者住院期间的护理总结，包括护理效果、患者恢复情况等。
[护士签名][日期]请注意，以上模板仅供参考，具体内容需根据患者的实际情况进行调整。
甲乳外科病历书写
甲乳外科病历书写病历编号：***患者姓名：***年龄：***性别：***就诊时间：***主诉：患者主诉右乳房有肿块，并伴有疼痛。
现病史：患者于**年**月**日开始出现右乳房肿块，并逐渐增大。
同时伴有压痛和疼痛感，有时放射至右侧腋窝。
无乳头溢液、皮肤改变等症状。
患者自行进行了乳房自检，并发现右乳房肿块。
随后，患者及家属就诊于本院甲乳外科。
既往史：患者无乳腺相关疾病史，过去健康状况良好。
个人史：患者无糖尿病、高血压等慢性疾病史。
无吸烟、饮酒等不良习惯。
家族史：患者无乳腺相关疾病家族史。
体格检查：患者体温正常，神志清楚，面色正常。
乳房检查显示右乳房有一可触及的肿块，直径约3cm，质地硬，边界不清，表面光滑，可见一些扩张的乳管。
肿块可移动，但与周围组织粘连。
乳晕未见异常，无乳头溢液。
双侧腋窝未触及肿大淋巴结。
辅助检查：1. 乳房超声：显示右乳房可触及的肿块，直径约3cm，边界不清，内部有低回声区，提示可能为恶性肿瘤。
2. 乳腺钼靶：提示右乳房肿块可疑恶性肿瘤，建议进一步检查。
3. 乳腺穿刺细胞学检查：术前行穿刺细胞学检查，结果提示可疑恶性细胞，建议手术切除。
初步诊断：右乳房可疑恶性肿瘤。
治疗计划：患者已签署知情同意书，计划行右乳房肿块切除术。
手术前准备工作已完成，包括血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，均在正常范围内。
术后将行病理学检查，进一步明确病变性质。
手术经过：**年**月**日，患者于上午8点进入手术室，经全身麻醉后，行右乳房肿块切除术。
手术过程顺利，术中未见明显出血，术后乳房创面缝合良好，无渗血。
术后诊断：右乳房恶性肿瘤（病理报告待出）。
术后处理：患者术后恢复良好，目前安排留院观察。
术后病理学检查结果将于**日出具，届时将与患者及家属进行详细讲解，并制定进一步治疗方案。
随访计划：术后患者将定期随访，包括定期复查乳房超声、乳腺钼靶等，以及进行全身检查，以及根据病理学检查结果制定进一步治疗方案。
结语：本例患者主诉右乳房肿块，并经多种辅助检查提示可疑恶性肿瘤，因此决定行手术治疗。
胸外科门诊病历书写范文
胸外科门诊病历书写范文# 胸外科门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：患者一进门就捂着胸口，皱着眉头说：“大夫啊，我这胸口就像被人打了一拳似的，疼得很呢，尤其是这几天，喘气都觉得费劲。
”现病史：患者大概在[X]周前开始觉得胸口有点隐隐作痛，就像有个小蚂蚁在里面咬似的。
当时没太当回事儿，以为是累着了或者岔气了。
可是呢，这疼痛越来越厉害，从原来偶尔疼一下，变成现在一天能疼上好几次。
而且啊，疼起来的时候，感觉胸口像被什么东西紧紧箍住了一样，喘气都不顺畅，就像有个小风箱在里面，呼啦呼啦的。
这几天还感觉特别容易累，以前能一口气上五楼，现在走到二楼就得歇一歇。
也没有什么明显的诱因，没受过外伤，没感冒发烧啥的。
自己在家吃了点止痛片（具体药名：[止痛片名字]），刚开始还管点用，现在是一点效果都没有了。
既往史：患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是有个老毛病，高血压，已经有[X]年了，一直在吃降压药（具体药名：[降压药名字]），血压控制得还凑合。
小时候得过肺炎，不过早就治好了。
也没有做过什么手术，除了拔过智齿，那都不算是啥大手术啦。
个人史：患者烟龄可有点长了，从十几岁就开始抽烟，平均一天能抽[X]根烟，用他自己的话说，那是“烟不离手”啊。
偶尔也会喝点小酒，不过量不大，就是朋友聚会的时候喝个一两杯。
工作环境也不算太好，在一个工厂里上班，灰尘有点大，虽然戴着口罩，但也不知道管不管用。
家族史：家里人身体还都比较健康，就是他老爸有冠心病，一直在吃药治疗。
其他的亲属没有什么遗传性疾病。
体格检查：一般情况：患者看起来有点疲惫，精神状态不是特别好。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸频率稍微有点快，[具体数值]次/分。
胸部：胸廓对称，无畸形。
胸壁没有压痛，但是在左侧胸部（大概在乳头下方）能摸到一个小肿块，大概有[具体大小]，质地有点硬，边界不是特别清楚，活动度也比较差。
甲乳外科病历书写
甲乳外科病历书写患者基本信息：姓名：王女士性别：女年龄：45岁主诉：右乳房肿块现病史：患者于一个月前发现右乳房出现肿块，无疼痛或其他不适症状。
经过一段时间的观察后，肿块逐渐增大，患者决定就诊。
既往史：患者无任何重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史中无乳腺癌或其他遗传性疾病。
体格检查：一般情况良好，神清，无发热。
乳房检查显示右乳房上外象限可见一个直径约2cm的肿块，质地较硬，表面光滑，无疼痛或压痛。
左乳房及双侧腋窝未见明显异常。
辅助检查：乳房超声检查显示右乳房上外象限可见一个直径约2.2cm的囊实性肿块，边界清晰，内部有低回声区，与周围组织界限清晰。
诊断：右乳房上外象限囊实性肿块，高度怀疑乳腺癌。
治疗计划：1.行乳腺钼靶术，进一步确定肿块的性质。
2.根据乳腺钼靶术结果，决定是否行乳腺穿刺活检或手术切除。
3.如行手术切除，需评估术前检查结果，确定手术方式（乳腺保留手术或乳房切除术）。
4.术后病理结果出来后，根据病理类型和分级，决定是否需要辅助化疗、放疗等治疗方式。
讨论：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，早期发现和治疗对于患者的预后至关重要。
本例患者发现乳房肿块后及时就诊，经过超声检查提示可能为乳腺癌，需要进一步行乳腺钼靶术来确定肿块的性质。
乳腺钼靶术是一种无创的检查方法，可以提供肿块的形态、位置以及良恶性的初步判断。
如果乳腺钼靶术结果高度怀疑为乳腺癌，接下来可以选择行乳腺穿刺活检或手术切除。
手术方式的选择需要根据术前检查结果、病理类型和分级来决定。
术后需要进一步评估病理结果，确定是否需要辅助化疗、放疗等治疗方式。
结论：对于发现乳房肿块的患者，应及时就诊并进行相关检查，以明确肿块的性质。
乳腺癌的早期发现和治疗对于患者的预后至关重要。
在治疗过程中，需要综合考虑患者的病理特点、分期、年龄和身体状况等因素，制定个体化的治疗方案，以提高治疗效果和生存率。
同时，术后的康复和随访工作也十分重要，可以帮助患者及时发现并处理复发或转移等情况。
外科大病历书写模板范文
外科大病历书写模板范文英文回答：Introduction.The purpose of a surgical operative report is to provide a detailed and accurate record of a surgical procedure. This report is used by various healthcare professionals, including surgeons, nurses, and anesthesiologists, for a variety of purposes, such as:Documenting the patient's condition.Describing the surgical procedure.Recording the findings during surgery.Assessing the patient's progress after surgery.Essential Components of a Surgical Operative Report.Preoperative Diagnosis: This section documents the reason for the surgery.Operative Findings: This section describes the findings during surgery, including any abnormalities or variations from normal anatomy.Description of Procedure: This section provides a step-by-step account of the surgical procedure.Specimens Removed: This section lists any specimens that were removed during surgery.Estimated Blood Loss: This section documents the approximate amount of blood lost during surgery.Complications: This section describes any complications that occurred during surgery.Postoperative Instructions: This section provides instructions for the patient's care after surgery.Dictation: The operative report is typically dictated by the surgeon and transcribed by a medical transcriptionist.Importance of Accuracy and Completeness.It is crucial that surgical operative reports are accurate and complete. This information is used for a variety of purposes, including:Patient care: The report provides a record of the patient's condition and the surgical procedure performed. This information is used to make decisions about the patient's postoperative care.Medical research: The report can be used for research purposes, such as studying the outcomes of different surgical procedures.Legal purposes: The report can be used as evidence in legal proceedings, such as medical malpractice cases.Conclusion.Surgical operative reports are essential for documenting and communicating information about surgical procedures. These reports must be accurate and complete in order to ensure the best possible care for patients.中文回答：外科大病历书写模板范文。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
外科病历书写范文普通外科病历一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求（一）普通外科病历书写要求1．病史详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况” 一项。
如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。
外科情况的记录，要求详细、准确、实在。
如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。
须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。
2．检验血、尿常规检查须在入院后24 小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。
并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。
如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。
粪便于入院后检查 1 次，需要时间再复查。
脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。
创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。
（二）手术记录书系写要求1．手术记录凡行手术的病例均应书写手术记录。
手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。
对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。
病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。
2．手术后记录包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。
（三）麻醉记录书写要求1．凡施麻醉均须填写麻醉记录单。
2．麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。
3．填写麻醉记录的要求：（1）麻醉前应记录①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况，术前的特殊治疗及其结果。
②麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。
③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必要时包括体温、心电图等。
（2）麻醉过程中应记录①麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。
②按要求记录血压、脉搏及呼吸。
③麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。
④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。
⑤患者体位和术中改变体位情况。
⑥麻醉过程中的重要治疗，包括输液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间，药物记录全名或经公认的简名。
⑦手术的重要操作步骤，如开胸、开腹，其他特殊事项，以及术中意外事件，如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。
（3）手术完毕时的记录①手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。
②输液、输血、麻醉药总用量，术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。
（刘瀚）二、普通外科病历举例入院记录张素玉，女58 岁，已婚，江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。
因右上腹胀痛 1 月伴黄疸半月，于1991 年 4 月 5 日入院，当日记录。
患者自 3 月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。
半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐150g 减至50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。
在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。
患者以往无上腹疼痛发作史。
无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。
平素身体健康 3 岁时曾患麻疹关发肺炎， 5 周痊愈。
4 岁曾患白喉并发咽肌麻痹，9 发病后 1 个月痊愈。
岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。
否认其他传染病史。
幼年曾接种痘苗。
前年春曾接种五联制剂 3 针，以后每年 5 月注射三联菌苗 1 针。
生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
无食生肉史。
做县城供销社营业员工作已30 年，无毒物、放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风接触史。
月经16 3～5 48，已绝经10 年。
1950 年结婚，1959 年生 1 女。
丈夫健在。
28～30 父80 岁，平素健康，母78 岁，有慢性咳嗽。
有兄妹及女儿各一人，均健康。
体格检查体温36.2℃脉搏80/min 呼吸18/min。
血压16.0/10.6kpa120/80mmHg.发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。
全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。
耳无溢液，听力正常。
鼻翼无扇动，鼻通气好。
鼻窦无压痛。
口腔粘膜正常，牙齿全，正常。
咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
颈软，气管居中。
双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。
胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第 5 肋间锁骨中线内侧1cm 最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。
外阴、肛门正常。
脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。
外科情况腹部稍隆起，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及。
右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。
莫菲征阴性。
肝浊音上界右第 5 肋间，肝区无叩击痛，腹无移动性浊音。
肠鸣音正常。
检验及其他检查血像RBC4×1012/L），血红蛋白120g/L，WBC16.5×109/L16500/μlN90。
尿（400 万/μｌ胆红素强阳性。
血清胆红素188.1μmol/L11mg/dl直接胆红素140.2μmol/L8.2mg/dl总蛋白58.3g/L5.83g/dl白蛋白44g/L4.4g/dl，球蛋白14.3g/L （14.3g/dl）ALT92UAKP23.5U。
AFP 阴性。
肾功正常，HbsAg 阴性。
B 超声示：胆总管占位性病变。
最后诊断（1991-4-16）初步诊断胆总管癌阻塞性黄疸，原因待查胆管癌壶腹部周围癌入院病历姓名张素玉工作单位职别江苏阜宁县供销社营业员性别女住址江苏阜宁县河滨路10 号年龄58 岁入院日期1991-4-5 婚否已婚病史采集日期1991-4-5 籍贯江苏阜宁县病史记录日期1991-4-5 民族汉病情陈述者本人主诉右上腹胀痛1 月，伴黄疸半月。
现病史患者于今年 3 月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。
半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。
无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g 减至50g。
乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。
在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。
患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。
过去史 3 平素身体健康。
岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后 5 周痊愈。
4 岁曾患白喉并发咽肌麻痹， 1 月痊愈。
9 岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。
否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。
幼年曾接种牛痘苗。
前年春曾接种五联制剂 3 针，以后每年 5 月注射三联菌苗 1 针。
无重要皮肤病史。
系统回顾五官器：头部无疮疖及外伤史。
双眼视力好。
无耳痛、流脓。
无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。
无牙痛。
前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。
呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。
无心前区疼痛及血压增高史。
消化系：1975 年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。
无腹泻及黑便史。
血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。
参加工作已30 年，一直做营业员工作。
否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。
月经16 3～5 48，已绝经10 年。
1957 年结婚，1966 年生 1 女。
丈夫健在。
28～30 家族史父80 岁，平素健康。
母78 岁，有慢性咳嗽，无咯血。
有兄妹各 1 人，女儿 1 人，均健康。
体格检查一般状况体温36.2℃脉搏80/min，浅平。
血压16/10.6kPa120/80mmHg，身高160cm，50kg。
发育正常，营养欠佳。
慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。
皮肤全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。
头部头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽。
无脱发及疮疖。
眼部眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。
巩膜明显黄染。
角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。
视力正常。
耳部外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。
听力无异常。
鼻部无畸形，鼻翼无扇动。
鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。
口腔无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。
牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。
悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。
甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。
胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10 肋间，呼吸移动度3cm。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动在左第 5 肋间、锁骨中线内侧1cm 处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。
锁骨中线距前正中线10cm。
听诊：心率90/min 律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。
腹部见外科情况。
外阴及肛门发育正常，无皮疹、溃疡、结节，无外痔及瘘管。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。
肌力及肌张力正常，无萎缩。
关节无红肿，运动正常。
神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。