压疮风险评估
压疮(皮肤压力伤)的风险评估与报告制度
压疮（皮肤压力伤）的风险评估与报告制度
1、凡新入院或转科的病人，接诊护士必、须为病人做全身的皮肤检查，进行压疮风险评估，发现皮肤情况、压疮及时、准确做好记录（包括压疮的部位、大小、分期以及采取的护理措施），按要求交接班，填写皮肤情况，压疮报告表,并及时向站护士长汇报。
2、对压疮高危患者及时采用病人压疮危险评估表进行评估，并每周评估一次，直至渡过高危期。
并报告站护士长，依据评分结果,采取相应措施。
3、难免压疮申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等；医嘱限制翻身；大小便失禁为基本条件，并存在高度水肿、极度消瘦2项中1项或2项可申报难免压疮.
4、难免压疮申报程序：根据病人评估情况，符合难免压疮申报者，填写病人压疮危险评估表及难免压疮报告表，先由站护土长核查签名上报科护士长，再由科护士长上报护理部，压疮管理小组现场查看、认定、讨论，提出预沸施，并做好记录和登记。
5、病人皮肤情况报告表、压疮报告表及压疮危睑评估表跟病历走，出院时填写好转归，皮肤情况报告表、压疮报告表上交科护士长，再由科护士长统一上交护理部.。
压疮风险评估及报告制度流程
压疮风险评估及报告制度流程一、压疮风险评估1. 确定评估工具：医疗机构需要选择一种科学可靠的压疮风险评估工具，常用的评估工具包括Braden评分和Norton评分等。
2.评估时机：对于每位入院患者，应在入院24小时内进行压疮风险评估。
3.评估内容：通过评估工具对患者的观察指标进行评判，包括患者的感觉知觉、患者的湿润程度、活动能力、患者的营养状态、摩擦力和剪切力等。
4.评估结果分级：根据评估结果，将患者的风险分为低风险、中风险和高风险。
二、制定预防措施1.根据评估结果，对于低风险患者，制定常规的预防措施包括：定时翻身、保持干燥清洁、使用合适的床垫等。
2.对于中风险患者，需要采取更加严格的预防措施，如改善患者的营养状况、加强床垫的选择、定时按摩等。
3.对于高风险患者，需要制定个性化的预防措施，如使用特殊护具、进行特殊护理等。
三、监测和记录1.对低风险患者的监测和记录可以采用常规的护理记录表格进行。
2.对于中风险和高风险患者，应制定专门的监测表，对患者的压疮风险因素和预防措施进行详细的记录。
四、报告制度1.建立责任人制度：医疗机构应指定专门的责任人，负责压疮风险评估和预防措施的落实，并报告给相关的上级部门。
2.定期报告：责任人应定期向医疗机构的管理层报告患者压疮风险评估的结果、预防措施的执行情况和压疮发生率等相关数据。
3.事件报告：对于压疮发生的事件，责任人应及时报告相关部门，并进行事后分析，找出原因和改进措施，以避免类似事件再次发生。
五、培训和宣教1.医疗机构应定期进行压疮风险评估和预防措施的培训，提高医护人员的专业知识和技能。
2.同时，医疗机构应向患者及其家属进行宣教，加强患者和家属的自我管理能力，提高对压疮的认知和预防意识。
六、持续改进1.压疮风险评估及报告制度应定期进行评估和改进，根据实际情况进行调整和完善。
2.医疗机构应根据报告结果和反馈意见，推动护理质量的改进和提高。
通过以上流程和步骤，医疗机构可以有效评估和预防患者的压疮风险，提高护理质量，减少患者发生压疮的可能性。
压疮风险评估与报告制度
压疮风险评估与报告制度压疮（pressure ulcer）是因为长时间处于压力作用而引起的皮肤和组织损伤。
由于压疮可以导致严重的疼痛、感染和困难的愈合，严重的压疮还可能对患者的生命造成威胁。
因此，对于需要长时间卧床的患者，进行压疮风险评估和制定压疮报告制度非常重要。
1.患者特征：包括患者的年龄、性别以及与压疮风险相关的疾病、手术史等。
2.压力分布：确定患者身体的哪些部位容易受到压力的影响。
3.感知能力：评估患者对于疼痛、瘙痒等刺激的感知能力，以便及时发现压力引起的损伤。
4.活动能力：了解患者是否能够自行改变体位，减少长时间压迫的部位。
5.皮肤健康状况：评估患者的皮肤状况，包括患者是否存在湿疹、皮肤干燥等问题。
根据风险评估的结果，制定相应的预防策略。
预防压疮的策略包括：1.减轻压力：使用合适的床垫和减压垫，避免长时间压迫不同部位。
2.定期翻身：对于长时间卧床的患者，每隔2小时左右翻身一次，以减轻对其中一部位的持续压力。
3.保持皮肤清洁干燥：保持患者的皮肤清洁干燥，避免皮肤摩擦和湿度。
4.补充适当的营养：营养不良会增加压疮的发生风险，因此，为患者提供适宜的饮食，补充足够的营养是非常重要的。
压疮报告制度是对发生压疮的情况进行统计和分析的制度。
报告制度的目的是及时发现和处理压疮的问题，减少或避免类似的事件再次发生。
压疮报告制度应该包括以下内容：1.发生压疮的时间、地点和具体情况：记录发生压疮的具体时间、患者所在的机构或科室以及其他相关情况，以便后续的分析和处理。
2.压疮的程度和分类：根据压疮的损伤程度和分类，对压疮进行评估和记录。
3.相关检查和治疗：记录患者接受的相关检查和治疗措施，以便后续的评估和分析。
4.根本原因分析：对于发生压疮的原因进行分析，找出根本原因，以便后续的措施改进。
5.预防措施和改进措施：根据压疮的报告情况，制定相应的预防措施和改进措施，减少或避免患者发生压疮。
总之，压疮的风险评估和报告制度对于患者的健康和安全非常重要。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮评估标准是指用于评估患者是否存在压疮风险以及对已发生压疮的程度进行评估的一套标准化的方法和工具。
通过对患者的身体状况、活动能力、感觉受损程度等因素进行评估，可以及时发现和预防压疮的发生和进一步恶化。
本文将详细介绍压疮评估标准的内容和使用方法。
一、压疮评估标准的内容1. 压疮风险评估压疮风险评估是指通过对患者的身体状况、活动能力、感觉受损程度等因素进行评估，判断患者是否存在压疮风险。
常用的压疮风险评估工具包括Braden评分系统、Norton评分系统等。
这些评分系统通过对患者的感觉知觉、湿度、活动能力、挪移能力、营养状况等因素进行评估，得出一个综合评分，从而判断患者的压疮风险程度。
2. 压疮分级评估压疮分级评估是指对已发生的压疮进行评估，判断其严重程度，并为后续的治疗和护理提供参考依据。
常用的压疮分级标准包括NPUAP（国家压疮咨询委员会）的分级标准和EPUAP（欧洲压疮顾问委员会）的分级标准。
这些分级标准将压疮分为四个不同的阶段，从表浅到深，分别为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。
3. 压疮评估指标压疮评估指标是指用于评估压疮的各项指标，包括压疮的位置、大小、形状、颜色、渗出物等。
通过对这些指标的评估，可以了解压疮的状况，指导后续的治疗和护理。
常用的压疮评估指标包括压疮的分布情况、压疮的大小、深度、边缘情况、渗出物的性质等。
二、压疮评估标准的使用方法1. 采集患者信息在进行压疮评估之前，首先需要采集患者的相关信息，包括年龄、性别、病史、疾病情况、手术史等。
这些信息可以匡助评估者更好地了解患者的身体状况，判断其是否存在压疮风险。
2. 进行压疮风险评估根据采集到的患者信息，使用相应的压疮风险评估工具进行评估。
常用的评估工具包括Braden评分系统、Norton评分系统等。
评估者根据患者的感觉知觉、湿度、活动能力、挪移能力、营养状况等因素，赋予相应的分数，得出一个综合评分。
评分越低，表示患者存在的压疮风险越高。
压疮风险评估的内容
压疮风险评估的内容
压疮风险评估的内容主要包括以下几个方面：
1. 皮肤状态评估：评估皮肤是否有破损、炎症、感染等情况。
2. 行为/行动能力评估：评估病人是否有足够的自主活动能力，以及是否能够自行改变体位。
3. 灌注及氧合：评估血液循环状况，包括皮肤的颜色、温度等指标。
4. 营养状态：评估病人的营养状况，包括饮食结构、体重、白蛋白水平等。
5. 皮肤潮湿度：评估皮肤是否湿润，是否有汗液过多或过少的情况。
6. 其他因素：如年龄、体温、感觉、血液学指标及健康状况等。
在评估时，可以使用风险评估工具，如Braden危险因素评估表、Norton 压疮风险评估量表、Waterlow压疮风险评估量表及Andersen危险指标记分法等，对病人发生压疮的危险因素进行定性和定量的综合分析，判断其发生压疮的危险程度。
以上信息仅供参考，如有需要，建议查阅相关文献或咨询专业医生。
压疮风险评估与报告制度评估（5篇）
压疮风险评估与报告制度评估1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估____次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第____个月内每周评估____次，之后每月评估____次；当患者病情发生变化时随时评估2、压疮风险上报告制度和程序。
一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。
（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施；2、制定明确的压疮预防指引。
针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。
对高危病人实行重点预防。
3、压疮预防措施的落实。
对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。
（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施1、压疮监控与管理制度的建立。
建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。
2、压疮会诊制度的建立与落实①造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊。
对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。
②不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊。
对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织____人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。
3、掌握压疮处理原则。
应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据伤口清况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮评估标准是指用于判断和评估患者是否存在压疮风险以及对压疮进行分级的标准。
压疮是由于长时间的压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和组织，导致局部组织缺血、坏死和溃疡形成的一种严重并发症。
为了及时发现和预防压疮的发生，临床上常常采用压疮评估标准进行风险评估和分级。
一、压疮风险评估标准1. Braden评分系统：Braden评分系统是目前应用最广泛的压疮风险评估工具之一。
该评分系统包括6个方面的评估指标：感觉知觉、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况和摩擦/剪切力。
每个指标都有相应的分值，总分为23分，分数越低表示患者的压疮风险越高。
2. Norton评分系统：Norton评分系统是另一种常用的压疮风险评估工具。
该评分系统包括5个方面的评估指标：一般健康状况、精神状态、活动能力、移动能力和皮肤状态。
每个指标都有相应的分值，总分为20分，分数越低表示患者的压疮风险越高。
3. Waterlow评分系统：Waterlow评分系统是专门用于评估住院患者压疮风险的工具。
该评分系统包括11个方面的评估指标：性别和年龄、身高和体重、皮肤状况、患者的活动能力和移动能力、营养状况、体液摄入、大便和尿液控制、精神状态和神经系统状况、手术风险和特殊因素。
每个指标都有相应的分值，总分为64分，分数越高表示患者的压疮风险越高。
二、压疮分级标准1. NPUAP压疮分级标准：NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）是国家压疮咨询委员会，该委员会制定了一套常用的压疮分级标准。
根据压疮的深度和组织损伤程度，将压疮分为4个级别：I级、II级、III级和IV级。
其中，I级压疮为最轻微的压疮，表现为皮肤红斑，不会破溃；II级压疮为浅表性溃疡，破溃层限于皮肤和/或皮下组织；III级压疮为深部组织损伤，破溃层涉及皮肤和皮下组织，可见肌肉和骨骼；IV级压疮为深部组织损伤，破溃层涉及皮肤和皮下组织，可见肌肉和骨骼，可能伴有感染和坏死组织。
压疮风险评估与报告制度评估(6篇)
压疮风险评估与报告制度评估1、压疮评估1.1评估流程。
患者入院、手术或病情变化→进行braden压疮危险因素评估，表评分→压疮危险患者(评分≤____分)评估表挂于床尾→采取预防措施并报护理部备案→总分＞____分可报护理部撤销压疮预报。
1.2评估频次。
初次评估后，轻、中度危险患者每周评估一次；高度、极度危险患者每____天评估一次；病情变化时随时进行评估。
2、评分办法按照braden危险因素量化评估表评估。
总分____分，评分在____分提示轻度危险；评分在____分提示中度危险；评分在____分提示高度危险；评分在____分以下提示极度危险。
____分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤____分应建立压疮风险因素量化评估表，并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。
3、难免压疮的界定以下情况可确定为难免压疮：基本条件：强迫体位如：昏迷、肝功能衰竭、呼吸衰竭、骨盆骨折、偏瘫、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身；同时存在高龄、大小便失禁、高度水肿、白蛋白＜30g/l，极度消瘦____项中____项或____项以上的____项可申报难免压疮。
4、压疮上报与督导病区发现压疮(含院外压疮)，应于24h内上报护理部，责任护士填写压疮上报表，一式两份，上联留科室，下联报护理部，护理部接到报告后及时到病区督导。
5、压疮护理质量管理办法5.1院外压疮管理5.1.1凡住院患者一经发现有皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，均应及时皮肤压疮上报表。
____小时内上报护理部，护理部到病房核查。
5.1.3患者入院带入压疮，病区责任护士对压疮进行评估并填写《防范患者压疮评估记录单》及《患者皮肤压疮上报表》及压疮护理记录单。
a在“压疮分期和创面情况”栏中，要填写清楚b根据皮肤压疮危险程度及时、连续评估，并及时采取措施5.1.4积极采取恰当处理措施，密切观察皮肤及压疮变化，及时准确记录。
5.1.5当患者转科时，请将皮肤压疮评估记录单和压疮护理记录单交由所转病区继续填写。
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南方医科大学第三附属医院
汇报内容
一、压疮评估
二、压疮预防
三、压疮处理
四、压疮护理的误区
压疮评估
压疮评估
压疮评估
怀疑深层组织损伤期
潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完 整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红 色（肤色深者较难分清），或导致充血的水疱。 与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能 有疼痛、坚硬、潮湿、发热或冰冷。
二期：炎性浸润期
直径<5mm的水疱， 粘贴透明敷料 直径>5mm的大水疱 按血疱处理的方法。
血和水疱的处理
安尔碘消毒--用生理盐水棉球将多余的消毒液清洗干净-针刺后将液体排出--粘贴透明敷料--并在敷料外血疱边缘的 不同位置针刺3-4针—外层用纱布 根据纱布的吸收情况每日一次或隔日一次更换纱布；透明 敷料如没有松脱一般7-10天更换 或者使用优拓/美皮贴敷料，外层使用纱布，根据纱布的吸 收情况每日一次或隔日一次更换纱布，内层敷料2-3天更换 一次
Ⅲ 期 压 疮
表现：有不规则形状的深凹，伤 口基部与伤口边缘连接处可能有 潜行凹洞，可有坏死组织及渗液 ，但伤口基部基本无痛感
表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织 但尚未穿透筋膜及肌肉层
Ⅳ期 压 疮
表现：肌肉或骨头暴露， 可有坏死组织、潜行深洞 、瘘管、渗出液
暴露的骨骼 全皮层损害，涉及肌肉，骨骼
压 疮 分 期
特别说明：此期必须在清创后才能准确分期。
Ⅰ期 压 疮
皮肤受压 皮肤表皮潮红 血运障碍
表现：红、肿、热 、麻木或触痛，皮 肤完整性未破坏， 为可逆性改变
缺氧
产生红斑
↙
出现指压不会变白的红印
Ⅱ 期 压 疮
完整的水疱
表现：疼痛、水疱、 破皮或小浅坑
分离的表皮层
水疱破裂
表皮分离后破裂
表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮
压疮评估
小结——压疮评估流程
第一步：选择评估对象：卧床、瘫痪、 大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养 不良、危重和意识不清患者 第二步：选择Braden计分表评估 第三步：采用询问、观察和检查的方法 现场评估
第四步：统计总分，判断压疮危险因素
第五步：根据不同危险程度处理
压疮预防
预防压疮的关键措施流程
所有患者入 院评估时都 必须检查皮 肤有无压疮
每日再评 估高度危 险者发生 压疮的危 险性
每日至少 检查皮肤 2次，危 重者需每 班检查1 次
保持皮 肤干洁、 含水充 足
积极补 充营养 和水分
通过改 变体位 和使用 减压垫， 使压力 重新分 布，达 到减压 效果
压疮预防
入院患者预防压疮流程
1.患者入院，床位护士2小时内检查皮肤 2.床位护士2小时内Braden评估压疮风险 3. Braden 分值＜16分使用防压疮床垫，翻身记录 4. Braden ＜12分有预警标识，护士长本班访视病人 5.Braden 分值＜12分特殊受压部位使用减压敷料 6. Braden 分值＜12分 告知家属 7.分值＜12分床位护士48h内填写预警上报表 8.分值＜12分科护士长一周内访视病人，填写监管记录 9.指导护工翻身使用便器技巧 10.告知家属预防压疮的措施、营养知识、、、
判定标准
15~18分： 13~14分： 10~12分以下： 9分以下：
轻度危险 中度危险 高度危险 极度危险
压疮护理
压疮评估时机
首次评估：所有入院患者都必须筛查皮肤 有无压疮，入院时高危患者评估率达 100%。 再次评估:高危患者以后24~48h评估1次， 病情变化时随时评估，危重患者每班检查 皮肤。
赛肤润是一种液体辅料。
◆每天使用可以缓解由于压力、浸渍、摩擦力等 引起的症状，同时保护危险部位的皮肤。 ◆可在皮肤表面形成脂质保护膜，覆盖、隔离保 护皮肤。 ◆可限制表皮水分流失，防止皮肤干燥等。 ◆可促进受伤皮肤或风险区域皮肤修复的作用。 适应症：压力性溃疡（如：I 期红斑期;II期未破损 的水泡皮肤），皮肤干燥症状及风险区域的皮肤表 面。
压疮预防
预防措施
（一） （二） （三） （四）
• 减轻患者局部压力 • 减少或避免摩擦力和剪切力
• 预防性皮肤护理
• 改善患者的营养状况
压疮创面的处理
压疮的处理原则
• •
•
•
缓解压力、摩擦力、剪切力 避免伤口基部过度潮湿 加强营养治疗 对压疮进行正确的分期评估，采取恰当的创面处 理方法和选择合适的敷料，促进压疮愈合
压疮创面的处理
压疮创面的处理
创面护理操作流程
协助患者取舒适体位，暴露压疮部位，以治疗巾 垫于压疮部位下 移除旧敷料，辨别压疮及分期 创面的局部评估：观察压疮的部位、大小、创面 组织形态、潜行、窦道、渗出液等 针对压疮的分期及创面情况给予恰当的处理
压疮创面的处理
一期：淤血红润期
禁忌按摩； 粘贴透明薄膜，如 无脱落通常一周左 右更换； 或每隔4-6h应用赛 肤润轻揉受压部位。 只要有可能，不要 将患者翻转压到先 前受压后仍发红的 身体表面
3、摩擦力； 4、潮湿。
压疮---内源性因素
1、营养 2、组织灌注状态 3、年龄 4、体重 5、体温 6、精神心理因素
三、压疮常见部位
坐 位
压 疮 常 见 部 位 仰 卧 位
压 疮 常 见 部 位 俯 卧 位
压 疮 常 见 部 位
侧 卧 位
四、压疮高危人群
老年人
皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、 变薄，皮肤易损性增加。 肥胖者 过重的机体增大了承重部位的压力 身体衰弱者、营养不佳 受压处缺乏肌肉、脂 肪组织的保护 神经系统疾病者 长期卧床，身体局部组织长 期受压 水肿病人 水肿降低了皮肤抵抗力，并增加对 承重部位的压力 疼痛病人 强迫体位而活动减少 石膏固定病人 翻身活动受限，局部不平整 大小便失禁病人 理化因素的刺激 发热病人 排汗增多，刺激皮肤 使用镇静剂的病人 活动减少
不可分期：
失去全层皮肤组织，溃疡底部被伤口床的腐痂（包 括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和/或痂皮（黄褐色 、褐色和黑色）覆盖，只有腐痂或痂皮剥落，才能 确定正真的深度和分期。
特别说明：足部稳定的干痂作为生物屏障不去除。
二、压疮危险因素
外源性因素 内源性因素
压疮---外源性因素
1、压力；
2、剪切力；
Braden评估表
评分内容 1分 感觉 完全受限 潮湿 持久潮湿 活动 卧床不起 移动 完全不能 营养 非常差 （摩擦和 剪切力） 有问题 总分: 评分标准 2分 3分 4分 非常受限 轻度受限 未受损害 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 局限于椅 偶尔步行 经常步行 严重受限 轻度受限 不受限 可能不足 适当 良好 有潜在问题 无明显问题