高危压疮风险评估表
压疮风险评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院/转入时间：诊断：注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。
措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；6、皮肤清洁干燥；7、有效管理大小便失禁；8、悬挂警示标识；9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。
压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。
（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。
（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。
1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden 评分表进行压疮风险评估。
Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。
2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。
3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。
（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分≥18分，可停止监控。
护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。
（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。
Braden评分表
Braden评分法 适用于
卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者任护士评估记录。评分结果≤12分需 填写报告表并上报。 再次评估： ⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估 ⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录 ⑶评分结果≤9分者每班评估并记录。 ⑷病情变化时要随时评估。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 ⑸填写高危压 压部位，处理危险因素 疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评 动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡 名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大 部分营养所需。
4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
Braden 压疮风险评估量表使用指南
评分
Braden评分 法
优势
Braden评分法 不足
有明显的预测价 值 计分标准详细 可操作性强 护士容易掌握
⑴营养指标只包含了摄入部分，对 营养代谢障碍和吸收不良等情况无 法体现。 ⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适 合用Braden评分。 ⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴 ），病情的危重程度，贫血，住院 天数（﹥12天）等特异性不高。
难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、 恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。
《Johnson压疮风险评估表》
《Johnson压疮风险评估表》Johnson压疮风险评估表简介本文档是关于Johnson压疮风险评估表的介绍和使用指南。
压疮是长期卧床或长时间处于一个姿势的患者常见的并发症之一。
该风险评估表旨在帮助医护人员评估患者是否具有发展压疮的风险。
评估表内容1. 患者信息在评估表的首部填写患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别和住院号等。
2. 风险因素评估通过评估患者所具备的各种风险因素来判断其是否易于发展压疮。
这些风险因素包括：- 营养状况：评估患者的营养是否充足。
- 活动水平：评估患者的活动能力和频率。
- 皮肤状况：评估患者的皮肤是否受伤或破损。
- 尿液和排泄控制：评估患者的排尿和排便情况。
- 感知和认知状况：评估患者的意识和认知能力。
- 患者自我照顾能力：评估患者自我照顾的能力和依赖程度。
3. 评估结果和建议根据风险因素评估的结果，将患者划分为低、中、高风险等级，并提供相应的预防措施建议。
针对不同风险等级的患者，医护人员可采取相应的预防措施，以降低压疮的发生风险。
使用指南1. 填写患者信息：在评估表的首部填写患者的个人信息，确保准确记录。
2. 风险因素评估：仔细评估患者所具备的各种风险因素，根据实际情况进行选择和判断。
3. 评估结果和建议：根据评估结果，将患者划分为相应的风险等级，并提供预防措施建议。
4. 实施预防措施：针对不同风险等级的患者，医护人员应根据建议和实际情况采取相应的预防措施。
5. 定期更新评估：患者的风险因素可能随着病情变化而发生变化，因此在一定时间间隔内，应定期重新评估患者的压疮风险。
注意事项- 使用评估表前，医护人员应了解评估表的使用规范和操作流程。
- 评估表结果仅供参考，具体的预防和治疗措施应根据患者的具体情况进行调整。
- 评估结果和建议应及时记录在患者的医疗档案中，便于随时查阅和参考。
以上是关于Johnson压疮风险评估表的简要介绍和使用指南，希望能对医护人员在预防和管理压疮方面提供一定的帮助。
压疮风险评估表
表1Braden压疮风险因素评估表
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
卧床
可以坐椅
偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
摩擦力和剪切力
有问题
有潜在危险
无明显问题
总分：
总分≤18分，提示病人有发生压疮的风险，应采取预防措施。其中评分≤9分为极高风险，9分＜评分≤12分为高风险，12分＜评分≤14分为中风险，14分＜评分≤18分为低风险。
表2 Norton压疮风险因素评估表
参数
身体状况
精神状况
活动能力
灵活程度
失禁情况
结果
好
一般
不好
极差
思维敏捷
无动于衷
不合逻辑
昏迷
可以走动
帮助下可以走动
坐轮椅
卧床
行动自如
轻微受限
非常受限
不能活动
无失禁
偶有失禁
常常失禁
完全大小便失禁
分数
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
2
1
4
3
2
1
Norton量表评分≤15分，提示病人有发生压疮的风险，应采取预防措施。其中评分≤12分为高风险，评分13分为中风险，评分14-15分为低风险。
《Taylor压疮风险评估表》
《Taylor压疮风险评估表》Taylor压疮风险评估表该压疮风险评估表（Pressure Ulcer Risk Assessment Scale）是用于评估患者是否存在压疮风险的工具。
该评估表旨在帮助医护人员判断患者是否需要采取措施来预防压疮的发生。
评估项目1. 患者年龄2. 性别3. 体重4. 活动能力5. 营养状态6. 湿疹7. 排便状况8. 尿失禁9. 骨质疏松10. 疼痛状况11. 过敏史评估指标根据患者在各评估项目上的回答，使用以下指标来评估患者的压疮风险程度：- 低风险：总分0-6分- 中等风险：总分7-12分- 高风险：总分13-18分- 极高风险：总分19-24分使用方法1. 针对每个评估项目，根据患者的情况选择相应的选项。
2. 根据患者的回答，给每个选项分配相应的分数。
3. 将每个项目的得分相加，得到总分。
4. 根据总分判断患者的压疮风险级别。
注意事项- 评估时应尽量准确获取患者相关信息。
- 针对不同项目的选项，了解其含义和对患者风险评估的影响。
- 结合患者的具体情况，综合评估结果，制定相应的预防压疮的措施。
该压疮风险评估表是一项有效的工具，可以帮助医护人员在患者护理过程中及时警觉压疮风险，并采取相应的预防措施。
它是个人护理中不可或缺的一部分，有助于提升患者的护理质量和安全性。
参考资料：[1] 國防醫學院護理研究所. (2020). 高齡安寧病患使用Taylor壓瘡風險評估量表之安全性研究.[硕士論文].[2] 黄壁芳, 朱侠侠. (2015). 临床应用中压疮风险评估量表的分析. 中国医院护理学, 12(10), 1504-1507. DOI:10.3969/j.issn.1674-113X.2015.10.043。
压疮风险评估表(Braden)
危险度分级
15～16分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，12分或以下提示高度危险
高危部位
1骶尾 2髋部 3脊柱 4肩胛 5肘部 6漆部 7外踝 8足跟
9枕部 10耳廓 11其他（ ）
护理措施
□ 一般处理 □ 气垫床 □翻身+气垫床+皮肤检查
□ 皮肤检查 □ 翻身+皮肤检查 □
□ 翻身 □ 翻身+气垫床 □
护士签名：
评估日期：年月日
住院病人压疮评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
入院诊断入院日期年月日
Braden危险因素评估
评分内容
1分
2分
3分
4分
评估日期
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
没有改变
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
偶尔浸湿
很少浸湿
活动
卧床
局限于椅
偶尔行走
经常行走
移动
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
营养
非常差
不足
充足
极佳
摩擦和剪切力
有问题
Braden压疮风险评估表
病人/家属 日期
会诊意见：
Braden压疮风险因素评估表
注：1、此评分法适用于感觉障碍、活动障碍、长期卧床、身体局部组织长期受压、老年患者、二便失禁患者等。2、总评分分值越少发生压疮的危险性越高，评分≤12分提示易发生压疮，属高危患者，应积极采取相应的护理措施。3、根据病人的实际情况在每项前面打钩，凡评分≤12分上报护理部。
评估项目
1分
2分
3分
4分
感觉：对压迫有关的不适感觉能力
□完全丧失
□严重丧失
□轻度丧失
□不受损坏
潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度
□持久潮湿
□十分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ湿
□偶然潮湿
□很少发生潮湿
活动度：体力活动的程度
□卧床不起
□局限于椅上
□偶然步行
□经常步行
可动性：改变和控制体位的能力
□完全不能
□严重限制
□轻度限制
□不限制
营养：通常的摄食情况
压疮危险因素评估告知书根据患者的病情依据压疮危险因素评估表评分为分所以在住院期间会有难免压疮出现特告知
科室：
床号：
入院时间：
姓名：
性别：
年龄：
诊断：
一、患者状态： □瘫痪 □肿瘤晚期 □长期卧床 □营养不良 □＞65岁 □ 其它
二、神 志： □清醒 □嗜睡 □混乱 □木僵 □昏迷
三、评估项目（Branden评分法） 总分：
□恶劣
□不足
□适当
□良好
摩擦力和剪切力
□有潜在危险
□ 无
□无
□无
责任护士
评估者
护士长
注：压疮危险评估总分从6分～23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。
Braden压疮风险评估
Braden压疮风险评估
科别床号姓名性别年龄住院号
注：1、评估时机：患者入院后存在压疮高危因素者本班内进行初次评估,已经发生压疮患者至少每日评估一次,若患者病情发生变化时随时评估,如医生开出压疮护理医嘱,应遵医嘱进行评估记录。
2、危险等级:总分:23分; 极高危≤9；高危10～12；中危13～14；低危15～18。
3、评估分值≤18分者, 须采取措施并在护理记录单上记来;每次评估≤18分者, 每周或根据病情必须进行再评估、并采取措施、在护理记录单上记录。
4、护理措施栏使用相应字母表示(①Q2h 翻身②局部减压③使用气垫床、海绵热④床单元整洁干燥⑤尿失禁护理⑥大便失禁护理⑦营养支持治疗)。
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压疮风险评估报告表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：报告科室：报告日期：
目前皮肤情况□未发生压疮□院内压疮□院外（带入）压疮□申报难免压疮
压疮疮面情况：用红笔注明（分期：㎝×㎝）
1枕部
2耳部
3肩胛
4棘突
5肩峰
6手肘
7髂嵴
8骶尾部
9坐骨结节
10髋部
11膝部
12踝部
13脚后跟
14足趾
Braden评估表
参数感觉潮湿活动情况行动能力营养
摩擦力和
剪切力
结果完
全
丧
失
严
重
丧
失
轻
度
丧
失
正
常
持
久
潮
湿
十
分
潮
湿
偶
尔
潮
湿
很
少
潮
湿
卧
床
不
起
局
限
于
椅
扶
助
行
走
活
动
自
如
完
全
不
能
严
重
限
制
轻
度
限
制
不
受
限
制
严
重
不
良
不
良
中
等
良
好
有有
潜
在
危
险
无
分
数
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估标准：15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险。
Braden评估总分：
护理措施：
□1、正确使用预防压疮的用具□R型垫□气垫床□其它。
□2、建立预防压疮措施执行单，做好Q2H翻身及记录。
□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时要正确使用移动技巧和卧位。
□4、保持床单位的整洁、干燥无皱折及患者皮肤、衣裤的清洁，加强基础护理及患者的生活护理。
□5、注意及加强营养支持，给患者以合适的热量和蛋白质的摄入。
□6、严格交接班制度，做好压疮评估并记录。
□7、局部用□贴保护膜□压疮贴□按外科换药处理。
□8、皮肤情况告知家属。
□9、其他: 。
评估责任护士签名护士长签名
申报难免压疮条件必备条件：强迫体位需要严格限制翻身是□ 否□
造成强迫体位的原因：①昏迷是□ 否□②肝功能衰竭是□ 否□③心力衰竭是□ 否□④呼吸衰竭是□ 否□⑤偏瘫是□ 否□⑥高位截瘫是□ 否□
⑦骨盆骨折是□ 否□⑧生命体征不稳定是□ 否□其他：
选择条件：（5项中存在≥2项的患者）
①高龄（≥70岁）是□ 否□②严重低蛋白症（清蛋白< 30g/ L）是□ 否□
③极度消瘦、恶液质是□ 否□④全身高度水肿是□ 否□)
⑤大小便失禁是□ 否□其他：。