二级医院急诊科资料盒及内容
二级甲等中医医院档案盒及内容清单
二级甲等中医医院档案盒及内容清单第一部份第一章1、发展规划.工作计划.工作总结.规章制度2、调研分析3、对口支援4、技术推广第二章1、员工档案.医生档案员工档案.护理人员档案2、队伍建设3、专科建设4、师承教育5、医师考核------规范化培训、三基培训、继续教育6、西学中培训7、中医药技术人员档案第三章1、医院概况、科室介绍2、科室负责人档案3、中医特色服务项目4、三级医师专科继续教育5、医院临床路径6、中医医疗设备7、中医医疗技术8、医院制剂规范、使用说明、疗效分析9、医院中医中药指标及分析第四章1、专科设置情况、人员配备、服务质量2、专科技术操作规范3、专科规划、优势病种、实施措施、疗效分析4、专科临床路径、方案改进、经验传承、文献挖掘5、专科诊疗特色、专科专病专药第五章1、中药事工作管理、临床用药监督2、饮片管理制度规范、记录3、煎药管理、规范、记录4、中药安全管理、不良反应管理5、中药处方管理、处方点评管理6、中药合理运用宣传第六章中医护理（护理部）第七章1、医院文化建设方案、措施2、医院价值体系管理3、医院行为规范、礼仪4、医院环境形像建设第八章1、“治未病”方案措施、工作计划、操作及服务规范2、中医健康教育、健康管理数据第二部份第一章基本要求与医院服务一、医院设置、功能与任务1、医院概况及历史、员工手册2、农村中医培训3、公益项目4、医院科室设置概况二、医院服务1、出入院管理制、转科制度、双向转诊制度、值班表2、医院住院情况统计及分析3、急诊管理4、医疗收费价格明细5、患者权益维护6、禁烟控烟三、应急管理1、传染病管理2、突发公共事件管理3、应急培训演练考核四、临床医学教育及科研1、基层中医药培训2、医院实习管理3、继续教育4、中医科研第二章、患者安全1、患者查对、身份识别2、手术安全3、医疗及患者安全管理第三章、医疗质量一、医疗质量管理组织及制度医疗质量管理组织及制度二、医疗技术管理1、医疗技术服务管理组织及制度2、医疗技术风险预警及处理预案三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理1、法律法规及学习记录2、临床检验项目及操作规范3、仪品设备校准4、管理制度及工作流程5、职工防护及应急措施6、报告审核及定期分析7、质量安全管理及质控管理（二）医学影像质量管理1、法律法规及学习记录2、资质许可、人员档案3、意外预案及处理机制4、规章制度、操作规范、质量控制、报告质量分析5、设备校正及维护记录6、图像质量评价管理7、结果统计及分析8、报告书写管理9、病例讨论及分析10、安全防护及环境影响、安全事故及应急预案四、其他科室质量管理（一）手术治疗管理1、手术科室医师管理2、术前评估及术前讨论3、急诊手术管理4、预防用抗生素管理（二）麻醉治疗管理1、法律法规、规章制度2、麻醉风险管理及手术安安全管理（三）感染性疾病管理1、法律法规及组织管理2、传染病分诊管理3、医护人员防护及医疗废物管理4、传染病监测及报告5、传染病培训及咨询（四）输血管理及持续改进1、法律法规及管理制度2、临床用血管理3、血液质量管理4、临床用血申请及发放5、输血前检查及登记（五）医院感染管理1、法律法规、制度及组织管理2、院感培训工作3、临床科室监测及措施及预案4、医务人员手卫生规范5、多重耐药控制及管理6、抗菌药物管理7、消毒管理8、院感监测及发布（六）病案质量管理1、法律法规及管理制度2、病案信息登记3、病历书写质量控制、岗前病历书写培训4、病案书写人员管理5、ICD查询及管理第四章药事管理1、法律法规、管理制度2、药品采购及管理3、合理用药管理4、抗菌药物应用及管理5、药物安全监测及管理第五章护理质量管理第六章医院管理1、依法执业2、医院信息系统管理3、财务及价格管理4、医学设备管理5、院务公开及管理6、患者回访及满意度调查。
二甲资料盒
第一部分：医院管理[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：床位编制文件、人员编制文件、医院建筑分布图、医院本年度与上年度工作计划（办公室）5、各科室负责人任命文件（办公室）[资料盒2]类别：医院管理——医院内部管理机制2、完成抗灾、社会公益活动（下乡义诊、募捐）、防治手足口病等方面的资料（包括预案、图片、总结等），社会公益活动受政府、媒体好评资料。
（办公室提供，政工科、体检中心、医务科配合）4、各项医疗服务流程说明、流程再造改进措施、二年内10次系统调研报告。
（办公室、门诊部）[资料盒3]类别：医院管理——应急管理2、应急领导小组组织、职责、流程、操作程序；编写医院应急管理手册。
（医务科、办公室）[资料盒7]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介，执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明。
（办公室）3、医院各项规章制度（院办室）诊疗规范、操作规程目录。
（护理部、医务科）[资料盒8]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图，院长分工文件。
（人力资源科、办公室）4、院级领导和科室负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
（必备委员会：八大委员会）（各职能均要）6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料。
（办公室）7、近三年医院总值班排班表和记录（办公室）8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍（重大事讨论记录）。
（职代会）10、院领导总查房记录（办公室）[资料盒9]类别：医院管理——医疗管理1、医疗管理工作情况简介：近三年院长办公会议记录中至少每季度中有计划医疗工作的内容。
（会议记录保管在院办）（院长办公会记录）[资料盒11]类别：医院管理——维护医患双方权益4、门诊和住院公示信息的图片或原始资料（办公室）[资料盒12]医院管理——绩效管理1、医生下基层活动资料、近三年来优抚活动资料、下乡和街头义诊资料、给乡镇卫生院赠送物资资料、每年度下乡督查情况。
2022年二级医院评审科室准备资料及档案盒建立
临床(医技)科室准备资料及档案盒建立一、《科室简介》1、科室简介2、科室运营构架【附件8】3、科室医疗人员基本状况【附件1】4、科室获得旳荣誉和奖励5、工作筹划（筹划旳制定：要有近三年内旳，涉及年、季度、月筹划等）6、工作总结（近三年）7、人才培养筹划【附件2】二、《医疗人员执业档案》1、执业医师档案登记表【附件7】2、医疗人员资格证与执业证复印件3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等有关岗位资质证三、《培训考核记录档案》1、法律法规培训记录及考核表2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩3、业务培训记录与考核表4、职能部门旳监管记录5、持续改善记录6、文献及制度四、《临床病历讨论记录档案》1、《术前讨论记录档案》2、术前讨论登记表3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》4、疑难危重病讨论登记表5、住院超过30天患者上报表【附件9】6、《死亡讨论记录档案》7、死亡讨论登记表8、职能部门旳监管记录9、科室旳持续改善记录10、文献及制度五、《会诊记录档案》1、本科医师外出会诊记录登记表2、院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本3、《院内多学科综合诊断会诊记录档案》同一时间三个以上专科同步会诊4、会诊登记表5、会诊小结6、职能部门旳监管记录7、科室旳持续改善记录8、文献及制度六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录规定：平常自查状况具体记录在“质控小组旳工作会议记录、检查与评价记录及持续改善记录本”上）。
1、医疗质量与安全管理质控小组旳构成人员及分工2、质控小组旳工作制度、职责3、有关技术规范、操作规程、诊断规范、工作筹划和工作总结4、质控小组旳工作会议记录、检查与评价记录5、职能部门旳监管记录6、科室旳持续改善记录7、文献及制度七、《医疗技术准入管理记录》1、科室旳一、二、三类技术目录2、职能部门旳监管记录3、科室旳持续改善记录4、二类以上技术准入申请书及批准文献5、文献及制度八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10]1、上级下发旳有关文献2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、职能部门旳监管记录5、科室旳持续改善记录九、《医疗技术及风险管理档案》1、上级下发旳有关文献及制度2、紧急状况下人员替代方案3、科室高风险诊断项目目录与管理流程4、科室高风险患者管理记录本5、医疗技术管理报表月报与年报6、科室旳持续改善记录十、《交接班管理档案》1、上级下发旳有关文献及制度2、科室交班记录本3、职能部门旳监管记录4、科室旳持续改善记录十一、《科研管理记录档案》上级下发旳有关文献及制度1、可持续性旳科研发展2、科室有明确旳科研研究方向3、有合理旳科研人才梯队4、年度有科研和人才培养筹划5、各项在研项目中期评估表6、科研成果转化为临床医学应用旳案例及效益评估7、科室人才培养记录8、科室国内外重要学术或社会兼职记录十二、举办继续医学教育学习班一览表1、近5年各级科研立项登记表2、近5年获奖科研项目登记表3、近5年刊登医学论文登记表4、科教科对科室旳督察记录5、科室旳持续改善记录十三、《药物管理记录档案》1、上级下发旳有关文献及制度2、抗生素旳管理记录3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责4、科室抗菌药物临床应用管理制度5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录7、科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位旳抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检查样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物避免使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素旳耐药物种排位8、处方和医嘱点评制度执行表9、基药旳管理记录使用品种、使用率、存在问题、改善措施10、毒、麻、精、放、危险药物旳管理制度及使用状况11、高危药物、医疗用毒性药物、易制毒药物旳管理制度及使用记录12、职能部门旳监管记录（医务科）13、科室旳持续改善记录十四、《单病种质量控制和临床途径管理记录档案》【附件3、4、5】（附件3半年记录一次，附件4、5每月记录一次，上报医务科一份，科内存有一份）。
二甲必资料盒
太湖县中医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
二级甲等综合性医院资料盒准备(搜集参考)
实用标准二级甲等综合性医院资料盒准备（搜集参考）第一部分：医院管理（ 350 分）[ 资料盒 1] 类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、临沭县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4 类手术数 1500 例以上并占 50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[ 资料盒 2] 类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[ 资料盒 3] 类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[ 资料盒 4] 类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
二级医院评审科室准备资料及档案盒建立
二级医院评审科室准备资料及档案盒建立临床(医技)科室准备资料及档案盒建立一、《科室简介》1、科室简介2、科室运行构架【附件8】3、科室医疗人员基本情况【附件1】4、科室获得的荣誉和奖励5、工作计划(计划的制定:要有近三年内的，包括年、季度、月计划等)6、工作总结(近三年)7、人才培养计划【附件2】二、《医疗人员执业档案》1、执业医师档案登记表【附件7】2、医疗人员资格证与执业证复印件3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证三、《培训考核记录档案》1、法律法规培训记录及考核表2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩3、业务培训记录与考核表4、职能部门的监管记录5、持续改进记录6、文件及制度四、《临床病历讨论记录档案》1、《术前讨论记录档案》2、术前讨论记录表3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》4、疑难危重病讨论记录表5、住院超过30天患者上报表【附件9】6、《死亡讨论记录档案》7、死亡讨论记录表8、职能部门的监管记录9、科室的持续改进记录10、文件及制度五、《会诊记录档案》1、本科医师外出会诊记录登记表2、院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本 3、《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》同一时间三个以上专科同时会诊4、会诊登记表5、会诊小结6、职能部门的监管记录7、科室的持续改进记录8、文件及制度六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】(科内医疗质量控制措施记录要求:日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上)。
1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工 2、质控小组的工作制度、职责3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录7、文件及制度七、《医疗技术准入管理记录》1、科室的一、二、三类技术目录2、职能部门的监管记录3、科室的持续改进记录4、二类以上技术准入申请书及批准文件5、文件及制度八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10] 1、上级下发的相关文件2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、职能部门的监管记录5、科室的持续改进记录九、《医疗技术及风险管理档案》 1、上级下发的相关文件及制度 2、紧急情况下人员替代方案3、科室高风险诊疗项目目录与管理流程4、科室高风险患者管理记录本5、医疗技术管理报表月报与年报6、科室的持续改进记录十、《交接班管理档案》1、上级下发的相关文件及制度2、科室交班记录本3、职能部门的监管记录4、科室的持续改进记录十一、《科研管理记录档案》上级下发的相关文件及制度1、可持续性的科研发展2、科室有明确的科研研究方向3、有合理的科研人才梯队4、年度有科研和人才培养计划5、各项在研项目中期评估表6、科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估7、科室人才培养记录8、科室国内外主要学术或社会兼职记录十二、举办继续医学教育学习班一览表 1、近5年各级科研立项登记表2、近5年获奖科研项目登记表3、近5年发表医学论文登记表4、科教科对科室的督察记录5、科室的持续改进记录十三、《药品管理记录档案》1、上级下发的相关文件及制度2、抗生素的管理记录3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责4、科室抗菌药物临床应用管理制度5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录7、科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、?类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位 8、处方和医嘱点评制度执行表9、基药的管理记录使用品种、使用率、存在问题、改进措施 10、毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况 11、高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 12、职能部门的监管记录(医务科)13、科室的持续改进记录十四、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》【附件3、4、5】(附件3半年统计一次，附件4、5每月统计一次，上报医务科一份，科内存有一份)。
“二甲”等级医院评审26个档案盒内容细条目
“二甲”档案盒内容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。
二级医院病案管理科资料盒及内容
二级医院病案管理科资料盒文件盒1：病案管理法规与组织插件1：1）《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》；2）病案科设置的文件；3）病案科职工基本信息表、病案科职工资质证书复印件；4)医院对出院病历管理的规定文件；插件2：1）病案管理委员会成立文件、人员资质及职责、工作制度；2）病案科主任职称证书；3）病案管理人员及职责；文件盒2：病案管理系统与制度1）病案科管理规章制度汇编；2）病案科工作流程，病案科工作人员医疗事故处理条例；3）病案编号系统；4）病案科电子化索引系统或手工索引系统，实地查看归档病案管理；5）住院病案首页管理系统；6）病案示踪管理系统；文件盒3：病案科继续教育与培训1）2015-2018年病案科年度业务学习及人才培养计划；2）病案科人员参加各类培训的记录及获得的学分或者证书；3）病案科PDCA循环法改进措施；文件盒4：病案质量管理、控制与改进插件1：（病案管理质量的控制标准）1）病案内容质量控目的基本点，病案首页填写缺陷及今后的对策的报告；2）入院记录部分，准备出院病历若干，医务科监管记录及病历质量改进成效分析；3）手术记录部分；4）出院病历回收记录，出院病历催收、催还记录，病历上交延迟的原因分析及解决方法，病案借出(封存)登记本，病案复印登记本，查阅病案登记本；插件2：1）病历书写规范培训及考核记录；2）科室病案质量检查记录；3）医务科门病案质量检查记录及通报记录；4）病历质量检查及分析评价记录、改进措施；5）病案质控的数量及结果统计；文件盒5：病案科应急管理1）医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案；2）应急预案人员知晓率，消防安全员设置及消防器材定期检查记录（本）；3）保卫科定期消防检查记录（本）；文件盒6：病案疾病分类编码、示踪、查询系统1）卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；2）疾病分类与手术操作分类编码培训计划及培训记录；3）病案科定期进行编码正确率检查记录；4）出院病案信息的查询系统；文件盒7：病案服务管理1）病案服务管理制度、服务规范与流程；2）回避与保护患者隐私的规范与措施；3）完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料；文件盒8：电子病历管理1）医院电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》；2）文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录；3）医务科监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施。
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二级医院急诊科资料盒
及内容
文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
二级医院急诊科资料盒及内容
文件盒1：科室管理
1）急诊科设置相关资料
2）学科带头人及业务骨干简介；科室工作人员档案：（毕业证、技术资
格证书、职务聘任书、执业医师资格证、医师执业证书、进修鉴定书、
论文等资料的复印件）
3）急诊科组织结构示意图
4）急诊科管理手册
5）科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等
方面的报告。
6）2017年科室工作计划及总结，2018年科室工作计划
8）科室会议记录本
9）绩效、工资奖金分配等考核考评方案、执行资料
文件盒2：文件及通知
1）管理行政文件（包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量
管理委员会文件、抗菌药物合理应用指导小组、输血质量管理委员会
等管理文件；这些文件需要长期保存）
2）其他行政文件（如关于**任职的通知等文件）
3）通知（如等级医院评审相关通知）
文件盒3：依法执业
1）医疗卫生法律法规（医疗卫生法律法规文件夹）---相关职能部门
2）医疗法规医院管理制度汇编----医务科下发
3）人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致），如：
医护人员毕业证书、执业证书复印件
4）科室各级人员岗位职责、工作制度
5）科室月排班表存档：科室2017年至目前的排班表（无执业医生资格
不能单独排班）
文件盒4：应急管理
1）急诊科重大突发公共卫生事件大规模医疗应急预案与抢救工作流程
2）本院应急管理组织、文件及相关资料
3）本院应急预案汇编
4）科室每年至少1次的防灾训练、演练记录表
文件盒5：急诊科服务流程管理
1）急诊科流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）
2）急诊科室急诊服务流程与规范
3）急诊科住、转院相关制度、协调机制
4）急诊抢救和会诊相关制度、协调机制
5）急危重患者优先处置的相关制度与流程、急诊患者优先入院的制度与
流程
6）急诊留观患者的管理制度与流程，急诊留观时间超过24、48、72小
时患者的分级查房与管理制度与程序
7）本科室医师特殊情况替代方案（可存放于人力资源科室人员紧急替代
中）
8）急诊就诊登记本，急诊留观登记本
9）急诊信息网络建设与管理
文件盒6：诊疗常规、操作规范
1）医院医疗诊疗常规
2）急诊科诊疗流程
3）急诊科急危重症前5病种诊疗规范
4）医护操作规范及药敏试验规范
文件盒7：医疗、护理质量管理与持续改进
1）院下发的医疗质量安全管理文件、本院《病历书写基本规范》文件
2）院下发的医疗质量检查结果及反馈资料（有院科两级的诊疗质量监督
管理，对存在问题及时反馈）
3）急诊科医疗护理质量管理相关小组及相应职责
4）急诊科医疗护理质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标
准、考核办法、质量指标、医疗护理质量考核体系及管理流程
5）病历质量检查记录本
6）病例讨论记录（各类讨论记录本）
7）医院医疗、护理核心制度----医务科下发
8）急诊科专项管理制度
9）急诊科质控记录本（含2017-2018年自查资料、整改资料及医疗质量
持续改查资料）
文件盒8：医疗安全管理
1）医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务科或下载）
2）急诊科差错事故及医疗纠纷防范登记、分析记录本
3）危急值报告及相关记录
4）急诊科医疗、护理安全不良事件上报登记本，并有体现PDCA的资料
5）急诊科医务人员职业暴露与损害登记本
文件盒9：病例讨论记录
1）危重病人抢救登记本
2）疑难病例讨论记录本
3）科室转出患者登记本
4）死亡病例讨论记录本
5）会诊登记本
6）科室医师交接班本
7）临床“危机值”报告登记本
文件盒10：科室教学、培训及考核
1）急诊科在职教育培训计划、要求、考核
2）急诊科培训资料、课件
3）急诊科业务学习记录本（含医疗法律、法规）
4）继续教育相关档案：科室职工外出进修或短期学习计划（不包括学术
会议）
5）三基考试资料、三基考试试卷及分数统计表
6）急救技术技能年度培训计划与实施记录，考核记录（医护人员至少两
年接受一次急救技能再培训的记录）
7）急诊医护人员技能培训与考核、技能评价与再培训相关制度及具体实
施情况，设备操作与技能考核合格率
文件盒11：统计指标
1）急诊科各类医疗统计报表（工作量、病人数、床位使用率等月、年度
数据）
2）前5位病种评价指标（以卫生部《二级专科医院评审标准》评审指标
要求统计项目为准）
文件盒12：医院感染控制与传染病管理
1）医院感染管理规范，相关制度、操作流程
2）院感科关于医院感染管理资料
3）院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录
4）院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感
染暴发报告流程及处置预案）
5）急诊科每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析
改进措施
6）院感知识培训记录、课件。
7）急诊科医务人员职业暴露记录本（按院感科要求准备）
8）急诊科医疗废物和污水处理相关规定及记录、处置预案
9）急诊科职业安全、职业防护制度及记录
10）与传染病有关的各种制度、文件
11）传染病记录本，重点记录患者工作的地址、联系电话、转归的记录
文件盒13：药品管理
1）药品管理相关法规、制度；医院关于合理用药、抗菌药物管理、麻醉
药品及精神药品管理等相关制度、规范；
2）药品使用规范
3）高危药品目录，药品说明书
4）每月使用药品监控情况和抗菌素的分类使用（体现PDCA持续质量改
进）
5）《目录外用药》相关规定、指南
6）培训资料
7）处方管理制度、使用细则
文件盒14：医学设备管理
1）仪器设备操作规范、使用流程
2）医疗设备使用记录，保养、维修记录
3）设备每月使用情况分析表
文件盒15：医德医风
1）医疗职业道德相关制度或手册-----党办
2）科室优质医疗服务项目
3）医院满意度调查情况
4）医院服务规范
5）关于纠正行业不正之风记录本