中医科二甲资料盒.

中医科“创二甲”资料总目录（参考）说明：1、本目录根据外科系统承担的医疗任务编制，各临床科室应根据本学科特点和实际情况合理增减，如急诊科、麻醉科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、康复科等应根据专科要求改装或另设资料盒/记录本。

2、资料盒内资料的大体顺序为：P制度/规定－预案/流程－D执行记录－C、A分析记录。

3、资料的具体要求应详细查阅该条款，4、凡标注有“本院”字样的目录，将由院统一下发，其它目录院、科均需要分别准备。

5、本目录主要是医疗部分，护理及其它管理方面的目录以相关部门的要求为准。

【资料盒1】法规指南规范*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）；各科室根据本科员工应掌握的内容收集。

内容至少包括但不限于：（一）法律法规包括卫生法律法规、相关法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）（二）工作制度与岗位职责（4.10.2.1C1）1、《阳煤三院工作制度与岗位职责（汇编）》（6.1.5.1C3）2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）；如：患者病情评估管理制度、操作规范与程序（4.5.1.1C1）3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）（三）临床诊疗指南1、本专业《疾病诊疗护理常规（山西省）》（4.2.2.3C1）；2、《常见急危重症诊疗指南（山西省）》（4.2.2.3C1）3、本专业临床诊疗指南、疾病诊治规范、药物临床应用指南（4.5.2.1C1）；临床操作规范、临床诊疗指南和规范更新（4.2.2.3A）如：“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”及配套执行制度与流程（4.5.8.1C1）4、本科室前五位单病种诊疗常规（四）临床技术操作规范1、《临床常用医疗技术操作规程与考核标准》（山西省）（4.2.2.3C1）2、本专业临床技术操作规范更新（4.2.2.3A）（五）本科室开展的临床路径标准（可保存于临床路径资料盒）【资料盒2】人力资源管理（一）科室人员情况1、各类人员总数、分布、所占比例、人员信息登记表（要求个人信息齐全，姓名、性别、出生日期及年龄、学历、专业、技术职务）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2；重点专科的人才梯队情况（6.4.4.1C3））2、科室排班表（近2年）3、科室诊疗小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）（二）医务人员档案1、基本资料：包括毕业证、学位证、执业医师资格证、医师执业证书、职称聘任证书、特殊岗位上岗证书、进修鉴定书；抗菌药物使用培训合格证（4.5.2.3C3）等的复印件（能反映患者病情评估人员资质4.5.1.1C2等依法执业情况）、医疗设备操作人员的培训证明（6.9.5.1C2）2、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2）*抗菌药物临床应用管理纳入医师能力评价（4.14.5.1C2）3、本院高危操作项目授权表/文件（6.4.2.1B2）（三）科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）1、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）2、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2）3、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）【资料盒3】应急演练管理1、卫生行政部门制定的应急预案：（1国家突发公共卫生事件总体应急预案、2国家突发公共卫生事件应急预案、3国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、4卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案、5卫生部突发中毒事件卫生应急预案、6卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案、7人感染高致病性禽流感应急预案、8非职业性一氧化碳中毒事件应急预案、9群体不明原因疾病应急处置方案、10高温中暑事件卫生应急预案等）（1.4.1.1C1）2、市、矿区、阳煤集团等各级政府应急预案（1.4.1.1C1，可根据需要存档）3、本院应急管理组织文件及相关资料（1.4.2.1C7）4、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（包括：医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.1C1.2）、输液反应应急预案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程（4.14.2.9C4）、医院感染暴发报告流程与处置预案（4.19.3.3C1）等等）5、科室每年至少1次的防灾训练/演练记录表（1.4.4.1C2-3,B2,A）【资料盒4】服务流程管理（一）门诊、急诊、住院、转院、转科服务制度、流程、规范1、流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）2、本院、本科室各类相关服务流程图：急诊服务流程与规范（2.3.4.1C2）、住、转、出院相关制度、协调机制（2.4.1.1）、急诊抢救和会诊相关制度（2.3.4.3）、分时段办理出院2.4.2.2、双向转诊2.4.3.1、先诊疗后结算2.5.1.1B等）、急诊患者优先入院的制度与流程（2.2.1.1C5、B；2.4.2.1CB）、出院后的随访与指导流程（4.5.5.1C3）*本科室出门诊医师特殊情况替代方案（2.2.2.1C2）（可存放于人力资源科室人员紧急替代中）*本科室无空床或医疗设施有限时处理方案（2.4.1.1）（可存放于应急管理中）（二）服务相关登记或记录1、门诊患者就诊登记本（即2.2.2.1C2、B1出诊记录，包括 9项内容）*出门诊医师排班表/本（可存放于人力资源科室排班表中）2、值班交接班记录本；34 2.4.5.1C2）的情况（4.5.5.1C4）6重点记录：缩短患者住院等候时间、门诊等候时间、平均住院日等的改进措施、效果评价（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、医务人员出诊情况分析、评价、考评等（2.2.2.1A2）、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、参保外项目等情况分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）、对随访工作追踪情况的持续改进效果（4.5.5.1C2.3B1A1、2）附：职能部门反馈资料：如满意度、出诊情况、住院、转诊等流程管理等资料（2.2.2.1、2.4.2.1A、2.4.2.2A）【资料盒5】患者安全管理（一）医疗风险管理1、本院医疗风险管理方案及相关制度、流程、预案（4.2.4.1C1.2.3A3）、医务人员主动报告的激励机制、不良事件呈报非惩罚性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在医院工作制度职责汇编）2、医疗安全不良事件报告登记表/报表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2）3、职能部门预警通告（4.2.4.1C4）*医疗风险防范记录本（可记录于医疗安全记录本）：重点记录：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈资料、改进措施（4.2.4.1B）（二）患者安全管理*患者安全目标管理相关制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相关条款的制度；可存放在医院工作制度职责汇编）1、本院“患者安全目标”实施方案（4.2.4.2C1.3）及医院下发的相关文件如：医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定（3.10.1.1C1）2、本科室各种执行记录：转科交接登记表/本（3.1.3.1B）临床危急值记录表/本（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）药品安全性监测——严重、群发不良事件报告记录表/本（3.5.2.1B1）医疗（安全）不良事件报表/本（同上）3、患者安全目标管理制度执行监管记录本（可记录于医疗安全记录本）对患者身份确认制度、方法和核对流程的监管、改进措施与效果评价（3.1.2.1C1.2.3BA1）对转科交接时执行身份识别制度和流程的监管措施（3.1.3.1B2）对医嘱、处方的质控记录（3.2.1.1A）（与病历质控记录应有不同侧重）对口头医嘱执行力的监管和评价记录、整改措施（3.2.2.1C1B2A2）对临床危急值报告和接收处置不规范情况的改进措施（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）对患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，防范措施落实情况（3.7.2.1A）每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估（3.9.3.1C1.2B1.2）邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结（3.10.2.1C1A）（三）医疗投诉管理1、本院保护患者合法权益协调处置机制（2.6.4.1B2）、保障患者合法权益的相关制度（2.6.1.1C1B1）、保护患者隐私的相关制度和具体措施（2.6.4.1CBA）（2.8.4.1C）、投诉管理制度、处置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度汇编）2、本院医疗纠纷应急预案、处理制度与操作流程（2.7.1.2C）（可存放于预案汇编）3、医疗投诉（医疗纠纷）登记表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2）、医疗风险防范：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈意见及原因分析、改进措施（4.2.4.1B）2、患者安全目标管理制度执行监管记录（要求同上）3、医疗投诉成因分析等4、医疗安全教育、考核记录（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1；2.7.4.1CB）【资料盒6】医疗质量管理（一）院下发的医疗质量与安全管理资料1、院下发的医疗质量安全管理文件、本院《病历书写基本规范》文件（4.23.4.1C1）2、院下发的医疗质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈4.5.3.1B2）（二）科室质量与安全管理制度、标准、方案1、科室质量与安全管理小组人员组成、资质、分工、工作职责（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）2、科室质量与安全管理工作计划（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（4.2.1.1C1）、医疗质量考核体系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C3）、对住院超过30天的患者的管理制度（4.5.6.5C1.2）等（可保存于院制度职责汇编）4、质量安全教育计划（4.2.6.1C1.2B）5、措施、落实记录本（4.8.3.2C1）*1 4.23.2.1B2）2 4.5.6.3C5）*：至少包括：输血全过程的血液管理制度(4.18.5.3C)、输血适应症管理规定（4.18.3.1C2）、*预案（可存放于应急预案汇编）：至少包括：控制输血感染的方案（4.18.5.4CB）、输血不良反应处理规范、应急用血预案以及用血流程（4.18.1.2C1）1、输血病历登记记录2、合理用血评价记录（4.18.3.2B1）、临床用血存在问题整改记录、改进措施记录（每季一次）（4.18.4.1B）（4.18.4.2B）（4.18.5.2B）(4.18.5.3B)3、控制输血感染记录、问题整改等（4.18.5.4CB）4、输血不良反应记录、处理措施、问题整改（4.18.5.5CB）51例）1、本专科住院患者的各类膳食的适应症和膳食应有原则手册（4.5.9.1C1B1）2、本专科营养和健康宣教资料（4.5.9.1C3）3、本科室膳食医嘱执行路径（4.5.9.1B2）4、对诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食的服务记录表？（5——重点病房治疗膳食医嘱效果评价资料（4.5.9.1A2））4.1.1.2C4）*（4.5.6.1B1）1、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（4.1.1.2B2）内容至少包括但不限于：——对本科室质量安全指标、每月一次变化趋势分析情况、制定改进措施（4.5.6.2C1.2B）(4.10.4.1C2)——对科室平均住院日的要求、缩短平均住院日的具体措施（4.5.6.4C1.2）——对应用“临床路径”缩短平均住院日情况的分析（4.5.6.4C3）——对住院超过30天的患者的管理制度及科室的评价分析记录、持续改进管理情况（4.5.6.5C1.2）——对大型设备检查阳性率以及定期分析评价资料、持续改进措施与效果（4.5.2.2BA）2、对科室质量与安全进行每月一次检查，并召开会议提出改进措施；运用质量管理方法与工具进行持续质量改进，对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见（4.1.1.2BC）（4.2.5.2CBA）（4.10.2.1B1A）（4.10.4.1B）检查及分析的内容至少包括但不限于：——科室核心制度的培训、检查、整改措施、效果评价（4.2.2.2C2BA）、院内会诊、转诊管理相关制度与流程、落实情况（4.5.4.1C1）（4.10.2.2C1）、外出会诊管理的制度和流程（4.5.4.1B2）、落实患者知情同意管理的相关制度与程序情况（4.6.3.1C1）；分级查房制度（4.10.2.2C2）——对患者病情的评估质量（诊疗小组工作质量）（4.5.1.1C1）；——诊疗行为规范、医疗质量持续改进（4.5.2.1A2）——临床检查适宜性定期分析和评价（4.5.2.2C1）——出院时提供膳食营养指导存在问题分析整改（4.5.9.1C4）3、科对个人的医疗质量考核记录（4.2.1.1B1.2）4、科室质量安全培训记录（质量安全教育培训记录（4.2.6.1C1.2B）、质量管理相关技能培训记录（4.2.5.2CBA））*根据质量安全教育计划或院、科质量安全等发现的问题进行培训，记录培训时间、地点、参加人员、形式、主要内容等，有讲义/课件、考卷等时另附；有签到、讲义及考卷时可简单记。