BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例学习(教学版)分析

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BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例分析

BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例分析2005年3月23日13时20分左右,英国石油公司(BP)位于美国德克萨斯州(Texas)的炼油厂异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故,该事故为美国作业场所近20年间最严重的灾难。

事故造成15名员工丧生,180余人受伤,爆炸产生的浓烟对周围工作和居住的人们造成不同程度的伤害，直接经济损失超过15亿美元。

炼油过程中主要的操作装置为蒸馏塔，重新启动过程长达12小时，蒸馏塔的主要功能就是蒸馏生燃料，分离较重与较轻的成分，液态生燃料进入蒸馏塔的途中由加热炉加温，较轻的成分会蒸发，蒸汽升到塔顶，再由管子排送出去，蒸汽经过冷凝器液化接着便被抽走，提高汽油效能，此时抽取留在塔底的较重残余物，这些成分用来制造沥青等产品，如果蒸馏过程制造出太多蒸汽，操作员应排放多余气体降压，这些气体最终抵达安全出口即排放烟囱。

此为炼油厂主要的加工工艺过程。

从视频中可以看出，进料、开关阀门等操作过程均由电脑控制、人为操作，多数程序必须由手动操作完成，因此人是该厂最最重要的安全因素，任何的人为操作失误都有可能引起重大安全事故。

蒸馏塔进行了数年一次例行检修，蒸馏塔中油位高度由电脑读取控制，人为操控。

备用警报器经后期检查已经损坏，起不到警报作用，而后最重要的排液控制阀未开启，导致过量的夜料排不掉被迫进去排气管，最后充满35米高的烟囱爆出，导致爆炸的发生。

视频中多处显示出人为操作失误，夜班操作员无视蒸馏塔进料超过标准将警报关掉，并继续进料15分钟；日班领班在接到儿子摔伤的电话后离去，擅离职守，请同事代为控制监督；开入的白色小货卡未关闭引擎司机离去久未归，这些人为原因都直接或间接的导致了爆炸的发生。

综合人为因素、设备因素，导致了事故的发生。

在蒸馏塔三个多小时的进料过程中，因塔顶馏出物管线上的排液控制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔内液位过高毫不知情。

液体原料装满蒸馏塔后，进入塔顶馏出管线。

美国得克萨斯州一石油公司炼油厂泄漏

美国得克萨斯州一石油公司炼油厂泄漏
(1987年10月30日中毒和窒息)
一、事故概况及经过
1987年10月30日17时30分左右，位于美国得克萨斯州得克萨斯市的马拉松石油公司炼油厂发生大量氢氟酸泄漏事故。

事故当天，约139立方米氢氟酸泄漏，形成的蒸气扩散于大气中，污染范围达13平方公里，使4000名居民受难，230人因眼睛痛，呼吸困难，而送医院，其中50人伤势严重而住院治疗。

事故发生后，急救人员迅速赶到现场，一方面喷水雾降低氢氟酸蒸气浓度，另一方面将罐内剩余的氢氟酸转到槽车内，并用纯碱中和泄漏的氢氟酸，直至第二天泄漏才得到控制。

二、事故原因分析
某搬运公司的吊车正在炼油厂院内作业，在起吊一大型装置的部件时，钢丝绳被拉断，吊物落下，将氢氟酸贮罐配管砸坏。

危险化学品典型事故案例分析-四川危险化学品协会

3.4、按照三级培训教育的规定时间、内容等要求，考核合格后持证上岗。
3.5、按照要求定期进行安全检查和隐患的排查治理。
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案例2 BP公司美国德克萨斯炼油厂爆炸事故
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1、事故概况
2005年3月23日13点20分左右，英国石油公司（BP）在美国德克萨斯州（Texas）炼油厂的异构化装置发生爆炸事故，15名工人被当场炸死，170余人受伤，直接经济损失超过 15亿美元。这是近20年来，美国发生的最严重的工业事故。
1）不注重更新安全操作规程，为操作者违反操作规程提供了条件。经过维修，生产装置中的设备、工艺设计和功能都发生了改变，但开车操作程序没有及时更新。操作规程里没有指出以前开车过程中曾发生过的危险，例如塔内液位的大幅波动，会对设备造成严重损害；也没有对开车阶段的操作提出特别要求，例如不正常停车和重启装置的开车安全注意事项。操作人员有很大的自由度，甚至可以不通过危害分析，就随意更改操作程序。德州炼厂事故中几次违章操作，在以前的18次开车过程中都曾发生过。
如果行为者行为不当或发生故障，则对上述平衡产生扰动，就会破坏和结束自动动态平衡而开始事故进程，一事件继发另一事件，最终导致“终了事件 ”—事故和伤害。其侧重点是防止平衡产生扰动，采取措施使事件链中断，就可以制止事故进程，转危为安。
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事故发生机理
⑸ 能量转移论：“人受伤害的原因是只能是某种能量的转移”，即能量逆流于人体造成伤害。在一定条件下某种形式的能量能否产生人员伤害事故，取决于能量的大小、接触能量的时间和频率，以及力的集中程度。其侧重点是设立屏障防护系统，预防能量转移于人。
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BP德克萨斯炼油厂事故分析

Hale Waihona Puke 二、事故原因

1、管理原因（1）尽管炼油厂的许多基础设施和工艺设备已经年久失修，但BP公司继续削减成本，造成安全投入不足。尽管早先已报告该塔的液位计、液位观察孔和压力控制阀出现故障，但装置仍按原计划开车。

2）BP公司和德州炼厂的管理人员没有履行有效的领导和监督责任。对集团公司的安全文化和重大事故预防体系没有给予足够的关注，BP公司管理层安全监督不力，没有提供足够的人力和财力，也没有建立一套安全管理模式对安全法规和操作规程执行情况进行监督与考核。
2005年3月23日上午，BP美国德克萨斯州炼油厂的一套异构化装置的抽余油塔在经过2周的短暂维修后，重新开车。开车过程中，操作人员将可燃的液态烃原料不断抽入余油塔。抽余油塔是一个垂直的蒸馏塔，内径3.8 m，高51.8 m，塔内有70块塔板，用于将抽余油分离成轻组分和重组分。在3个多小时的进料过程中，因塔顶馏出物管线上的液位控制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔内液位过高毫不知情。液体原料装满抽余油塔后，进入塔顶馏出管线。塔顶的管线连通距塔顶以下45.1 m 的安全阀。（下续）

（5）不注重更新安全操作规程，为操作者违反操作规程提供了条件。没有制定有效的安全操作限值。（6）人手不足，对操作人员的培训不到位，没有特别强调开车期间的危险性。

（7）BP公司没有建立良好的事故调查管理系统。 1994～2004年，BP公司这套加氢装置的放空罐已经发生了8次严重的事故，但只对3起事故进行了调查。（8）未熄火的汽车距离有燃爆危险性的装置太近。 BP 公司德州炼厂的管理人员没有遵从安全要求，未将无关人员从附近区域撤出。

BP公司得克萨斯州炼油厂火灾爆炸事故原因分析及教训

BP公司得克萨斯州炼油厂火灾爆炸事故原因分析及教训1、BP得州炼油厂火灾爆炸事故概述2005年3月23日中午一点二十分左右，英国石油公司（BP）美国得克萨斯州炼油厂的碳氢化合物车间发生了火灾和一系列爆炸事故，15名工人被当场炸死，170余人受伤，在周围工作和居住的许多人成为爆炸产生的浓烟的受害者，同时，这起事故还导致了严重的经济损失，这是过去20年间美国作业场所最严重的灾难之一（注：BP得克萨斯炼油厂隶属于BP北美产品公司，是BP公司最大的综合性炼油厂，每天可处理46万桶原油，日产1100万加仑汽油）。

爆炸发生后，美国化工安全与危害调查局（CSB）随即于3月26日成立了专门调查小组，并于4月1日正式进驻BP在德州的炼油厂。

CSB于2005年8月17日发布了新闻公报，公布了对BP公司得州炼油厂系列爆炸事故的初步调查结果。

公报认为英国石油公司存在“系统性疏漏”，并呼吁对BP公司旗下5家美国工厂的安全状况进行独立审查。

CSB主席卡罗琳.梅里特表示：“总的来看，调查结果表明英国石油公司在组织决策、安全监督和企业安全文化中存在系统性疏漏，如果不加以改正，这种疏漏可能会导致更多严重事故。

”当天，CSB还对英国石油美国公司、英国石油北美公司和英国石油的全球董事会提出了相关的安全建议，建议要求英国石油更新相关的装置和设备，并可能支持数百名员工就爆炸事故对BP公司提出的诉讼。

CSB要求英国石油在30天内做出答复，并在6至12个月内完成所有工作。

尽管建议让英国石油公司颇为难堪，并将使该公司付出经济上的代价，但是BP首席执行官布朗勋爵仍然表示：“得克萨斯州爆炸时间是英国石油近年来最糟糕的一起悲剧，我们将竭尽所能，确保不再发生此类事件。

美国化工安全与危害调查局的建议是非常受欢迎的，取得了很大的进展，我们将认真对待。

”2005年9月，BP公司因为该爆炸事故被CSB处以2130万美元罚款，BP承认自己对这起事故负责并接受罚款，同时还调拨了7亿美元的专项资金以赔偿受害者并解决针对该公司的指控。

TAPLINE-HSECASE-1BP德克萨斯P炼油厂爆炸事故教训2012-10-24

HSE 2012
四、事故调查情况
5月17日，BP事故调查小组公布了初步调查报告，
称因BP相关人员在异构化装置开车前和开车过程中的一系列失误，导致BP得克萨斯州炼油厂发生火灾和爆炸事故。如“装置主管的失职和值班工人没有遵循书面程序规定是事故发生的根本原因，主管没有通过检查确保操作人员正确的操作程序，而且在事故发生的关键时刻离岗，设备操作人员也没有及时拉响疏散警报。
中石油中亚天然气管道有限公司HSE案例学习材料
BP德克萨斯城炼油厂
爆炸事故应急处理措施和
事故教训
中石油中亚天然气管道有限公司质量安全环保处二〇一二年十月
第 1 页 HSE 2012
一、事故情况
2005年3月23日，BP位于美国得克萨斯州休斯敦南部地区的得克萨斯城炼油厂异构化装置在开车过程中发生爆炸着火,造成15人死亡、170多人受伤。
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HSE 2012
四、事故调查情况
调查中发现诸多问题，如：
Байду номын сангаас●异构化装置开车时，没有积极的监控；
●印制了启动程序操作人员没有执行；
●关于以前事故的文件不完备； ●没人察觉危险，比如说，放置的拖车与炸毁的
烟囱近在咫尺；
●没有做出更多的努力，调整在员工调查中发现
的士气低落和对站点管理的不信任。
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富有人情味的补救措施。BP在事故当天即开辟
了事故专栏，发布与事故相关的消息，各级管理人员对员工和媒体的讲话均放在网上，并随时公布事故调查进展情况。首席执行官约翰布朗公开向公众道歉，他说“德州炼油厂的爆炸事故是
BP近年来最糟糕的一起悲剧，我们将竭尽所能，
确保不再发生”
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BP炼油厂重大事故调查报告

对事故现场进行清理和修复，恢复生产设施。
重建与提升
针对事故原因，改进和提升生产设施和安全性能。
04
事故调查
调查组织与程序
调查组织
BP炼油厂重大事故发生后，当地政府成立了专门的事故调查组，由相关部门和专家组成，对事故进行全面调查。
调查程序
事故调查组制定了详细的调查计划，包括现场勘查、取证和技术鉴定等步骤，同时对相关人员进行问询和调查。
加强安全生产培训与教育
对员工进行定期的安全生产培训，提高员工的安全意识和操作技能。
开展多种形式的安全教育活动，加强员工的安全意识培养。
对安全生产培训和教育效果进行评估和反馈，不断改进和提高培训教育质量。
完善安全生产责任制考核机制
建立和完善安全生产责任制考核机制，明确各级管理人员和员工的安全生产职责。
加强领导干部安全意识
加强领导干部的安全意识培养，使其能够起到表率作用，并将安全生产纳入到企业整体战略中。
安全生产管理体制不健全
建立健全安全生产管理体系
建立完善的安全生产管理体系，明确各级管理人员在安全生产中的职责和权限，形成科学有效的管理机制。
加强安全检查和隐患排查
定期进行安全检查和隐患排查，发现并解决存在的安全隐患，确保生产过程的安全。
损失
BP炼油厂被迫关闭，周边企业生产受到不同程度的影响。
事故等级与性质
等级
美国国家应急管理局（NRC）将事故定为“重大”级别。
性质
爆炸、火灾、有毒化学物质泄漏等多种因素交织的复杂事故。
02
事故原因分析
直接原因分析
操作失误
操作人员在进行催化剂注入时，未能按照规定步骤进行，导致催化剂注入量过大。

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后果：由于削减成本，得克萨斯州炼厂很多设备年久失修，无法更新；员工雇佣成本和设备更新维护方面的预算被大量削减。这些削减对生产安全产生了负面影响。
第一章
概述
2005 年3 月23 日13 时20 分左右，英国石油公司（BP）位于美国德克萨斯州（Texas）的炼油厂异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故，该事故为美国作业场所近20年间最严重的灾难。事故造成15 名员工丧生，170 余人受伤，爆炸产生的浓烟对周围工作和居住的人们造成不同程度的伤害。
第一章
概述
1999年之前,得克萨斯城炼油厂属于阿莫科石油公司。在属于阿莫科石油公司管理期间的1994年，管理层决定减少得克萨斯炼厂的人数以不断削减人力成本。
第一章
概述
根据当时被各大公司竞相追捧的一个用人原则，减少 18％的员工，就能节省2200万到3300万美元的人力成本投资。如果减少31％的员工，就能节约4200万到 6100万美元的花销。 1999年，BP收购阿莫科石油公司在得克萨斯城炼油厂的人员管理和设备投资方面，低成本的战略得以维持并被BP公司继续维持下去。
第一章
概述
低成本的战略在得克萨斯城炼油厂人员管理方面所产生的影响：
人手不足相关机构的研究发现，在过去的四年里，得克萨斯炼厂的操作工和维护人员加班时间占总工作时间的 27％，有些员工甚至高达68％。这么高的加班比率远远超出正常水平，这是得克萨斯炼厂员工人数不足的一种表现。
第一章
概述
BP低成本的战略在设备投资方面的表现： 1999年，BP收购阿莫科后削减了得克萨斯炼厂25％的固定资产投资，两年后固定资产投资又削减了25％。
2.2 事故过程描述
2005 年3 月23 日凌晨2 时左右，异构化装置的操作人员将液态烃原料导入分馏塔中。凌晨3 时30 分，开始进料，当时液位计指示塔内液位在距离塔底3.0 m 处。 9 时50 分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并将更多的液体打入液位已经过高的塔中，
第二章
事故经过
第二章
事故经过
此刻，放空罐处于高液位状态，并被完全充满，而且放空罐顶部的烟囱出现喷溅，喷溅持续了大约1 分钟，落到地上的液体迅速形成了极易燃烧的蒸气云。通过计算机模拟显示，蒸气云在地面上扩散的速度非常快，1 分钟后，13 时20 分，一场严重的爆炸事故就发生了。
第二章
2.3 事故后果
事故经过
10 分钟后，操作人员按照正常操作流程点燃了加热炉的火嘴并开始给物料加热；液位计仍然将液位指示在3 m 以下并不断下降。（液位计失灵！）
12 时40 分左右，发出了高压警报，加热炉的两个火嘴被关闭以降低物料温度。
由于操作流程所规定的流量控制阀不能正常工作，因此操作人员使用应急泄压阀将气体排到放空罐中，然后排至大气。13 时左右，操作人员打开阀门将液体从塔底送往储罐。
第二章
事故经过
2.1 事故所处环境炼油厂异构化装置来自2.2 事故环境的工艺设施
1.异构化装置分馏塔附属设施:来料流量控制阀,液位计,液位高高位报警系统,应急泄压阀BDV,溢流排放管线，压力安全阀， 2.加热炉 3.换热器 4.放空罐,顶部有烟囱
第二章
2.3 事故背景
事故经过
操作工启动异构化装置
爆炸冲击波迅速波及了整个异构化装置，引发了严重火灾并对整个区域造成了严重破坏，该区域内的两个活动板房被炸毁，承包商的15 名员工在此不幸遇难。通过休斯顿KHOU 电视台拍摄的录像可以看到异构化装置爆炸后，由于放空罐的烟囱一直在排放烃类物质，所以还在燃烧，一些车辆也被大火吞噬，50 多个巨大的化学品储罐被毁。
第二章
事故经过
爆炸后放空罐继续喷出烃类物质，装置持续燃烧。
第二章
事故经过
距离异构化装置数百米远距离上拍摄的图像-浓烟滚滚
第二章
事故经过
事故后的现场：异构化装置成为了废墟。
第二章
事故经过
2.4 学员观看事故录像
放映该事故的录像，该录像真实的还原了事故发生的整个过程以及所造成的惨痛后果。
时间：35mintues
第二章
事故经过
13时左右，换热器出现异常，并且导致进入塔的原料温度突然上升至150℃以上。 13 时5 分，进入塔中的液体开始膨胀并沸腾，导致塔内的液位进一步上升； 13 时10 分左右，塔开始出现溢流，液体被排到塔顶的排放管中； 13 时14 分，3 个应急泄压阀被打开，液体从异构化装置流向放空罐，部分液体从放空罐溢出进入排污管中。
第二章
事故经过
正常情况下，塔底分馏液位只有1.98 m，塔底设有1 个液位计，可以检测塔内液位并将数据传送给控制室。同时，塔内设有高高位报警系统，超出规定液位时，控制室将有声音报警。但是，事故发生时，液位超过了3.0 m 以上，操作人员已无法正确读取液位数据，声音报警也失灵了。
第二章
事故经过
2.5 事故细节的补充叙述
2005年3月23日，生产操作工约翰准时来到得克萨斯炼油厂异构化装置上班。这是他连续工作的第29天。由于每天只能睡5到6个小时，他的脑子稍微有点发木。自从BP公司施行人力资源管理的低成本战略后，操作工人数被减少了，因此操作工常常加班，疲倦成为了普遍的现象。在装置开车的过程中，约翰没有注意到液位的异常。3个小时后由于液面超标导致分馏塔超压，大量物料进入放空烟囱，与空气混合后发生了剧烈爆炸。更糟糕的是，装满回料的拖车也违章停在附近，引起了连环爆炸，约翰和他的14位工友当场丧生，180多人不同程度地被烧伤。“得克萨斯炼厂爆炸”事件是十年来，美国工业最为严重的一次事故。
乐东气田员工安全教育学习材料
第三讲
忽视安全的惨痛代价
BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例学习
2008.7.8
第一章
1.1 概述
概述
事故所在企业：BP公司得克萨斯城炼油厂，这家炼油厂是BP公司下属最大的炼油企业，也是全美国第三大炼油企业。
我们知道，BP公司的安全文化、安全标准、安全管理系统和安全监控程序都代表了石油石化业界的世界先进水平。据统计数据表明，BP公司在2000-2005年的五年间实现记录受伤率低了70%，事故死亡率下降了75%。