麻醉科医疗质量考核标准及检查表
()麻醉科医疗质量及技术量化考核表
1）、2）未做到，1次扣2分
3）延时讨论扣1分
8、交接班制度
3
1）遵守接班不到，当班不走的原则。特别危重病人已处于危险中不交班，应协同处理
2）交班实行双签制度，交班者和接班者均需签名。交班内容包括：病人情况、麻醉经过、特殊用药、输血输液、管理药品等
缺1次交班记录扣0.5分，内容不符合要求酌情扣分，未双签视为无效
凡发生1次不及时不得分
6、及时开始麻醉
4
接台手术经三方核对后及时开始麻醉
发现1例未及时扣2分
7、麻醉药品管理
5
麻醉药品领耗管理实行五专(专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记)，不得过期或短缺
缺少一专扣2分，缺1次交班扣0.5分，过期或短缺1支扣3分
8、处方合格率
4
>95%
不符合要求扣2分
发现1例未做到扣2分；会诊单记录不全，缺项每处扣1分；医嘱逐条签字，每缺1处扣1分
4、术后访视
5
术后72小时内访视率100%，硬膜外麻醉24小时内完成,有并发症继续随访处理
术后麻醉访视未做到1例扣2分
5、知Байду номын сангаас同意书
5
1）择期手术必须在手术前完成
2）填写完整
3）患方签名必须与告知书上一致
1）发现1例不合格扣4分
9、请示报告制度
2
1)院内首次开展新技术新疗法报医务科审批
2)死亡报告单必须于24小时内送报医务科
3）遇有危重、抢救病人及时报告上级医师
发现1例1项未做到不得分
10、业务学习
5
1）积极参加业务学习、科室早会及相关会议
2）每年两次“三基”考核必须合格
麻醉科医疗质量考核标准与检查表
考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组，小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4．麻醉医师知晓率 100%。
麻醉前病101．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的情评估制重点范围。
（2）手术风险评估。
（ 3）术前麻醉准备。
（ 4）对临床诊断、拟施行度、术前讨的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
论制度2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
麻醉计划101．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/ 麻醉单中。
术前术后10 1. 手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评麻醉访视估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。
2．术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录。
麻醉记录101．按照规定，执行手术安全核查。
2．按规定内容书写麻醉单。
麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改，麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组，小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
麻醉科医疗质量考核表
按要求认真填写麻醉记录，每份记录单科主任评定记分。5分
评定不认真扣1分/份，未评定扣5分，评定成绩90分以下者每例扣1分，80分以下者扣2分。
麻醉全过程（包括复苏），司麻者坚守工作岗位认真仔细观察病人。防范医疗纠纷及事故发生。5分
发现一人次未做到者扣2分。出现一例纠纷扣2.5分，一例赔偿扣5分。
一个质量管理小组履职差扣2分/月，检查、分析、反馈、追踪及奖惩等记录不全扣1分/月/项.科主任手册每缺一项记录扣2分.不参加科室质量互评扣5分.
认真执行首诊医师负责制、查对制度、会诊、危重病人抢救、临床药事管理、临床用血审批、手术分级管理、交接班等十六项制度。执行情况有据可查。15分
查病历和记录，每发现一项制度一次未按照规定执行扣2分。一项记录不全扣2分。
无计划、安排、要求的扣2分；无培训记录扣5分；无考试考核记录扣5分。
与各临床科室工作配合，协作好。麻醉效果每月到科室随访，听取科室意见并记录。5分
征求临床医生意见，根据满意程度评分。
考核人签名： 被考核科室负责人签名： 年 月 日
术毕后监测记录患者第一次血压、脉搏、呼吸。5分
未做到者一例扣1分。
各科抢救病人麻醉科参加时必须及时参加。10分
以科室投诉后核实，未做到者一例扣5分。
科室各种统计报表内容完整，数据准确，上报有关职能部门及时。5分
内容不准确一次扣2分；不及时上报每次扣2分；未统计扣5分。
“三基”“三严”按照规定完成。5分
麻醉科医疗质量考核表
考核时段： 实得分（ 分）
考 核 内 容
考核方法与评分标准
实得分
发现问题及整改建议
追踪复查与奖惩
认真履行岗位职责，遵守劳动纪律。服务态度好。5分
麻醉质量督查评估表
麻醉质量督查评估表医院：地址：电话：督查项目分值督查内容评估方式和评分标准评分麻醉科建制和人员资格15 1、有麻醉科建制。
2、科主任技术职称。
3、麻醉医师资格与工作情况。
二级甲等综合性以上医院无麻醉科建制或主任资格不达标扣5分，无执业医师证书或未取得主治医师独立值班或麻醉操作扣10分，科室无年轻医师培训计划扣10分麻醉科基本装备和器具消毒20 麻醉科基本设备配置情况设备不及时报修扣5-10分，麻醉急救设备不合要求扣5-10分，一次性器具重复使用，麻醉器具消毒不符合有关规定扣5-10分。
（合计不超过20分）五项制度规定20 严格执行麻醉前访视、告知及术后随访风险评估核查五项制度抽查近二天术后病人病历，检查麻醉前访视、知情同意书、术后随访、风险评估表及术前三方核查表五项制度记录。
查看是否完整填写该项目的统一记录单。
缺五项记录中一项，扣5分。
麻醉记录单20 麻醉记录按省质控规定的手术室外和住院麻醉记录内容，要求正确、及时、客观、真实记录。
按质控要求分别抽查手术室外和住院麻醉记录（包括手术室外麻醉）和住院手术麻醉记录各30分。
麻醉记录包括（1）间隔5-10分钟生命体征（血压、心率、呼吸）。
（2）麻醉期间用药，包括麻醉药及麻醉辅助药、治疗用药、输血补液的种类、用量和给药途径。
（3）麻醉及手术重要操作及结束时间。
（4）麻醉病人异常情况。
（5）麻醉小结。
有记录缺项，每份扣2分。
（该项最高扣20分）麻醉监测10 麻醉期间应按规定进行麻醉监测，麻醉意外处理及时、正确麻醉期间监测按麻醉质控规范规定椎管内麻醉、神经阻滞和静脉麻醉均要监测血压、心电图及脉搏氧饱和度；气管内全麻要监测呼气末二氧化碳浓度，麻醉期间监测结果应正确、及时记录，检查50份麻醉记录，如发现未按要求进行了监测和记录的，每份扣2分。
（该项最高扣10分）麻醉恢复室10 病员进入和转出麻醉恢复室按制度要求，麻醉恢复室记录要完整二级甲等综合性医院应建立麻醉恢复室，其设置和要求应根据麻醉质控规范并按质控要求监测病员生命体征及记录监测和评估结果，抽查近二天麻醉恢复室进出病员，如发现记录有缺项或记录不全，每份扣2分。
医院医疗质量检查表(麻醉科)
6
4、4、麻醉前知情同意
5
□有制度与流程规定麻醉前由麻醉医师与患方进行充分沟通。
查看资料与科室随访患者，了解制度执行情况
1
□向患者、家属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险，益处和其他可供选择的方案，说明与沟通的结果记录在病程记录中。
查看病历之麻醉沟通记录
2
□签署麻醉知情同意文件存放在病历中
□总结，每月活动1次；
□有明确的质量与安全指标，每月有完整的记录，每季度有分析）；
□有能够显示持续改进效果的记录。
查阅科室资料和记录
4
□定期进行质量与安全管理培训；
□使医护人员能知晓、掌握并执行质量与安全管理核心制度；
□人员岗位职责；
□诊疗规范、技术操作常规。
查看制度和培训记录
4
□定期开展麻醉质量评价；
查看麻醉记录单
4
6、有麻醉后复苏室，管理措施到位，规范的全程监测，防范麻醉并发症的措施到位。
20
□复苏室床位要配备抢救用药及必需设备并有定期检查安全精确性记录
查看相应记录单
4
□麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员；
□有定期考核培训记录。
查看科室人员构架图及培训考核记录
4
□有复苏室入、出室标准与交接程序；
15
□有麻醉前病情评估制度、流程，并有相关记录；
□麻醉师手术前一日访视患者(评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论)。
查看相关资料
3
□由具有资质和授权的麻醉医师行麻醉风险评估；
□制定麻醉计划或方案。
查看手术病历-麻醉记录
6
□对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
麻醉科、手术室医疗质量考核标准
麻醉科、手术室医疗质量查核标准查核内容查核标准查核记录1、医德医风、文明行医；2、着装整齐，佩证上岗；3、环境卫生、科室洁净、节俭水电、设施保护；4、1、工作纪律、医德医科室协调，团结协作；5、考勤出勤。
以上1、3、4风项若有违犯 1 人次扣 5 分，违犯 2 项 1 人次扣 2 分，考勤以院办查核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣 53、24 小时待班4、择期中大手术前访视病人5、麻醉赞同书6、严把手术审批，执业医师主刀7、各项记录8、核对制度9、手术纪律10、麻醉药品管理与急救管理11、医疗器材管理12、严格无菌操作分/人次。
未做到 24 小时待班，一次扣 5 元，急诊手术不可以随时做一次扣 10 元。
未访视病人一次扣 3 分。
术前检查资料不全或无特异性诊疗检查资料，大型手术、疑难手术无全科议论记录扣10 元，未签订麻醉赞同书手术扣5 分/例，无麻醉医师署名扣2 分/ 例。
无手术审批（一般急诊除外）扣 5 分 / 例，任何手术无执业医师参加、主刀扣 10 分/ 例。
麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣 2 分 /项/ 例，无执业医师署名扣 1分/ 项 / 例，记录不全或不规范扣 1 分/ 例。
术前未核实病人扣 5 分/ 例，错接病人扣 10 分 / 例，术前、后未认真盘点器材扣 5 分/ 台。
麻醉中，麻醉师固守岗位，认真察看病人，不接电话，发现一次违犯扣 2 分，病人出现状况找不到人扣 5 分，出现接电话扣 2 分/ 人次。
未专人或未加锁扣 10 分，帐物不切合 10 分，急救药品不齐备扣 2 分，药品过期发现一次扣 5 分，并肩负相应责任。
无专人管理扣 5 分，未经院领导赞同借到院外扣 10 分/ 次，精细仪器养护差发现一次扣 2 分 / 次。
科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、观光衣进手术室一人一次扣 5 分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上卫生间一人一次扣 2 分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣2分。
麻醉科医疗质量检查汇总表
琼中县人民医院麻醉科医疗质量检查汇总表（本季度抽查次，其中次存在问题）督查部门：检查成员签字：检查内容问题存在问题数量备注一、基础质量1.基本知识、基本理论达标分数下降1分2.基本知识、基本理论达标分数低于80分3.应考率小于100%二、环节质量1.术前准备1.未进行术前麻醉查房及病情评估2.未签订手术麻醉同意书3.未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案4.麻醉方案未经主治工程师及以上人员签字确认5.缺术前麻醉访视记录6.未执行术前查对制度2.术中麻醉1.术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行监测2.缺术中麻醉记录及效果评定记录3.术中意外处理及术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字4.未落实查对制度三、终末质量1.缺苏醒判断标准2.未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态3.未按规定时限查看患者4.未向责任护士交待术后注意事项5.缺术后随访记录四、管理质量1.缺麻醉师资质管理评价制度2.未建立麻醉医师资质管理评价组织3.缺麻醉医师资质管理评价记录4.缺合理使用麻醉药品的规范扣5分5.无合理使用药品的督查记录及处理措施6.缺麻醉设备操作规程7.员工不能熟练操作麻醉设备，抽考人次不合格8.缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录扣5分手术药品和器材储备不足9.无可行的管理制度、疾病护理常规及技术操作规程、无各种监护技术标准操作规程缺一种，抢救药品及器材完好率＜100%10.缺麻醉方案确定过程或实施流程11.缺麻醉工程师分级管理制度12.未落实麻醉方案确定过程或实施流程13.未落实麻醉医师分级管理制度14.改变麻醉方案未按规定进行15.麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存16.药品管理制度与程序未得到切实执行,或发现变质、过期药品以上麻醉医疗质量14项积极指标低于或消极指标高于标准1%基本指标检查日期：年月日。
医院麻醉科手术室医疗质量考核标准表
未做到24小时待班，一次扣5元，急诊手术不能随时做一次扣10元
4、择期中大手术前访视病人
未访视病人一次扣3分
5、麻醉同意书
术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣10元，未签定麻醉同意书手术扣5分/例，无麻醉医师签字扣2分/例
6、严把手术审批，执业医师主刀
无手术审批（普通急诊除外）扣5分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣10分/例
7、各项记录
麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣2分/项/例，无执业医师签字扣1分/项/例，记录不全或不规范扣1分/例
8、查对制度
术前未核实病人扣5分/例，错接病人扣10分/例，术前、后未认真清点器械扣5分/台
12、严格无菌操作
科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣5分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次扣2分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣2分
13、消毒管理
手术间做完未及时打扫一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手术后立即加强消毒2小时，未做到扣5分，未记录扣2分/次，发现无过期手术包扣10分
14、其他内容
三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
考核人：
考核时间ห้องสมุดไป่ตู้20 年 月 日
中西医结合医院有限公司
麻醉科、手术室医疗质量考核标准
考核内容
考核标准
考核记录
1、工作纪律、医德医风
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次
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4．麻醉医师知晓率100%。
麻醉前病情评估制度、术前讨论制度
10
1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
术前术后麻醉访视
10
1.手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。
2．术后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录。
麻醉记录
10
1．按照规定，执行手术安全核查。
2．按规定内容书写麻醉单。麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现
4．相关器材与药品使用合理。
术中用血
10
1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
2．有麻醉科与输血科沟通的流程。
3．积极开展自体输血。
4．有手术用血前评估和用血疗效评估。
5．相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。
检查时间：检查者签名：
3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果记录在病历中。
4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
术后镇痛
10
1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
2．对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
3．麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。
麻醉意外
10
1．有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。
2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
麻醉复苏室
10
1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
考核评分项目
分值100
考 核 内 容
扣分原因
（每一项次不达标扣2分，直至本项0分）
得分
质量管理小组
10
1有以科主任为责任人的质量控制小组，
2每月有科内质量自查1次，自查有记录、有评价、有奖惩
授权管理
10
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
麻醉计划
10
1．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。