消化性溃疡病例汇报
(完整版)消化性溃疡病历
消化性溃疡病历病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。
自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。
4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。
为确诊来院。
查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。
病例2 王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。
近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。
近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（－）。
病例5 男，32岁，3年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。
最新胃溃疡病历模板
患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。
于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。
一、病例特点：1.病史：患者于入院前3年前，遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适，进食后缓解。
曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。
经住院治疗，给予对症治疗（集体药物及剂量不详）后症状有所好转。
入院前2天开始，上述症状较为频繁、灼痛为主，多以辛辣刺激及不良饮食为诱因，伴泛酸及嗳气，并伴有黑便，糊状，共3次，每次约250g左右，同时伴有呕心，遂来我院住院治疗，经查体后以“胃溃疡”收住入院。
患者自发病以来，无头晕及头痛，有呕心无呕吐，无胸闷及心慌，无咳嗽及咳痰，无腹泻，体重未见明显增减。
2.查体：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未见异常周围血管征。
腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
病例分析：十二指肠球部多发溃疡伴糜烂性胃炎
严重者慎用，必 严重者慎用 严重者慎用 严重者慎用
要时剂量减半
15mg/日 40mg/隔日
埃索美拉唑 1.3h
减奥小美拉唑的 不S异明，构停体止哺 乳首过代谢率低 无抑临酸床强资，料持久 个体差异小
无需调整
严重者慎用
慎用，严重者 日剂量 20mg
一
抑酸药物选择
二
促动力药比较
用药分析
临床常用促胃肠动力药
有
儿童
不宜长期应 慎用 用
有
有
不明
有
小于34周的早 数据不足， 数据不足，慎用
产儿应慎用 不推荐使 不推荐使
用
用
老年人
肾功能异 常 肝功能异 常 作用部位
易出现不良 无需调整 反应
慎用
慎用
慎用
减量
上消化道
选择性胃 动力药， 不作用于
减量
开始日用量减 半 开始日用量减 半 可促进全胃肠 道的动力, 包括食管到肛
延迟吸收、总量 延迟吸收、 无影响
无第影响一代PPI的总不量足无影之响处：
有起效慢
有
有
药动学的个体差异
无临床资料，婴 不推荐使用 无临床资料
幼明儿禁显用的药物相互作用
慎用
慎用
无需调整
无起影效响快 作用持久
有较少依赖
细胞色素 不P4推502荐C1使9酶用 代谢
无需调整
严重者禁用
无需调整
无需调整
无需调整
一例十二指肠球部溃疡伴糜 烂性胃炎患者的病例分析
疾病简介 病例分析 治疗小结
疾病简介
消化性溃疡（PUD）：是指在各种致病因子的作用下， 胃、十二指肠黏膜发生的炎症与坏死性病变。
消化性溃疡病例分析
消化性溃疡病例分析消化性溃疡是一种常见的胃肠系统疾病，其主要特征是消化道黏膜发生溃疡病变。
该病的发生与多种因素相关，包括感染、应激、遗传、药物、饮食等。
本文将从病例分析的角度对消化性溃疡进行讨论，以加深我们对这一疾病的理解。
病例一：患者X，男性，40岁，主诉上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。
患者在工作生活中经常面临较高的压力，长期抽烟喝酒，而且经常食用过辣、油腻的食物。
体格检查发现患者上腹部存在压痛，并可听到肠鸣音。
通过胃镜检查，发现患者胃部黏膜有溃疡病变。
该病例中，患者存在多个与消化性溃疡相关的危险因素。
首先，持续的高强度工作压力会导致胃肠道的应激反应，从而增加溃疡的发生风险。
其次，患者长期抽烟、喝酒，这两者都被认为是导致消化性溃疡的重要因素。
此外，长期食用过辣、油腻的食物，会引起胃酸分泌过多，黏膜受损的几率增加，也容易导致消化性溃疡的发生。
病例二：患者Y，女性，60岁，主诉慢性上腹部疼痛已有数月，且疼痛会缓解或加重。
患者有胃炎病史，长期服用非甾体类抗炎药物。
体格检查未发现异常，血常规、血生化等检查结果正常。
通过胃镜检查，发现患者胃部黏膜有片状溃疡。
这个病例中，患者长期使用非甾体类抗炎药物被认为是引发消化性溃疡的关键因素。
非甾体类抗炎药物会抑制黏膜保护因子，如前列腺素合成，从而使胃黏膜对酸的损害增加。
此外，虽然患者有胃炎病史，但没有其他相关的危险因素，如烟酒、应激等，说明非甾体类抗炎药物可能是她患病的主要原因。
病例三：患者Z，男性，25岁，主诉上腹部疼痛，伴有排便时的不适感。
患者平时饮食规律，不吸烟不喝酒。
体格检查和血常规、血生化等检查结果均无明显异常。
患者通过胃镜检查，发现十二指肠部位有溃疡病变。
这个病例中，患者没有明显的危险因素，如高强度压力、烟酒等。
然而，患者患有十二指肠溃疡，该部位的溃疡病变往往与幽门螺杆菌感染相关。
幽门螺杆菌是一种常见的胃肠道感染源，感染后会抑制胃黏膜保护因子的合成，导致黏膜受损，进而引发胃炎和消化性溃疡的发生。
(完整)消化性溃疡病历
(完整)消化性溃疡病历
病人信息
- 姓名：[病人姓名]
- 年龄：[病人年龄]
- 性别：[病人性别]
- 就诊日期：[就诊日期]
主诉
[病人姓名]来诊主诉腹痛已有一周，伴有恶心、呕吐及食欲不振。
现病史
[病人姓名]在一周前开始出现腹痛症状，逐渐加重并伴有恶心、呕吐和食欲不振。
病人没有明显的发热或排便异常。
在过去几天里，病人的腹痛逐渐减轻，但仍然存在。
既往病史
- [病人姓名]有消化性溃疡的病史，最近一次发作是两年前。
- 无其他重大疾病史，无手术史。
用药史
- [病人姓名]目前没有使用处方药或非处方药，仅有偶尔服用止痛药。
体格检查
- 体温：正常
- 血压：正常
- 腹部触诊：轻度腹部压痛，稍有蠕动波动感。
- 其他系统检查：未发现异常。
辅助检查
- 血常规：无明显异常
- 小便常规：无明显异常
- 胸部X光：正常
- 腹部B超：无明显异常
初步诊断
根据病史和体格检查，初步诊断为消化性溃疡复发。
治疗
- 给予[病人姓名]抗酸药物进行治疗，并建议饮食调理。
- 在治疗期间，避免进食油腻、辛辣食物，饮食应以清淡、易消化为主。
随访
- 安排[病人姓名]进行定期随访，观察症状的改善情况。
- 如症状无改善或加重，建议复查并增加治疗措施。
结论
[病人姓名]患有消化性溃疡并出现复发症状。
通过给予抗酸药物治疗和饮食调理，希望能够缓解病人的腹痛和相关症状，并定期随访观察疗效。
【经典病例】消化性溃疡伴出血一例
【经典病例】消化性溃疡伴出血一例病例介绍患者1个月余前出现剑突下胀痛，不剧可忍，进食后剑突下疼痛可好转，无呕吐，无黑便，无胸痛，无发热，至当地医院查大便隐血阴性，HB 150g/L，予奥美拉唑等治疗。
5h前患者解黑色成形成1次，量约200g，几分钟后呕出暗红色液体，含血凝块，约200ml，感头晕黑蒙、出冷汗，意识不清，约数分钟后恢复意识，急查HB 134g/L，遂于2011-05-21收入院诊治。
既往体健，否认肝炎、结核等病史。
入院诊断：上消化道出血?消化性溃疡?食管胃底静脉曲张破裂?辅助检查：肝胆B超示肝实质回声欠均匀，胆囊小息肉；血常规示HB 98g/L；入院后立即行胃镜检查示胃体下部深大溃疡(图1)；病理示胃体黏膜溃疡形成，轻度肠化，幽门螺杆菌阳性；上腹部CT示胃窦后壁黏膜紊乱，血肿瘤系列正常图1 胃镜检查示患者胃体下部深大溃疡予以禁食，耐信针40mg（静脉滴注），q12h抑酸及补液等治疗3d后，患者无呕血，解成形黑便，生命体征平稳，遂停用耐信针，予以进食，并给予达克普隆胶囊30mg，bid治疗。
入院第4天患者出现呕血300ml，伴头晕乏力、血压下降，作进一步检查。
血常规检查示HB 76g/L；再次急诊胃镜见胃体溃疡伴搏动性出血，为Forrest Ia级。
遂采取内镜下钛夹止血术(图2)。
图2 胃镜示患者胃体溃疡伴搏动性出血，予钛夹止血治疗方案：予以耐信针40mg(静脉滴注)，q8h抑酸，以及输血、补液等治疗。
4d后患者无再发呕血，大便隐血转阴，血常规提示血红蛋白上升至87g/L。
治疗方案调整：予以达克普隆胶囊30mg，bid+阿莫西林胶囊1.0g，bid+呋喃唑酮片0.1g，bid+胶体果胶铋胶囊0.2g，bid；四联抗幽门螺杆菌治疗14d。
胃镜复查示胃体下部溃疡H1期（图3）。
图3 胃镜示患者胃体下部溃疡H1期继续予以达克普隆胶囊30mg，qd及瑞巴派特片100mg，tid治疗2个月后，复查胃镜示胃体溃疡较前明显变小变浅(图4)。
胃溃疡病例
门脉高压性胃病
门静脉高压患者胃底、
体粘膜典型的斑点状、
鳄鱼皮样改变，肉眼 下与胃炎相似，病理 呈典型的伴炎性活动 的淤血改变，为消化
道出血的常见原因之
一。
胃癌
胃溃疡恶变
溃疡型4岁女性，以
镜检查。
问题 8 该患者贫血的原因有哪些
9/17/2019
？
22
可从以下几方面考虑： ①铁的吸收部位主要在十二 指肠及空肠的上段，十二指肠溃疡可影响铁的吸收。
② H2受体拮抗剂等药物影响铁的吸收，该患者上腹 部疼痛时间断口服法莫替丁，不除外药物因素。③
溃疡合并上消化道出血，慢性失血导致贫血，但该 患者出血病史较短，出血量不大，对血液系统可能 影响较小，不除外黑便未及时发现的可能。
未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣
音 3次/分，双下肢无浮肿。
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3
辅助检查： 入院后急检： 血常规： WBC
16.16 ×109/L，NE 91.14% ，RBC 5.26 ×1012/L， HGB 164g/L ；凝血常规 PTA 124% ，FBG 5.65g/L ； 血钾 3.11mmol/L ；随机血糖 6.6mmol/L ；便常规：
季节性；③有无 NSAID类药物服用史；④呕血前
腹痛有无加剧。经追问病史得知该患上腹部疼痛 多在餐后 3小时开始出现，每年秋季复发，每次持
续约 1～2周，自服法莫替丁后可缓解。呕血前疼 痛加剧，出血后减轻。无 NSAID 类药物服用史。
问题 2 为明确诊断还应做哪些辅助检查
？
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为明确诊断，应做以下检查： 血常规、便常规、肝功能、
消化性溃疡病历
消化性溃疡病历病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。
自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。
4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。
为确诊来院。
查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。
病例2 王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。
近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。
近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（－）。
病例5 男，32岁，3年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。
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胃镜图片
患者鲁某，女，43岁
既往体检，无特殊用药史，无食物、药物过敏史
因“黑便6月，呕血3天，再发黑便2天”于 2014-03-26入院
6月前无明显诱因出现柏油样便，持续3天，每天1次，每次量
约50g，伴头晕、心慌、乏力、憋气。于当地医院就诊，胃镜
检查提示十二指肠溃疡（A1期）。经保守治疗，未再出现黑便。
3天前无明显诱因出现呕血，呕出物为暗红色液体伴食物共
500ml，伴乏力，无黑便、头晕、心慌
1天前出现柏油样黑便，量约50g
体温36.5℃，心率 82次/分，血压 120/90mmHg 神志清，精神可，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未 触及肿大。心肺未及异常。 腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下 肢无水肿。
胶囊内镜图片
血常规 ：RBC 1.09 ×1012/L，HGB 91g/L，N%
81.6%
生化全套：ALT 56U/L,AST 39U/L,BUN 8.7mmol/L， 白蛋白36g/L 粪常规+潜血：胶体金法阳性 上腹部CT：胃窦部胃壁不均匀增厚，局部胃腔略变窄
禁饮食 瑞欣超抑酸、保胃 酚磺乙胺、力达非止血 康得金、知维保、乐加、佳元、水乐维他等补液营 养支持 完善相关检查如胃镜等，明确出血原因
血常规：RBC 3.6×1012/L，HGB 90g/L 粪常规+潜血：胶体金法阳性。
消化内科查（2014-04-01）
血常规：RBC 2.5×1012/L，HGB 63g/L 生化全套：ALT 6U/L，AST 9U/L，GGT 5U/L， BUN11.3mmol/L，白蛋白33g/L
于2014-03-28行胃镜检查 结果提示：慢性浅表性胃炎。十二指肠球部溃疡 （A2-H1期） 病理结果：（胃窦）中度慢性浅表性胃炎 HP（+）
胃镜图片
胃镜检查提示十二指肠球部溃疡大小为 0.8cm×1.0cm，其大小与患者出血量及贫血程度 不完全相符。
为排除患者存在其他消化道出血可能，于201403小肠可疑 血管畸形。
急诊室
禁饮食 奥维加抑酸 力达非联合维生素K1及巴曲亭止血， 善宁抑制胃肠道分泌， 阿拓莫兰保肝 乐加、康得金补液扩容支持。
消化内科
力达非、酚磺乙胺、维生素K1、苏灵止血 耐信抑酸保胃 阿拓莫兰保肝 丰诺安、知维保、欣美佳营养补液
患者入院经积极止血、抑酸保胃等对症处理，未再 出现黑便活呕血，输红细胞纠正贫血。 评估患者一般情况可耐受急症胃镜检查 2014-04-03行胃镜检查 结果:慢性浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡（A2H1期）
青医附院
消化内科
患者赵某 男 24岁 既往慢性乙型病毒性肝炎病史1年余，口服“阿德福 韦酯”治疗1年。 无NASID药物、激素类药物使用史
因“腹痛5天，黑便4天”于2014-03-31入院 5天前进食水果后出现阵发性上腹部胀痛，可耐受， 与体位、排便无明显关系，无放射痛、压榨性疼痛。 次日劳累后出现解柏油样便，量约250g，伴头晕 乏力，活动后心慌。入住急诊室后再解黑便1次， 较干燥，量约50g。
体温36.6℃，心率 78次/分，血压 110/90mmHg 神志清，精神可，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结 未触及肿大。心肺未及异常。 腹平软，剑突下有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未 及，Murphy氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3 次/分，双下肢无水肿。
本院急诊室查（2014-03-27）