TIPS的技术要点及最新进展(22日改)
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)的护理知识分享
TIPS的技 术难点？
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——护理措施（术后护理）
术后护理
保持正常体位对手术的成 功非常重要，取平卧位， 绝 对 卧 床 休 息 24h ， 48h 内 限制活动，穿刺侧肢体制 动。
这 是 Tipss 手 术 成 功 的关键，目的是预防分流
通道血栓的形成，通常半 支肝素+0.9%生理盐水48ml 以4ml/h微量泵入。口服抗 凝药物肠溶阿司匹林 100mg/日，6个月左右。
经颈静脉肝内门体分流术 （TIPS）的护理
重医附二院消化内科 马又嘉
教学目标
了解TIPS的血管解剖结构
教
学
熟悉TIPS的手术方法及原理
目
标
熟悉TIPS的适应症、禁忌症及术后并发症
掌握TIPS的护理
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——原理、结构
TIPSS: transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt.
——并发症的观察及护理
并发症的观察及护理
血氨升高及肝性脑病 出血 胆血症 发热 分流道狭窄或阻塞 肝功能损害 分流道血栓形成
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
——出院指导
出院指导
① 定期到医院检查分流通道通畅情况，如出现 呕血、黑便、腹胀等情况立即到医院就诊；
② 强调勿暴饮暴食，摄入低蛋白饮食，避免进 坚硬、辛辣食物，戒烟酒；
穿刺部位的观察及护理 术后体位 饮食管理 病情观察 加强心理指导 保持大便通畅，遵医嘱予缓泻药物口服 做好基础护理及生活护理 抗凝治疗
术后禁食6h，酌情给予高热 量、高碳水化合物、清淡、 易消化少渣流质饮食，限制 蛋白摄入，1周内禁止高蛋 白饮食。
TIPS在肝硬化门静脉高压治疗的研究进展
TIPS在肝硬化门静脉高压治疗的研究进展作者：文彦来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2020年第07期【摘要】肝硬化是門脉高压最常见原因，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）在肝硬化门静脉高压的治疗中发挥着重要的作用。
【关键词】肝硬化;门静脉高压;经颈静脉肝内门体分流术【中图分类号】R575.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.7..01失代偿期肝硬化往往伴随严重的门脉高压并导致一系列并发症，这些并发症是患者死亡原因的主要来源[1]。
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是通过置入支架在门静脉与肝静脉建立低阻力通道治疗门脉高压的一种介入手段，它能够迅速有效降低门脉压力改善门脉高压并发症，同时其也存在术后并发症等问题[2]，随着术式的不断改良，目前其适应症也明显扩大，很多情况下成为了首选治疗方案。
我们通过当前最新证据，对TIPS在肝硬化门静脉高压治疗中研究进展来进行综述。
1 早期TIPS治疗急性食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期最凶险的事件，其致死率极高[3]。
最新观点认为对于急性食管静脉曲张破裂出血，早期TIPS在出血复发高风险患者中比药物+内镜治疗方案更有优势。
García等人对肝硬化合并急性食管静脉曲张破裂出血患者进行早期TIPS的随机对照研究，其纳入患者研究采用了临床标准：Child B伴活动性出血或Child C2 对于静脉曲张再出血的预防对于发生过出血的静脉曲张患者，如不预防，1～2年再出血发生率超过一半，尤其合并了门静脉血栓的患者再出血率更高[6]。
目前的观点认为对于合并门静脉血栓的肝硬化患者，TIPS术预防静脉曲张再出血更具有优势。
一项最近涉及合并门静脉血栓的随机对照实验[7]中，TIPS组曲张静脉再出血的发生率较对照组显著降低，在合并门静脉血栓的肝硬化患者中，TIPS治疗比EBL联合普萘洛尔方案预防再出血更有效，且不会增加术后肝性脑病风险。
经颈静脉肝内门体分流术专家共识
经颈静脉肝内门体分流术专家共识经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是指经颈静脉入路从肝静脉穿刺肝内门静脉，在肝静脉与门静脉之间建立门－体分流道，以达到降低门静脉压力、治疗食管胃静脉曲张破裂出血和顽固性腹腔积液等一系列门静脉高压并发症的微创介入治疗技术。
自20世纪80年代末R.ssle等首次采用TIPS成功治疗1例门静脉高压静脉曲张出血伴大量腹腔积液患者以来，该技术广泛用于治疗门静脉高压并发症，适应证也逐步扩展。
TIPS技术20世纪90年代初被引入中国，在徐克等国内最早开展TIPS 的一批介入放射学专家的不懈努力下，TIPS 技术得以在全国范围内大力推广，并取得了可喜的成绩。
经过近30年的不断探索和发展，对TIPS的适应证、禁忌证、技术操作标准、血管内支架的选择和术后并发症等方面的认识已经有了明显提升。
为了进一步规范TIPS的临床应用并提高疗效，中华医学会放射学分会介入学组组织有关专家，参考近年来国内外同类文献并结合我国的实践经验，在最新门静脉高压或TIPS相关专家共识或指南的基础上，经反复讨论后初步达成以下共识，以期对临床实践起到指导作用。
本共识以已发表的文献为基础，主要面向临床医师，在应用中兼顾灵活性。
采用证据质量分级和推荐强度系统（GRADE）。
证据质量分为高（A）、中（B）、低或极低（C）3个等级，推荐强度分为强（1）、弱（2）2个等级（表1）。
证据质量越高，推荐强度越强。
在没有明确证据存在的条件下，推荐意见主要基于参与讨论专家的共识。
TIPS 适应证一、急性食管静脉曲张出血的推荐意见1. “挽救性”TIPS：肝功能Child－Pugh A级经药物和内镜治疗失败的急性出血，覆膜支架TIPS可以作为挽救措施（B，1）。
急性食管胃静脉曲张出血是肝硬化患者的致命性并发症，6周病死率高达15％～20％。
目前，急性静脉曲张出血的标准治疗方法是血管活性药物（特利加压素或生长抑素等）联合内镜治疗（内镜套扎），并尽早使用抗生素。
TIPSS
门静脉高压是指由于门静脉系统血流受阻、血流淤滞而压力增高，致脾功能亢进，胃底、食管静脉曲张和腹水形成的一组临床症候群。
在我国，90%的门静脉高压是由于肝炎肝硬化引起。
临床表现1.脾肿大、脾功能亢进表现为白细胞计数及血小板计数下降，逐渐出现贫血。
2.呕血或黑便曲张的食管胃底静脉一旦破裂，发生急性大出血，由于肝硬化引起凝血功能障碍及脾亢导致血小板数减少，出血很难自止。
3.腹水门静脉高压引起腹部积液。
肝功能障碍所致低蛋白血症则可使腹水难以纠正。
治疗自1989年Richter等将一种用于治疗由肝硬变门静脉高压（CPH）所致静脉曲张出血的介入放射学技术引入临床以来，获得了满意的结果。
这就是经颈静脉肝内门腔静脉分流术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt TIPSS）。
其方法经过十七年的临床应用研究和长期随访观察已经逐渐被接受和认可。
临床实践中还发现TIPSS对难治性腹水、脾肿大及布—伽氏综合症（Budd-Chiari Syndrome BCS）都有明确的疗效。
TIPSS已逐渐成为治疗肝硬变门静脉高压症的一项重要选择和主流方法。
TIPSS原理及操作技术TIPSS是上世纪80年代末开始应用于临床的一项介入技术，即通过右侧颈内静脉入路，是在肝静脉与门静脉主要分支之间的肝实质内建立分流通道，用金属支架进行支撑，以防早期闭塞，从而降低门静脉压力，控制和预防门静脉高压所致的一系列并发症。
自1989年，Richter等首次成功地将TIPSS技术应用于一晚期肝硬化门静脉高压、肝功能Child C级患者以来，TIPS作为一项新的介入技术在临床上得到广泛的应用，它最初仅仅是用于非常危险的患者，随着临床应用收到良好效果。
至1996年美国多中心研究报告其成功率达到100 %。
目前临床上有许多治疗门静脉高压症的方法: 如内科药物治疗、内镜下曲张静脉的套扎和硬化、外科手术分、断流及肝移植等，而TIPSS给我们提供了一种新的选择。
【共识】TIPS治疗肝硬化门静脉高压最新共识发布
中华消化杂志2014-02-14是发展过程中的重要病理生理环节，也是肝硬化失代偿期的重要临床表现之一。
经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepaticportosy stemicshunt，TIPS）通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式，从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。
选择恰当病例，可有效减少食管胃静脉曲张再出血和腹水复发等肝硬化并发症，改善肝硬化患者生活质量，减少或延缓对肝移植的需求。
TIPS应用于临床巳有20余年，在经历了一系列观念、技术、器材和联合药物治疗的探索后，目前该技术的有效性和安全性日渐成熟，患者在生存时间及质量方面明显获益，得到了国内外同行的广泛认可。
近5年来，国内年实施TIPS超过I000例。
2013年中华医学会消化病学分会消化介入学组邀请部分国内相关学科专家就TIPS治疗肝硬化门静脉高压达成了如下共识意见，旨在帮助更多的临床医师在肝硬化门静脉高压治疗中合理应用这一微创手术。
一、TIPS适应证（一）食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）肝硬化患者食管胃静脉曲张的发生率分别约为30%-70%，在发现有明确的食管胃静脉曲张后的1年内，约30%的患者存在EGVB的风险。
1.急性EGVB：患者6周内的病死率约为20%，对致命性大出血需要给予抢救治疗。
在维护气道通畅、血循环稳定的基础上，根据各医院条件考虑：①补救性TIPS，是药物联合内镜治疗失败的二线方案；②早期TIPS，即在大量出血后的72h内，将TIPS作为抢救的一线方案。
早期TIPS 止血成功率>95%，较药物联合内镜治疗能更加有效地控制致命性大出血及减少再出血，减少重症监护和住院时间，显著提高患者生存率。
肝硬化Child-PughC级、但评分<13的患者，可从早期TIPS中获益更多。
二级预防：急性EGVB停止后，患者发生再出血和死亡的风险很大。
经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化PPT
目 录
TIPS的发展历程 TIPS的治疗效果 TIPS的技术进步 TIPS的适应证和限制
TIPS的发展历程
TIPS的起源和初期发展
01
TIPS的起源
TIPS是在经颈静脉肝内穿刺胆系造 影的基础上发展起来的一种血管介 入技术。在20世纪60年代末， Rosch和Hanafee首次报告了一种 非手术方法建立的下腔静脉与门静 脉循环的方法。他们用改良的Ross 穿刺针从肝静脉穿刺门静脉，并用 18F的同轴导管扩张穿刺道，创立了 TIPS的雏形。
TIPS对顽固性腹水的控制效果
对于顽固性腹水患者，TIPS具有显著的治疗效果。使用覆膜支架与腹腔穿 刺大量放腹水（LVP）联合白蛋白输注治疗比，TIPS患者一年生存率为 65.6%，而后者仅为48.4%。
TIPS对布加氏综合征等的治疗
除了治疗EVB和难治性腹水外，TIPS也被应用于治疗布加氏综合征、门静脉 血栓形成、肝小静脉闭塞综合征和门静脉海绵样变等。
囊膨胀支架建立分流道，最终实现了现在意义上的TIPS技术。
Viatorr支架的应用
03 随着覆膜支架，尤其是TIPS专用覆膜支架（Viatorr支架）的应用，显著降低了TIPS术
后远期分流道再狭窄和由此导致的再出血风险，防治EVB效果更加确切。
TIPS在临床实践中的应用
TIPS在治疗EVB和难治性腹水中的应用
02
03
初期发展的关键技术
以后，经球囊反复扩张分流道建立 门体分流，使TIPS技术向前迈进了 一大步。采用球囊膨胀支架建立分 流道，最终实现了现在意义上的 TIPS技术。
TIPS的临床应用
1988年，Richter将这一技术应用于 临床。在那以后，TIPS应用于超过 数万例严重门脉高压症患者，并不 断改进，扩大了应用范围，提高了 疗效。
福州总医院新技术(TIPS)抢救上消化道大出血患者
龙源期刊网 福州总医院新技术（TIPS）抢救上消化道大出血患者作者：来源：《家庭医学·下半月》2018年第04期上消化道大出血“一大碗一大碗”吐血，所幸专家在患者肝脏内“搭桥”止血……近日，解放军福州总医院肝胆内科三病区运用介人手术（TIPS），成功抢救一名复杂性肝胆管细胞癌并发上消化道大出血病危患者。
术后，患者谢喜（化名）生命体征平稳，恢复情况良好。
TIPS手术是治疗门脉高压、食管胃静脉破裂出血的介人治疗新技术，是除肝移植之外治疗门脉高压症最有效的方法，是门脉高压急性期大出血的最有效抢救手段。
一年多前，谢喜被确诊为肝脏右叶恶性肿瘤，进行了“右肝肿瘤+胆囊切除+胆总管切开取癌栓”手术，术后病理证实为胆管细胞癌，并给予伽玛刀治疗。
随后，患者曾出现梗阻性黄疽，进行胆道支架治疗。
去年年底，患者出现上消化道出血，检查发现门静脉癌栓。
“肝脏75%的血液供应都来自于门静脉，同时肝脏一半的氧也是通过门静脉供给的。
门静脉是连接肝脏与腹腔里面其他脏器的重要血管，有很多分支血管，癌细胞很容易通过这些分支血管进入门静脉，形成门静脉癌栓。
”该科主任李东良主任医师解释说，国际上把肝癌伴门静脉癌栓列为肿瘤侵犯了血管或者发生转移，也就是肝癌晚期。
出现门静脉癌栓对患者来说意味着肿瘤到了晚期，病情更加复杂，治疗效果也会更差。
不久前，谢喜又无明显诱因出现消化道大出血，大量呕血，血压下降，命悬一线。
为挽救病人生命，专家一边纠正休克，一边急诊实施颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）手术，通俗一点说就是从脖子穿刺颈静脉，在肝脏内人为打通一个通路（支架），从而降低门静脉的血流压力。
手术中，专家带领团队在小小切口内“过五关斩六将”，逆行门静脉造影，观察门静脉的走行和部位，发现患者巨大的门静上腔静脉分流支，脾静脉一胃短静脉扩张，胃底静脉破裂出血。
门静脉测压后，穿刺道扩张，通过可控的大弹簧圈栓塞门脉一上腔静脉分流支，裸支架延伸覆膜支架，压迫覆盖门脉癌栓，降低了门静脉压力，防止癌栓脱落发生肺梗及肿瘤血流转移。
TIPS—技术挑战与风险
术解剖学的直观影像
技术改进2
颈静脉穿刺的技术要点
• 抬起患者的头部显露胸锁乳突肌 • 穿刺点选在胸锁乳突肌中下1/3外侧 • 穿刺针与人体的纵轴平行,针尖指向胸锁
关节 • 穿刺要有一定的深度，不必触摸颈动脉
技术改进3 进入下腔静脉
穿刺针进入肝静脉
• 导丝经上腔静脉易入 右心房-下腔静脉
• 困难时可以用弯头导 管引导Fra bibliotek技术改进5
将导管等引入门静脉
• 穿刺成功后送入导丝至门脉主干。将外套管推 送入门脉，撤出穿刺针
• 沿外套管送入4、5F多侧孔导管，造影和测压 • 应在右前斜25°造影，明确显示进入点 • 导丝进入门脉分支时，稍加尝试后即用弯头导
管进入进行引导，易哉
技术改进6
球囊扩张、定位、选择和释放支架
• 球囊扩张可确定通道长度+2~3cm=支架长度
文献如是说
Viatorr支架的肝性脑病发生率
• 裸支架TIPS术后，肝性脑病的发生率为1530%
• 文献报道Viatorr支架术后肝性脑病的最高发 生率为47.1%
• Hausegger：有30%的患者发生肝性脑病或肝 性脑病加重。8mm支架组中只有0.8%；10mm支 架组中有36%
Riggio O, Dig Dis sci 41:578-584 Mullen KD. AmJ Gastroenterol 90:531-533 Hausegger KA, JVIR, 2004,15(3):239-248
• 由二部分组成，前段为2cm裸支架用于门脉内放置，后 段则全程覆以PTFE膜，覆膜部份与非覆膜部份透视下 可见一环形金属环标志
• 首先将长鞘推进门脉送入支架输送器，后撤外鞘释放 前端2cm非覆膜部份。随后缓慢后撤，达到门脉穿刺点。 透视下金属环标志也有助于定位非覆膜部份。后段的 覆膜部份则为绑线式，释放时首先后撤长鞘至支架上 端，在透视监视下拉出绑线后释放支架覆膜部份
TIPS技术报告
与门腔分流有关的并发症
• 肝性脑病：发生率10％－20％，积 极保肝治疗，术后早期限制高蛋白 饮食，保持大便通畅，限制性分流 有一定预防作用 • 对肝功能的影响
与分流道及支架有关的并发症
• 术后分流道再狭窄或闭塞 • 介入性再通术：包括 • 球囊导管扩张术 • 再次置入一组支架 • 局部溶栓治疗 • 经皮腔内旋切术 • 建立第二条肝内分流道 • 覆膜支架
• 上方开口在肝静脉与下腔静脉汇合 部1～2cm,或直接位于下腔静脉 • 与肝静脉汇合角度尽可能的成锐角 • 尽可能的与下腔静脉相平行 • 分流通道短
临床应用前景
• 解决有关分流对肝功能的进一步 损害,特别是发生肝性脑病问题
• 对分流道狭窄和阻塞的机理的深 入研究,并最终预防和解决它
• TIPS向美丽的天使一样把所有的爱洒向人间 你们认识我了吗？ 你了解我了吗？
• 与当前国内外同类技术比较
TIPS发展简史
• TIPS是在经颈静脉肝活检、经颈静脉胆管造影 及经颈静脉门静脉造影基础上发展起来。 • 1969年德国的Rosch教授首次报告经颈静脉途 径在肝实质内建立门静脉-腔静脉间分流道的 成功。 • 我国第一例TIPS临床应用于1992年。
TIPS的优点
你们能把我的Biblioteka 传递给需要我的 每一为患者吗？让他们享受到天使的关爱！
谢谢!!
• 肝硬变－门静脉高压症的主 要发病原因 • 食管胃底静脉曲张破裂大出 血－致命 • 1/3肝硬化病人最终会发生破 裂出血
食管胃底静脉曲张破裂大出血
• 首次出血死亡率 50％ • 再次出血死亡率 >70% • 一月内出血复发率 40％ • 需大量输血，使用昂贵的生 长激素 • 巨大的精神和经济负担
急诊病人术前准备
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）共识会议讨论稿
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）共识会议讨论稿TIPS手术禁忌症：绝对禁忌证包括1）食管静脉曲张出血的一级预防; 2）自发性细菌性腹膜炎；3）全身处于感染状态；4）严重肝功能不全、慢性肝性脑病；5）严重右心功能不全；6）严重心肾功能障碍；7）肝脏肿瘤生长于TIPS穿刺处、支架处；8）难以纠正的凝血功能异常。
相对禁忌证包括1）Caroli病（肝内胆管扩张）、胆道阻塞性扩张；2）脾功能亢进；3）肝脏体积明显缩小，硬度明显增高；4）多囊性肝病。
目前尚无研究比较TIPS和其他治疗方法在食管静脉曲张出血的一级预防方面的安全性和有效性。
关于外科分流进行一级预防的研究表明，虽然外科分流可以有效地预防出血，但是死亡率明显上升[37]。
TIPS的原理与外科分流类似，可以给患者带来肝性脑病，肝衰竭等，因此作为手术绝对禁忌征。
相对禁忌症可以使手术难度加大，降低手术成功率。
如果术者经验丰富，TIPS也可以成功进行，不过需要综合考虑TIPS的难度和病人的需要。
三、TIPS术前准备（一）术前准备1.常规患者术前准备:1）术前4-6小时禁食水、备皮、抗生素皮试。
2）有效控制严重的胸、腹水。
3）保护肝肾功能。
4）近期有活动性出血的患者给予降低门静脉压力、抑酸、支持、纠正贫血、纠正低蛋白血症治疗，改善患者一般状况。
5）术前常规建立静脉通路、备血、备三腔二囊管。
6）术前2天低蛋白饮食。
7）签署手术志愿书。
2.择期病人术前准备:1）实验室检查：包括肝、肾功、离子、血糖、血凝、乙肝系列、丙肝抗体、肝纤维化系列、甲胎蛋白等。
通过实验室检查，可以准确评估患者伴有全身肝肾功能异常、凝血机制异常等严重的手术禁忌症。
对于可以治疗或纠正的患者予以及时的处理。
术前后计算Child-Pugh、MELD评分，以准确掌握适应症，并对预后进行准确的评估。
对于原因不明的肝硬化患者应进一步行自身免疫性肝病及自身抗体系列的检查，以除外自身免疫性肝病、干燥综合征、胆汁淤积性肝硬化等疾病。
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难治性肝性胸腔积液
• TIPS术在控制肝性胸腔积液或减少胸腔穿 刺次数方面效果显著
Siegerstetter V, Deibert P, Ochs A, Olschewski M, Blum HE, Rossle M. Treatment of refractory hepatic hydrothorax with transjugular intrahepatic portosystemic shunt: long-term results in 40 patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:529-34. Rossle M, Gerbes AL. TIPS for the treatment of refractory ascites, hepatorenal syndrome and hepatic hydrothorax: a critical update. Gut 2010;59:988-1000.
并发症—分流失效
• • • • • • 原因： 血栓形成 肝实质通道的狭窄 支架内内膜增生 肝静脉流出道狭窄—内膜的增生 支架内的狭窄—成纤维母细胞和胶原纤维 及假性内膜增生
并发症—分流失效
• 胆道的损伤是假性内膜增生的主要刺激因 素——肝实质内通道的狭窄或闭塞 • 胆汁刺激——直接诱导血栓形成
TIPS对肝性胸腔积液的影响
Roussos A, Philippou N, Mantzaris GJ, Gourgouliannis KI. Hepatic hydrothorax: pathophysiology diagnosis and management. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:1388-93.
并发症—感染
• 常规术前及术后48小时内使用第三代头孢 菌素可以预防感染并发症。
Suhocki PV, Smith AD, Tendler DA, Sexton DJ. Treatment of TIPS/biliary fistula-related endotipsitis with a covered stent. J Vasc Interv Radiol 2008;19:937-9.
监测手段—彩色多普勒
• 优点：非侵入性、操作方便 • 缺点：敏感性和特异性低 • 不能很方便地行再次介入操作
预测指标
• • • • • • TIPS术前PPG>18mmHg 糖尿病 支架的直径 支架在下腔静脉内的长度 操作持续的时间 TIPS术后PPG水平
TIPS术后肝移植
• 等待肝移植的患者常伴有静脉曲张破裂出 血或难治性腹水，其中部分可行TIPS术以 控制难治性消化道出血和难治性腹水。
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Andreas Ochs Department of Internal Medicine, Evangelisches Diakonie Krankenhaus, Teaching Hospital of the Medical Faculty, University of Freiburg, Freiburg, Germany
• 确切的病理生理机制不清楚 • 颅内血流动力学变化引起的颅内压？ • 血氨增加有关？
治疗措施
• 调整TIPS分流通道（使用滤器或弹簧圈） 的难治性肝性脑病病人约占总TIPS术病人 的5%6。 • 重新植入小口径支架以减少分流。
治疗措施
• 关于分流通道调整的效率的资料较为缺乏， 少部分病例报道称约43~100%的肝性脑病 病人可以获得全部或部分缓解
TIPS术后肝移植
• Dhiraj等人的报道称TIPS术后相关并发症为 20.7%，主要是支架延长到肝静脉、右心房 或门静脉或支架与血管间出现粘连，但移 植肝功能、输血量及移植手术时间并没有 受到明显影响。最近一项关于覆膜支架的 研究也表明，覆膜支架不会干扰肝移植手 术。
TIPS术后肝移植
• 另外的一些研究却得出相左的结论
并发症—感染
• TIPS术并不增加全身感染的风险 • 当有全身败血症的临床表现，在排除败血 症的其它感染因素后，应该考虑到TIPS术 相关性感染可能。
并发症—感染
• 当TIPS支架内有血栓或赘生物时，可能会 发生一种名叫“endotipsitis”的罕见感染， 主要表现为发热、肝脏肿大及血培养阳性， 延长抗生素的使用时间多可使感染好转。
预防措施
• 预防性使用抗生素或不可吸收双糖类药物 不能更有效地预防TIPS术后的肝性脑病
并发症—分流失效
• 定义:分流失效，即分流通道的狭窄或闭塞， 是TIPS术的另外一个主要局限。TIPS术后 1年，约50%的分流通道将出现分流失效
并发症—分流失效
• • • • 诊断标准： 目前没有统一的诊断标准 通常以狭窄度超过50％作为参考值 TIPS术后PPG上升至>12mmHg或者TIPS 术后门脉高压并发症的复发
并发症—肝功能
• 转氨酶和胆红素升高—术后3月内恢复正常 • 黄疸或贫血—术后3~4周内恢复正常
并发症—肝性脑病
• • • • 术后肝性脑病的风险增加 TIPS术后总的肝性脑病发生率为34% 内镜下治疗后其发生率约为19% 大约有1/8的病人在TIPS术后会新发肝性脑 病或使原有的肝性脑病加重
并发症—肝性脑病
• TIPS术前排除有肝性脑病病史的病人可以 降低TIPS术后肝性脑病的发病率，但在临 床实践中要做到这一点却有一定的难度。 • 因为TIPS术常用于内镜下治疗失败的病人， 而再出血容易导致此类病人发生肝性脑病 且缺乏更好的治疗方案。。
预防措施
• PPG<12mmHg会增加肝性脑病的风险45， 但对于那些PPG>12mmHg的出血病人，既 要控制出血，又要防止肝性脑病，将PPG 降低到什么程度最合适？面对这样一个两 难的选择，需要确定一个PPG的理想标准 或是个体化标准尚需进一步的探索。
治疗措施
• Dhiraj等人的一项含35例患者的研究显示， 难治性肝性脑病经过分流通道调整后，总 的反应率为60%
治疗措施
• TIPS术后调整分流道对于那些不适合肝移 植的病人或许有用。由于调整分流通道 （缩小分流通道）的并发症少，因此与闭 塞分流通道相比较，要优先考虑分流通道 的调整。
预防措施
• 我们今天的操作规程基本缘自于自膨式支 架的应用所建立起来的操作流程
TIPS的技术要点
TIPS的原理
肝硬化病人血流动力学变化
• 硬化肝脏的血管阻力增加——门静脉灌注 量减少 • 同时肝脏自身的内在调节——总肝灌注相 对稳定 • 肝动脉缓冲效应机制调节——肝动脉灌注 量增加 • 肝动脉灌注不能完全代偿——总肝血流灌 注下降
并发症—操作相关
• TIPS术的操作相关病死率维持在一个较低 的水平（1%~1.2%） • TIPS术的成功率应大于95%（包括同时建 立分流和门静脉压力梯度降至12mmHg） 且临床成功率应大于90%（门脉高压并发 症得到控制或缓解）
Tripathi D, Helmy A, Macbeth K, et al. Ten years' follow-up of 472 patients following transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt insertion at a single centre. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:9-18 Rossle M, Grandt D. TIPS: an update. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18:99-123. Haskal ZJ, Martin L, Cardella JF, et al. Quality improvement guidelines for transjugular intrahepatic portosystemic shunts. J Vasc Interv Radiol 2003;14:S265-70.
治疗措施
• 术后肝素治疗可以降低分流通道的完全闭 塞率 • 不可以降低分流通道调整所需的再次介入 次数
治疗措施
• 肝素联合抗血小板治疗可以降低肝静脉狭 窄和再出血的风险 • 但不能降低支架内狭窄的风险，这可能与 支架内的狭窄主要是由于支架内假性内膜 的增生有关。
监测手段—门脉直接造影
• 优点：准确监测分流通道情况，对保持分 流通道的通畅必不可少， • 缺点：侵入性、增加了病Байду номын сангаас的经济负担且 为有创性操作，临床实践中并非人人都能 做到。
TIPS的技术要点及 最新进展
中山大学附属第一医院介入放射科 杨建勇
TIPS的发展历史
1967年，Hanafee介绍了一种以颈静脉为入 路在肝静脉内穿刺达到胆管系统的新方法
两年后Rosch在使用这种新方法行胆管造影 时，误穿中门静脉，构思了分流
TIPS的发展历史
• TIPS作为控制门脉高压的重要技术真正应 用于临床始于上世纪80年代
TIPS术后肝移植
• 在一项对肝移植前行TIPS的研究中，12例 中有4例患者的门脉支架靠近冠状静脉或延 伸进肠系膜上静脉，其中1例需要静脉重建 66。 • 另一项研究同样对24例患者肝移植前行 TIPS术，其中8例因为TIPS术而增加了肝 移植手术的难度，尽管这8例患者均顺利地 完成了肝移植手术，但是患者生存率及移 植肝的存活率均较低67。
TIPS术后肝移植
• Somberg等人63的一项研究显示，包括移 植前行TIPS术的55例病人（试验组）与移 植前未行TIPS术的55例病人（对照组）， 发现组间总的手术时间、输血量或术后并 发症等指标均无明显差异。个别病例TIPS 术后支架移位至下腔静脉或门静脉，从而 使肝移植的难度增大，但似乎并不影响总 的手术时间，也没有增加输血量64, 65。