行为异常人员线索调查问题清单
精神病档案表格
精神病档案最新表格————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。
)表1 个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□表2 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字表3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级）1（1级）2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量药物2：用法：每日(月) 次每次剂量mg药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □下次随访日期 年 月 日随访医生签名表5 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：患者姓名性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点 报告人 报告时间报告途径报告人身份 （划√） 监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员 精神科医师1： 精神科护士1：精神科医师2： 精神科护士2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由 （划“√”） ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况： 主要处置措施 （划“√”）① 现场临时性处置 ② 精神科门诊/急诊留观 ③ 精神科紧急住院 ④ 会诊⑤ 其他： 诊断 ① 确定诊断： ② 疑似诊断： 处置性质 ①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 资料移交 ①精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构 处置效果①有效 ② 部分有效 ③ 无效处置对象来源①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗③非本地常住居民费用支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
刘建伍2、社区精神卫生服务实施方法(1)
五、管理：基础管理
3、其他要求
（1）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属
进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导， 对家属提供心理支持和帮助。 （2）每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容 包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、 活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常 规、血脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等项目。 （3）有条件的地方建议增加对患者的随访次数和工作内容。
精神疾病是公共卫生服务之一！！
开展精神障碍的“三级预防”，是社区精 神卫生服务工作的主要内容 ：
精神障碍一级预防 一级网络
各村卫生室各单位医院
精神障碍二级防治 二级网络
各社区服务中心
精神障碍三级防治 三级网络
卫生局和专科医院
精神疾病的防治不在只是家属的事情了，是社会 公共的事情之一
国家基本公共卫生服务项目
填写各种表格
个案管理服务记录手册 重性精神疾病患者个案管理服务登记表 患者个案管理服务随访表 年度个案管理效果评估 自治区、直辖市） 表3-1 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作 基本情况年度报表 自治区、直辖市） 表3-2 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构 及人员情况年度报表
九项中含有社区精神卫生项目 ● 对重性精神疾病患者进行登记管理 在专业机构指导下， ●在专业机构指导下，对在家居住的重性精神 疾病患者进行治疗随访和康复指导
社区精神卫生工作
实施的方法步骤
内容提要
一、网络建设：信息员确定 二、患者信息收集 三、诊断、诊断复核，危险行为评估 四、协助：登记、造册、建档 五、管理：基础管理 六、管理：个案管理中的随访？ 七、管理：个案管理中的分级管理 八、督导治疗 九、参与社区康复指导和训练 十、参与社区健康教育活动
海口市重性精神疾病患者管理操作手册
海口市重性精神疾病患者管理操作手册2012年《重性精神疾病管理治疗工作规范》规定了乡镇卫生院和社区卫生服务机构的工作内容和范围，为了规范做好我市重性精神疾病工作，制定本操作手册。
一组织管理各种组织管理材料要以档案管理形式分类管理归档，要求所有归档纸质材料统一用A4纸规格。
（一）管理制度1、重性精神疾病患者管理服务工作制度或工作流程，要求原始文件或材料。
2、历年工作计划和工作总结。
（二）人员配置1、配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专/兼职人员。
制定本辖区重性精神疾病管理项目工作人员组成方案。
要求有负责人、资料信息管理、数据质控员。
2、人员培训收集精防工作人员参加培训材料：培训文件、培训材料以及影相材料。
（三）工作记录1）定期与街道（乡镇）、派出所、居（村）委会等相关工作人员沟通，互通患者信息，协商管理事宜。
有相关工作记录和影相材料。
2）组织开展本辖区精神卫生健康教育活动（至少2次/年）。
按要求组织过至少2次，且工作记录齐全和影相材料。
3、双向转诊与精神卫生医疗机构建立患者双向转诊制度。
提供转诊流程或转诊记录。
4.应急医疗处置做好应急处置材料收集记录和影相材料。
5、报告制度及时上报辖区重性精神疾病患者管理情况月报表、季度报表、失访表、应急处置表等，收集各种报表存档。
二患者信息管理为重性精神疾病患者建立健康档案及相关信息表。
按照要求填写纸质档案，无缺项、错项。
重性精神疾病信息管理系统中的患者信息准确、完整。
每例病人应该完成档案材料如下：（一）患者档案顺序1、居民健康档案2、重性精神疾病患者档案封面3、个人基本信息表4、信息补充表5、知情同意书6、危险情评估表7、随访补充表8、随访表（历年）9、体检表（二）患者个案资料管理患者个案资料是指精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构，在开展重性精神疾病管理治疗工作过程中，产生的与患者治疗和管理有关的患者个人的所有信息和资料。
主要包括：1、摸底调查和诊断复核、门诊和住院治疗、应急医疗处置。
上海市卫生局关于下发本市《精神疾病防治服务规范》的通知
上海市卫生局关于下发本市《精神疾病防治服务规范》的通知文章属性•【制定机关】上海市卫生局•【公布日期】2012.08.15•【字号】沪卫疾妇[2012]039号•【施行日期】2012.08.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文上海市卫生局关于下发本市《精神疾病防治服务规范》的通知（沪卫疾妇〔2012〕039号）各区县卫生局，市精神卫生中心，市疾病预防控制精神卫生分中心，各有关医疗机构：为贯彻落实《卫生部关于印发＜国家基本公共卫生服务规范（2011年版）＞》（卫妇社发〔2011〕38号）和《上海市人民政府办公厅转发市卫生局、市财政局关于组织实施本市基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目意见的通知》（沪府办发〔2011〕63号）的精神和要求，规范本市精神疾病防治工作，根据有关法律法规和规章制度，结合本市实际，制定了本市《精神疾病防治服务规范》，现印发给你们，请遵照执行。
二○一二年八月十五日精神疾病防治服务规范（2012版）一、服务对象本市有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，除外精神专科医院、综合医院），并且连续居住时间在半年以上的重性精神疾病（指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）患者、纳入本市无业贫困精神病人免费服药服务管理的患者，以及其他有心理健康咨询等精神卫生服务需求的居民。
二、服务内容（一）重性精神疾病干预和管理1.线索调查社区卫生服务中心在辖区常住人口（指连续居住半年及以上者）中使用《行为异常人员线索调查问题清单》（附件1），开展疑似患者调查，并根据调查情况填写《重性精神疾病线索调查登记表》（附件2）。
一旦发现疑似病例及时上报区（县）疾病预防控制精神卫生分中心，并告知患者或亲属到精神卫生专业机构进行诊治。
线索调查表
精神行为异常线索调查表
指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出現以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请间您，有没有人发生过以下情况：
1．曾在精神科住院治疗
有没有
2．因精神异常面被家人关锁
有没有
3．无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走
有没有
4．行为半止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体
有没有
5.经常无故自笑自语，或说一些不合常理的话
有没有
6．变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他
有没有
7.变得过分兴奋适多（说个不停）、活动多、爱半、到处乱跑
有没有
8．变得冷漠、孤僻，懒散，无法正常学习、工作和生活
有没有
9．有过自杀行为和企图
有没有
填表说明：
1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训和调查员在对知情人调查提间时填写，用于精神障碍相关知识的大众康教育
2，调重提时逐条向知情人解释清楚，便知情人真正了解问题的含义3，每个间题答“有”成“没有”
4，当知情人答有符合清单中的一种情兄时，应一步了解该人的姓名性别。
地址等情况填写《精神行为异常线索调查复核登记表》
填表机构名称：
填表人
填表时间：
年月日
严重精神障碍线索调查资料
虎山镇。
精神病人线索调查表
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
重性精神疾病线索调查附表1
附表1万荣县行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：行为异常人员姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿1.曾经住精神病院，目前在家。
有□没有□2.因精神异常而被关锁在家。
有□没有□3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
有□没有□4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有□没有□5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有□没有□6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有□没有□7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）有□没有□8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有□没有□9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有□没有□10. 自杀，或者自残。
有□没有□11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有□没有□12.是否有癫痫发作史，同时伴有情绪波动、无故发怒砸东西、打人。
有□没有□13.是否有明显的智力障碍，生活自理性差需人照顾管理。
有□没有□知情人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调查人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的精防医生或经过培训的调查员（如精神疾病协管员、护士等）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3.每个问题答为“有”或“没有”。
4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
2社区精神疾病患者管理流程
实施ISP的人员
团队效应：成组成队，分工合作 主力成员：精防医师、精防护士 专业辅助：社会工作者、心理卫生人员 本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关
培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册 护士参加 外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收 民政干事、民警、助残员、村、居民委会人员
一、患者的发现和登记
发现疑似患者 登记确诊患者
有关概念
疑似精神疾病患者：病人本人、家属或有关人员 认为有精神异常但没有被专业机构明确诊断的患者
精神疾病患者：已被精神卫生医疗专科机构明确诊 断的患者
有关概念
常住重性精神疾病患者，指在本辖区内有固定居 所（包括家庭、康复与照料机构等，除外精神专 科医院），并且连续居住时间在半年以上的患者
3. 患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生 的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患 者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑 法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的
神疾病
发现疑似患者
1 线索调查
– 在社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作 之初进行，在上级卫生行政部门的安排下，由社 区卫生服务中心和乡镇卫生院组织，使用《行为 异常人员线索调查问题清单》（表1-1）在辖区 常住人口中开展疑似患者调查
线索调查
– 在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将 发现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登 记表》（表1-2），报县级精防机构。
重性精神病管理项目服务包
九、重性精神病管理项目服务包服务项目（三十一）：重性精神疾病患者社区健康管理1、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
包括精神分裂症、分裂情感性精神疾病、偏执性精神障碍、双相障碍、躁狂发作、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍患者。
2、服务内容（1）线索调查：收集街道、居（村）委会上报的《国家重性精神疾病管理治疗工作规范》表1-1《行为异常人员线索调查问题清单》、表1-2《重性精神疾病线索调查登记表》中提供的新发现疑似重性精神疾病患者线索,在一周内上门核实和调查，引导家属带患者到精神专科机构确诊；对医疗机构报告的重性精神疾病患者信息，一周内上门核实，获取相关专业医疗机构诊疗资料及信息。
（2）建立专门档案：为辖区内已确诊的新重性精神疾病患者进行一次全面评估，填写重性精神疾病管理治疗规范系列表卡，并将患者的基本信息录入广州市精神疾病社区防治与康复信息管理系统。
（3）随访评估：对建档的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等，随访信息录入广州市精神疾病社区防治与康复信息管理系统。
其中危险性评估分为6级：0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（4）分类干预：根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复等情况对患者进行分类干预。
①病情不稳定患者。
危险性为3～5级或精神疾病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病者。
肇事肇祸精神病人排查行动技术培训
5、每个问题答为“有”或“没有”。
6、当知情人回答1-16项中任何一项为“有” 或17-19项中任何一项为“有”且发生在20 项中的“18周岁以前”时，为线索阳性。 7、有一条线索阳性者，登记《重性精神疾病 线索调查登记表》
中国重性精神疾病防治队伍建设项目
表1-2 《重性精神疾病线索调查登记表》
中国重性精神疾病防治队伍建设项目
11、无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
12、原因不明的抽搐发作（抽筋）。 13、原因不明的意识丧失发作（神志不清，口吐白沫）。
有 没有
有 没有 有 没有
14、有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话， 躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。 有 没有
新发 现病 人
协助公安完 成登记 病人 家属 知情 同意
纳入社 区精神 病管理 治疗服 务网络
在医院反 馈名单外
精神科医 生诊断
确诊为 六类疾 病
中国重性精神疾病防治队伍建设项目
肇事肇祸患者
排查对象来源
1. 2. 3.
已建档在册（网内）患者 精神病院信息反馈患者 线索调查后经医生诊断患者
中国重性精神疾病防治队伍建设项目
中国重性精神疾病防治队伍建设项目
一、概要 目的 对象 流程 排查对象来源
中国重性精神疾病防治队伍建设项目
肇事肇祸患者排查
目的
1.
2. 3.
排查出六类精神疾病患者中半年 内有肇事肇祸行为者，或者半年 内危险性评估曾经3级和3级以上 者 对上述人员进行登记管理 新病人纳入社区精神卫生服务网 络（知情同意者）
杭州市肇事肇祸精神病人 社区排查登记管理行动 技术培训
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表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有
2.因精神异常而被关锁在家。
有没有
3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有
5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有
6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有
7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有
8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有
9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有
10.自杀，或者自残。
有没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有
12.有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠、任性等。
有没有
13.自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行动反常，胡言乱语，吵闹毁物等。
有没有
注释：
1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日。