精神行为异常线索调查诊断复核登记表
重精线索调查登记表
贵州省黔南州荔波县播尧乡
编号 姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 性别 年龄 家庭住址和电话 监护人 姓名
。
与监护 符合“线索调查问 诊断 人关系 题清单”第几条 精神科执业医 师签名及日期 诊断 复核 精神科执业医 师签名及日期
诊断机构名称：
主管人员：
电话：
日期：
主管人员：
电话：
日期：
表1-2重性精神疾病线索调查登记表
贵州省黔南州荔波县播尧乡
编号 姓名 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 性别 年龄 家庭住址和电话 监护人 姓名
。
与监护 符合“线索调查问 诊断 人关系 题清单”第几条 精神科执业医 师签名及日期 诊断 复核 精神科执业医 师签名及日期
诊断机日期：
表1-2重性精神疾病线索调查登记表
贵州省黔南州荔波县播尧乡
编号 姓名 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 性别 年龄 家庭住址和电话 监护人 姓名
。
与监护 符合“线索调查问 诊断 人关系 题清单”第几条 精神科执业医 师签名及日期 诊断 复核 精神科执业医 师签名及日期
诊断机构名称：
主管人员：
电话：
日期：
表1-2重性精神疾病线索调查登记表
贵州省黔南州荔波县播尧乡
编号 姓名 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 性别 年龄 家庭住址和电话 监护人 姓名
。
与监护 符合“线索调查问 诊断 人关系 题清单”第几条 精神科执业医 师签名及日期 诊断 复核 精神科执业医 师签名及日期
严重精神障碍管理工作各类表格
严重精神障碍管理工作各类表格————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总基层医疗机构填写并上报信息系统的表格：表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表基层医疗机构上报信息系统的表格：表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单精神专科医院或有精神科的综合医院填写并上报信息系统的表格：表1-9 重性精神疾病患者出院信息单精神专科医院或有精神科的综合医院填写的表格：表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单市（州）级项目办填写并上报信息系统的表格：表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表各级项目办填写并上报信息系统的表格：表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
全国精神病防治康复工作统一表卡
附表全国精神病防治康复工作统一表卡之一精神疾病线索调查问卷指导语：我们需要了解您身边的人（居委会的居民、村里的人、家中的人）是不是患有精神疾病，不论何时有过以下任何一点症状，现在好或没好，都请您提出来。
您提供的情况我们将会保密，请您合作。
谢谢。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：一、变得孤僻少语，不愿与别人接触。
二、经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为，甚至不知羞耻。
三、无缘无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。
四、动作非常缓慢，做什么事情都很慢，甚至整天躺在床上不动不说话。
五、爱管闲事，整天忙碌不停，或乱花钱。
六、毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。
七、哭笑无常，或独自发笑，或出怪像做鬼脸。
八、兴奋、话多，说个不停，或吹嘘自己脑子特别聪明。
九、情绪低沉，或常独自流泪，或厌世想死，或焦虑不安。
十、话少、冷淡、对任何事都不关心，对家中亲人也毫无感情。
十一、胡言乱语，或自言自语，或说些别人听不懂的话。
十二、认为自己的脑子不受自己控制。
十三、多疑，或没有根据地认为别人害他，控制他。
十四、极不现实地吹嘘自己才智过人，权重位高。
十五、乱说别人追求他，或怀疑爱人有姘头。
十六、听到别人听不到的声音，或乱说有人在谈论他。
十七、看到或闻到不存在的东西、气味，或尝到水里或饭里有怪味、毒药味等。
十八、生活工作能力明显下降，或变得呆滞滞、傻乎乎的。
十九、记忆力非常差，甚至记不住子女的年龄，或常忘记东西，或出门后找不到回家的路。
二十、变得衣着不整或穿戴怪异，或不知饥饱，或不知清洁，甚至大小便也不知避人。
二十一、有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。
二十二、吃药成瘾，或吸毒，或经常大量饮酒，不喝就受不了。
二十三、脾气特别古怪，变得幼稚、自私，连亲人也不相信，或认为别人偷他的东西，或胡乱说子女不给他吃穿。
二十四、自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行为反常，胡言乱语，吵闹毁物等。
线索调查
员按规定对确诊的严重精神障碍患者开展管理治疗；重点负责对具有肇事肇祸的严重精神障碍患者的管控。
(三) 四川省革命伤残军人第二医院（阳光救助定点医院）。负责及时派出精神科执业医师对提供的线索进行诊断和复核诊断。
（一）调查队组建和人员培训 • 各乡镇（街办）综治办要协调当地医疗机构、残联、公安派出所、民政等部门和单位组成工 作组，负责协调相关工作，成员包括相关部门和单位领导、精神卫生相关业务管理人员等； 要对村（居委会）的线索调查工作进行督导考核。各乡镇、街道政府要组织社区人员（网格 管理员、残联专干专委、派出所民警、民政事务干部、乡镇、社区精防人员和村站医生等） 作为调查队的基础人员。四川省革命伤残军人第二医院要组织精神卫生专业人员对调查人员 进行相关的技术培训。
（二）线索收集 网格管理员、社区居委会和村委会的残联专干专委、负责民政事务干 部、公安派出所基层民警等主要承担疑似精神障碍患者的线索发现， 社区精防人员要提供线索发现的技术指导，并收集汇总线索。线索来 源包括患者本人或家属自报、调查人员深入社区寻访（逐户走访）、 向社区居委会、小区物业管理机构、机关企事业单位等获取线索信息 等方式。 调查人员应首先对所收集的线索与本社区已建档人员进行比对，确认 为以往未登记建档、属于本次调查新发现线索。即按要求开展现场调 查，填写《新发现行为异常人员线索调查问题清单》（附件 1）及 《新发现严重精神障碍患者线索调查登记表》（附件 2）的前半部分。
新场 20
20 8月3日
蔡场 16
14 8月4日
三岔 35
4 8月5日
上安 13
100 8月8日
斜源 7
45 8月9日
青霞 7
5 8月10日
鹤鸣 7
任务数
14
精神障碍线索调查清单
表1-1 精神障碍线索调查清单
1.曾经住精神科或心理科，目前在家。
有没有
2.因精神异常而被关锁。
有没有
3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有
5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有
6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有
7.疑心特别大，怀疑周围的人在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有
8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有
9.对人过分冷淡、寡言少语、动作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。
有没有
10.自杀或者自残。
有没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有
注释：
1. 本线索清单用于精神障碍发现和宣传工作，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《严重精神障碍线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日。
重性精神病管理相关表格
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
2017班严重精神障碍患者管理治疗工作相关表格(2)
附件1严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。
有没有2.因精神异常而被家人关锁。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
线索调查表
精神行为异常线索调查表
指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出現以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请间您，有没有人发生过以下情况：
1．曾在精神科住院治疗
有没有
2．因精神异常面被家人关锁
有没有
3．无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走
有没有
4．行为半止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体
有没有
5.经常无故自笑自语，或说一些不合常理的话
有没有
6．变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他
有没有
7.变得过分兴奋适多（说个不停）、活动多、爱半、到处乱跑
有没有
8．变得冷漠、孤僻，懒散，无法正常学习、工作和生活
有没有
9．有过自杀行为和企图
有没有
填表说明：
1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训和调查员在对知情人调查提间时填写，用于精神障碍相关知识的大众康教育
2，调重提时逐条向知情人解释清楚，便知情人真正了解问题的含义3，每个间题答“有”成“没有”
4，当知情人答有符合清单中的一种情兄时，应一步了解该人的姓名性别。
地址等情况填写《精神行为异常线索调查复核登记表》
填表机构名称：
填表人
填表时间：
年月日
严重精神障碍线索调查资料
虎山镇。
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精神行为异常线索调查诊断复核登记表
省市 _市__ _镇村
填表说明：
1、本表由社区服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后,报市级精防机构。
2、石家庄市专家组精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第（10）项签名。
3、不能确定诊断的，请石家庄市专家组精神科执业医师进行检查诊断，在第（11）项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第（12）项签名。
4、本表原件保存在市级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心或乡镇卫生院。
填表机构名称：_ __ 填表人：___ ___ 电话：_ _ 日期：__ _年__ _月__ __日
诊断机构名称：__________________ ____主管人员：_______________电话：________________ 日期：_________年_____月_______日
诊断复核机构名称：___________________主管人员：_______________电话：________________ 日期：_________年_____月_______日
精神行为异常识别清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有
2.因精神异常而被关锁在家。
有没有
3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有
4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有
5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有
6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有
7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没
有
8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有
9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：
1.本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日。