精神障碍线索调查清单
精神疾病线索调查问卷
附表全国精神病防治康复工作统一表卡之一精神疾病线索调查问卷指导语：我们需要了解您身边的人（居委会的居民、村里的人、家中的人）是不是患有精神疾病，不论何时有过以下任何一点症状，现在好或没好，都请您提出来。
您提供的情况我们将会保密，请您合作。
谢谢。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：一、变得孤僻少语，不愿与别人接触。
二、经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为，甚至不知羞耻。
三、无缘无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。
四、动作非常缓慢，做什么事情都很慢，甚至整天躺在床上不动不说话。
五、爱管闲事，整天忙碌不停，或乱花钱。
六、毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。
七、哭笑无常，或独自发笑，或出怪像做鬼脸。
八、兴奋、话多，说个不停，或吹嘘自己脑子特别聪明。
九、情绪低沉，或常独自流泪，或厌世想死，或焦虑不安。
十、话少、冷淡、对任何事都不关心，对家中亲人也毫无感情。
十一、胡言乱语，或自言自语，或说些别人听不懂的话。
十二、认为自己的脑子不受自己控制。
十三、多疑，或没有根据地认为别人害他，控制他。
十四、极不现实地吹嘘自己才智过人，权重位高。
十五、乱说别人追求他，或怀疑爱人有姘头。
十六、听到别人听不到的声音，或乱说有人在谈论他。
十七、看到或闻到不存在的东西、气味，或尝到水里或饭里有怪味、毒药味等。
十八、生活工作能力明显下降，或变得呆滞滞、傻乎乎的。
十九、记忆力非常差，甚至记不住子女的年龄，或常忘记东西，或出门后找不到回家的路。
二十、变得衣着不整或穿戴怪异，或不知饥饱，或不知清洁，甚至大小便也不知避人。
二十一、有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。
二十二、吃药成瘾，或吸毒，或经常大量饮酒，不喝就受不了。
二十三、脾气特别古怪，变得幼稚、自私，连亲人也不相信，或认为别人偷他的东西，或胡乱说子女不给他吃穿。
二十四、自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行为反常，胡言乱语，吵闹毁物等。
全国重性精神疾病线索调查登记表
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
省（区、市）市(地、州) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）
编号姓名性别年龄工作单位及职业家庭详细地址和电话
户主
姓名
与户
主关
系
符合“线索调
查问题清单”
第几条
诊断
精神科执
业医师签
名及日期
诊断复核
精神科执
业医师签
名及日期
注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排
除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日
诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日
诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日。
方兴镇重性精神疾病患者线索调查登记表
编号
姓名
性别
年龄
地址
户主
与户主关系
主要异常表现
可疑诊断
诊断复核
精神科执业医师签名
1
肖世杰
男
16
1-6
肖权君
父子
突然晕倒
癫痫
2
田德云
男
60
1-5
田国芳
夫妻
反应缓慢
痴呆
3
钟玉全
男
46
方兴社区16组
户主
4、7、9
双相情感障碍
4
胡婷
女
17
方兴社区4组
胡根良
户主
2、3、4、8、9
罗泽忠
父子
少语
痴呆
11
王洪明
男
40
花碑5组
户主
大量饮酒
酒精中毒
12
罗玉根
男
55
8-5
户主
吹牛说大话
痴呆
13
刘文良
男
61
8-5
户主
脾气怪
脑损伤致精神障碍
精神发育迟伴精神障碍
5
高学清
男
58
方兴社区1组
户主
2、4
双相情感障碍
6Hale Waihona Puke 高红英女32
方兴社区11组
高安全
户主
3、6、12、22
双相情感障碍
7
何长清
男
50
2-6
户主
说大话
妄想性障碍
8
何常明
男
40
2-6
户主
自言自语
双相情感障碍
9
李开全
表2精神行为异常线索调查复核登记表
表 2
精神行为异常线索调查复核登记表
省市县乡镇（街道）村（居委会）
1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心或乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：电话：填表时间：年月日诊断机构名称：主管人员：电话：填表时间：年月日诊断复核机构名称：主管人员：电话：填表时间：年月日。
精神卫生19张表
附件1严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。
有没有2.因精神异常而被家人关锁。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
重性精神病人筛查表
重性精神病人排查工作用表行为异常人员线索调查问题清单（一）行为异常人员姓名：指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有知情人:调查人签名:知情人联系电话:调查人联系电话:注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
重性精神疾病线索调查登记表（二）省（区、市）市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 社区（村、居委会）村2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。
重性精神病管理相关表格
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
精神疾病线索调查问卷
精神疾病线索调查问卷表1 精神疾病线索调查问卷指导语:为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人(居委会的居民，村里的人，家中的人)是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况:1. 变得孤僻少语，不愿与别人接触。
有没有2. 经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为，甚至不知羞耻。
有没有3. 无缘无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。
有没有4. 动作非常缓慢，做什么都慢得很，甚至整天躺在床上不动不语。
有没有5. 爱管闲事，整天忙碌不停，乱花钱。
有没有6. 反复毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。
有没有7. 哭笑无常，或独自发笑，或出怪相做鬼脸。
有没有兴奋、话多，说个不停，吹嘘自己脑子特别聪明。
有没有 8.9. 情绪低沉，常独流泪，或厌世想死，或焦虑不安。
有没有 10. 话少、冷淡，对任何事都不关心，对家中亲人也毫无感情。
有没有 11. 胡言乱语，或自言自语，或说些别人听不懂的话。
有没有 12. 认为自己的脑子不受自己控制。
有没有 13. 多疑，没有根据地认为别人害他，控制他。
有没有 14. 极不现实地吹嘘自己才智过人，位高权重。
有没有 15. 乱说别人追求他，或总怀疑爱人有外遇。
有没有 16. 听到别人听不到的声音，或乱说有人在谈论他。
有没有17. 看到或闻到不存在的东西、气味。
有没有 18. 尝到水里或饭里有怪味、毒药味等。
有没有 19. 生活工作学习能力明显下降，或变得呆滞、傻乎乎的。
有没有 20. 紧张、恐怖、呆滞、行为退缩、孤独不群、不承认自己有病。
有没有21. 变得衣着不整或穿戴怪异，不知饥饱，不知清洁。
有没有 22. 有“羊癫疯”(癫痫)，后来出现过精神不正常。
有没有 23. 吃药成瘾，吸毒，或经常大量饮酒，不饮就受不了。
有没有 24. 脾气特别古怪，变得幼稚、冷漠，连亲人也不相信。
有没有 25. 出现行为反常，胡言乱语，吵闹毁物等。
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表1-1 精神障碍线索调查清单
1.曾经住精神科或心理科，目前在家。
有没有
2.因精神异常而被关锁。
有没有
3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有
5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有
6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有
7.疑心特别大，怀疑周围的人在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有
8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有
9.对人过分冷淡、寡言少语、动作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。
有没有
10.自杀或者自残。
有没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有
注释：
1. 本线索清单用于精神障碍发现和宣传工作，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《严重精神障碍线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日。