2010美国卒中二级预防指南解读复旦大学附属华山医院神经内科傅建辉
脑卒中二级预防指南
危险因素控制-高血压
二级预防——定期监测血压，积极降压 血压日记 1、 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，
发病数天后如果收缩压大于等于140mmHg或舒张压大 于等于90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证 据)。对于血压小于140/90mmHg的患者，其降压获益 并不明确(Ⅱ级推荐，B级证据)。
抗血小板治疗
3.发病在24 h内，具有脑卒中高复发风险 (ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻 型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分≤3分)， 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d(Ⅰ级推荐，A级证据)，但应严密观察出
血风险。若既往有脑梗死病史、冠心病、
糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷 (75 mg/d)。此后可单用阿司匹林或氯吡格
糖尿病死于脑血管病的患者较非糖尿病患 者高2～4倍；
糖尿病对卒中的预后也有显著的不良影响， 可使其致残率和病死率明显升高。
如何控制血糖
饮食控制 适当运动 降糖药物 血糖监测 科学教育
糖代谢异常和糖尿病
2014中国指南推荐意见
缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病 率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒 中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素 ，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患 者血糖管理的重视(Ⅱ级推荐，B级证据)
缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空 腹血糖、HbA1c监测，无明确糖尿病病史 的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖 耐量实验来筛查糖代谢异常和糖尿病(Ⅱ级 推荐，B级证据)
糖代谢异常和糖尿病
2014中国指南推荐意见
对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式 和（或）药物干预能减少脑卒中或TIA事件 ，推荐HbA1c治疗目标为小于7%(ǀ级推荐， B级证据)
卒中的二级预防
中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组
美国心脏病学会（AHA）推荐高血压患 者钠盐摄入<4.0g/d，钠<1.5g/d。对 那些无法减少钠盐的人而言，增加钾盐 的摄入也可有效降压。
血糖控制不良与卒中复发有关（Ⅰ级推荐，A级证据）
• 研究表明约9％ 的卒中再发与糖尿病有 关。
我国人口死亡原因第一位
平均每21秒就有一人死于卒中
存活者中约3/4丧失劳动能力，每
年医疗支出约120亿元人民币 中风后5年间的累积复发率约为
复发率高
25%
卒中患者的预期寿命比健康者减少12年
60岁时的平均剩余寿命（男性）
25 20 15 10 5 0
–7.4 年
–9.2 年
–12 年
健康者
心血管疾病史
Robert Wilcox, Marie-Germaine Bousser, John Betteridge，et al. Effects of Pioglitazone in Patients With Type 2 Diabetes With or Without Previous Stroke:Results From PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macrovascular Events 04. Stroke. 2007;38:865-873
研究数据显示既往有缺血性卒中或TIA病史 的患者再发卒中的风险显著增高。其中TIA 患者1年内再发卒中的风险为10％，此后每 年风险为5％。首次卒中后30天内的复发率 为2-3％，6个月内为9％，1年内为10－16％， 其风险是普通人群的15倍。随后4年中，卒 中复发率为5％，是普通人群的9倍。5年内 卒中再发危险为15％—40％。
美国缺血性卒中及tia的二级预防指南
加强医疗保障
政策制定者应加强医疗保障体系的 建设，确保患者能够获得及时、有 效的治疗和预防服务。
推动科研进展
政策制定者应支持相关的科研工作 ，推动缺血性卒中和TIA的预防和治 疗技术的进步。
THANKS
感谢观看
根据患者情况制定个性化的随访计划 ，确保患者得到及时有效的管理。
及时发现并处理可能导致卒中的危险 因素，如高血压、糖尿病、高血脂等 。
患者教育和生活指导
向患者及家属普及卒 中相关知识，提高对 卒中的认识和预防意 识。
鼓励患者积极参与康 复训练，提高生活质 量。
指导患者建立健康的 生活方式，包括合理 饮食、适量运动、戒 烟限酒等。
流行病学
缺血性卒中和TIA是全球范围内的 常见疾病，发病率和死亡率较高 ，且复发率也较高。
危险因素
高血压、糖尿病、高血脂、心脏 病、吸烟、饮酒、肥胖等是缺血 性卒中和TIA的主要危险因素。
诊断和评估
诊断
缺血性卒中和TIA的诊断主要依靠临床表现和影像学检查，如 CT、MRI等。
评估
评估患者的病情、病因、危险因素等情况，以便制定个性化 的治疗方案。
制定个性化预防计划
根据患者的具体情况，为其制定个性化的预防计划，包括药物治疗 、生活方式的调整以及定期随访等。
加强患者教育
临床医生应向患者及其家属提供关于缺血性卒中和TIA的预防知识 ，提高他们的预防意识。
对患者的建议
01
02
03
控制危险因素
患者应积极控制血压、血 糖和血脂等危险因素，降 低再次发生缺血性卒中和 TIA的风险。
指南目的和意义
• 本指南旨在为医生提供针对缺血性卒中和TIA患者的全面、实用的二级预防指南，帮助医生根据患者的具体情况制定个性化 的预防计划，降低患者再次发生脑卒中的风险，提高患者的生活质量和预后。同时，本指南也有助于推动脑血管疾病防治 工作的规范化和标准化，为预防策略
2010年 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南最新指南2010-10-17 23:42:24 阅读167 评论0 字号：大中小订阅中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%。
其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。
因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。
为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。
撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。
在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。
一、修订原则1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2009年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。
3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。
注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。
二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）1．推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。
脑卒中二级预防2010
卵圆孔未闭推荐意见
• 55岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIA患者应 该进行卵圆孔未闭筛查（Ⅲ/C） • 不明原因的缺血性脑卒中和TIA合并卵圆孔未闭的 患者，使用抗血小板治疗。如果存在深部静脉血 栓形成、房间隔瘤或者存在抗凝治疗的其他指征 如心房颤动、高凝状态，建议华发林治疗（目标 INR2.0～3.0， Ⅲ/C ） • 不明原因缺血性脑卒中和TIA，经过充分治疗，仍 发生缺血性脑卒中者，可以选择血管内卵圆孔未 闭封堵术（Ⅲ/C）
脂代谢异常推荐意见
• 对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉 源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽 早启动强化他汀类· 药物治疗，建议目标LDL-C＜ 2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度＞40%（Ⅲ/C） • 长期使用他汀类药物总体上是安全的，他汀类药 物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状 及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶 （肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并 排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参考： 肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍正常上限时停药 观察，Ⅰ/A）
三、心源性栓塞的抗栓治疗
• • • • 心房颤动 急性心肌梗死和左心室血栓 瓣膜性心脏病 心肌病与心力衰竭
心房颤动推荐意见
• 对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑 卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华发 林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞 事件。华发林的目标剂量是维持INR在 2.0～3.0（Ⅰ/A） • 对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用 抗血小板治疗（ Ⅰ/A ） • 氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林 （ Ⅰ/A ）
急性心肌梗死和左心室血栓推荐意见
• 急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患 者应使用阿司匹林，剂量推荐为75～ 325mg/d（Ⅰ/A） • 对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并 发缺血性脑卒中或TIA脑卒中的患者，推荐 使用华发林抗凝治疗至少3个月，最长为1 年，控制INR水平在2.0～3.0（Ⅱ/B）
中国缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作二级预防指导2010
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010_中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组_|中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组|中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组|_脑血管网心脑血管站点群：大中小文章号：W056326关键字：缺血性脑卒中短暂性脑缺血指南目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。
流行病学研究表明，中国每年有150万～200万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116～219）/10万人口，年脑卒中死亡率为（58～142）/10万人口。
目前我国现存脑血管病患者700余万人，其中约70%为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。
随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病[包括短暂性脑缺血发作（TIA）]发病率正在增长。
近10年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（RCT）研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家都出台了相应的治疗指南。
尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息，但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要，也十分迫切。
由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。
为此，2008年7月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组，汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。
在写作过程中，强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性制定，在有充分可靠证据时使用证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。
2010AHA卒中二级预防指南中文精简版
较抗凝治疗与抗血小板治疗，疗效的差异未知。 （新建议） 对于伴有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或 TIA 患者，尽 管使用合理的药物治疗后仍出现反复脑血管缺血性事件，可考虑 血管内治疗（支架）。 对于伴有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或 TIA 患者，血 管内治疗不适合或失败，可考虑手术治疗。 对于有卵圆孔未闭（PFO）的缺血性卒中或 TIA 患者，抗血小板 治疗是合理的。 对于 PFO 患者卒中的二级预防，没有足够数据表明，抗凝治疗 是否相当于或优于阿司匹林。 （新建议） 对于 PFO 的卒中患者，没有足够的证据支持推荐封堵 PFO。 对于高同型半胱氨酸血症的缺血性卒中患者，尽管补充叶酸可降 低同型半胱氨酸水平，但没有任何证据表明，降低同型半胱氨酸 水平可防止中风复发。 对于合并遗传性易栓症的动脉缺血性卒中或 TIA 患者，应进行深 静脉血栓（DVT）的评估，是短期或长期取决于临床和血液凝血 功能）抗凝治疗的指征。 患者应全面评估卒中的其它机制。动脉卒中或 TIA 的患者在无静 脉血栓形成的情况下，证实易栓症，抗凝或抗血小板治疗是合理 的。 对于有自发性颅静脉血栓和/或复发性血栓性事件史和遗传性易 栓症，需要长期抗凝治疗。 对于不明原因缺血性卒中或 TIA 患者需要检测抗心磷脂抗体 （APL），抗血小板治疗是合理的。 对于符合抗心磷脂抗体综合征标准的缺血性卒中或 TIA 患者，口 服抗凝治疗（INR 目标为 2.0-3.0）是合理的。 对于合并镰状细胞病（SCD）的缺血性卒中或 TIA 的成年患者， 上述建议的有关控制危险因素和抗血小板药物使用的一般治疗是 合理的。 对于 SCD 患者防止脑缺血性事件复发，可考虑其他疗法包括定 期输血，以减少血红蛋白 S 至<30％-50％的总血红蛋白、羟基脲 或中晚期闭塞性疾病患者旁路手术。 对于急性颅内静脉窦血栓（CVT）的患者，抗凝治疗很可能是有 效的。 没有相关试验数据明确急性 CVT 的抗凝需要的最佳治疗疗程， 但 在抗血小板治疗后至少 3 个月的抗凝治疗是合理的。 对于 Fabry 病的缺血性卒中或 TIA 患者， 推荐α -半乳糖苷酶替代 治疗。 （新建议） 对于 Fabry 病的缺血性卒中或 TIA 患者，在本指南中的其他二级 预防措施也被建议。 （新建议） 对于伴随高血栓形成风险如高凝状态或机械心脏瓣膜的缺血性卒 中或 TIA 的孕妇，以下建议可考虑：每 12 小时监测活化部分凝 血活酶时间，调整怀孕期间的普通肝素（UFH）剂量；怀孕期间 监测抗因子 Xa 活性调整低分子肝素剂量，直到 13 周，之后使用 华法林，直到怀孕晚期，再使用普通肝素或低分子量肝素直至分
2010年美国心脏病协会卒中协会卒中二级预防指南
推荐要点卒中或TIA患者卒中预防指南TIA定义及缺血性卒中亚型略I. TIA或缺血性卒中患者的危险因素控制A. 高血压建议1. 对于发病超过24小时的缺血卒中或TIA患者，推荐降压治疗以预防卒中复发及其他血管事件(I级推荐; A级证据，IA)。
2.有或没有高血压病史的患者均可因降压获益，所以该推荐建议所有缺血卒中或TIA患者适当降压是合理的(IIa;B )。
3. 绝对的目标血压水平和降压幅度尚不确定，应该个体化，但已显示血压平均降低10/5 mmHg左右是有益的。
美国联合委员会第七次报告把正常血压值定义为小于120/80 mm Hg(IIa;B )。
.4. 一些生活方式的改变与降低血压相关，是抗高血压综合治疗的有效组成部分(IIa; C)。
这些改变包括限制盐摄入；降低体重；饮食富含水果、蔬菜和低脂乳制品；规律的有氧运动；以及限制酒精摄入。
5. 能够达到所推荐的降压水平的最佳药物治疗方案尚不明确，这是因为不同治疗方案间的直接对比研究有限。
现有数据显示，利尿剂，或利尿剂联合ACEI 是有效的( I A )。
特定药物及目标值的选择应个体化，根据药理学特性、作用机制，以及考虑患者的特定情况可能需要特定的药物（如颅外脑血管闭塞、肾损伤、心脏病和糖尿病）(IIa; B )。
(新建议)B.糖尿病建议1. 对于患有缺血卒中或TIA的糖尿病患者，推荐应用现行指南控制血糖和血压目标值(I B )。
(新建议)C.血脂建议1. 对于具有动脉粥样硬化证据、LDL-C水平>100 mg/dL，或没有冠心病病史的缺血卒中或TIA患者，建议他汀强化降脂治疗以降低卒中及心血管事件风险(I B )。
2. 对于没有冠心病病史的动脉粥样硬化性缺血卒中或TIA患者，LDL-C目标值降低至少50%，或小于70 mg/dL以获得最大受益是合理的(IIa; B )。
(新建议)3. 对于胆固醇升高或合并冠心病的缺血卒中或TIA和患者，还应根据NCEP III指南给与其他方面的管理，包括生活方式改变、饮食指导和给药建议(I A )。