内分泌、营养和代谢性疾病

第15章内分泌、营养和代谢性疾病胫前粘液性水肿(pretibial myxedema)本病主要见于弥漫性甲状腺功能亢进患者，常伴有高代谢综合征、甲状腺肿大及眼部病症。

但也可于甲状腺手术后或甲状腺功能减退的患者。

【诊断】1.皮损好发于双侧小腿的伸侧，可扩大到足背、大腿等处。

也见于头皮，两肩及手背，常对称分布。

2.皮损为高起皮面的坚实的结节或斑块，压之无凹陷，呈肤色、淡红或棕色，表面毛孔扩大如橘皮状，并有一些粗大毳毛生长。

结节损害发展严重者可使腿、足变形。

3.一般无自觉症状。

有时可伴瘙痒及针刺感。

4.部分患者甲状腺功能检查可见异常。

【鉴别诊断】1.皮肤淀粉样变苔藓: 主要见于小腿伸侧，对称分布，损害多数为褐红或褐黄色平顶或圆锥形丘疹，约粟粒至绿豆大，质坚硬，丘疹数目多，孤立散在或成片，有时可排列成念珠状。

2.神经性皮炎：皮损为苔藓样变，多见于颈部、肘伸侧、背部和小腿伸侧，瘙痒剧烈，病程慢性。

3.类脂质渐进性坏死：与糖尿病有关，好发生于小腿伸侧，卵圆形或不规则形、坚硬斑块，边界清楚，边缘常呈棕红或紫色，中央萎缩，呈淡黄色，表面光滑，毛细血管扩张，有皮损破溃。

4.下肢慢性淋巴水肿：下肢淋巴循环障碍引起的局限性水肿，开始为凹陷水肿，随着纤维化的发生而变硬，表面角化过度，色素沉着和疣状改变。

【治疗】1.治疗原发病。

2.局部外用糖皮质激素。

粘液水肿性苔藓（lichen myxedermatosis）病因不清，部分患者与肝功能异常、骨髓瘤等疾病合并发生。

【诊断】1.多见于30～50岁成人，无性别差异。

2.皮疹为肤色、淡红色或黄色的苔藓样丘疹与结节，表面有蜡样光泽。

皮疹多少不定，可以密集成群，排列成环状或盘状，也可呈线条状、带状或串珠状。

3.硬化性粘液性水肿是本病的亚型，皮损密集形成浸润斑块者类似硬皮病样外观，发生在颜面部形成狮面状。

引起张口受限，指（趾）弯屈困难等功能障碍。

4.好发于面、四肢伸侧、手指背、足背及上胸部等处。

5.病程慢性，常持久不退。

常伴有瘙痒。

6.组织病理示各型真皮特别是深部有大量粘蛋白沉积，阿新蓝染色阳性。

7.辅助检查：90%患者血中出现副蛋白，多为IgGα型，部分患者有高α、β、γ球蛋白血症，清蛋白降低，有异常α2球蛋白，尿中酪氨酸排出增多。

骨髓中见异常浆细胞增生。

【鉴别诊断】系统性硬皮病：皮损为全部皮肤发硬，不能推动，无丘疹出现，合并有系统病变，以胃肠道及肺部受累为常见，组织病理学为胶原纤维肿胀或变性。

【治疗】1.查找原发疾病并进行治疗。

2.损害内去炎松(曲安西龙)封闭注射或皮质激素制剂封包外用。

3.对各种治疗抵抗者可试用免疫抑制剂。

黑棘皮病（acanthosis nigricans）可能与一种在细胞水平上刺激角质形成细胞和真皮成纤维细胞的因子水平升高有关。

以出现对称性色素沉着及乳头样增生性损害为其特点。

【诊断】1.好发生于颈、腋窝、腹股沟、外生殖器、肘、膝、脐、乳房及肛周等皱褶部位，个别患者皮损可波及全身。

2.初为灰褐色至黑色弥漫性色素沉着，皮损逐渐增生，产生多数密集的乳头样增殖；常平行排列，触之柔软，呈天鹅绒样外观。

3.可伴掌跖角化过度，粘膜亦可累及，出现乳头瘤样损害或色素沉着斑。

4.本病分为多型，皮损基本相同，但严重程度、范围有所区别。

临床上常见类型有肥胖型、良性型、恶性型和症状型。

（1）肥胖型：本病最常见的一型，男女均可发病，肥胖者好发，多见于25～60岁，皱褶处可伴发皮赘。

随着体重下降，皮损可消退，但色素持续存在。

（2）良性型：可能为不规则的显性遗传病，见于肾上腺功能减退、结核病、婴幼儿畸胎瘤、体型肥胖的儿童等，青春期症状可加重，以后可长期处于静止状态。

也可见于大剂量服用烟酸或皮质激素类药物的儿童或成人。

（3）恶性型：好发于壮年或老年，约80% 病例伴发内脏癌症，以腺癌居多，大多数是胃肠道、肺或乳房腺癌。

（4）症状型：见于某些综合征患者，如B1oom综合征、Rud综合征及先天性脂肪代谢障碍等。

5.组织病理示角化过度、棘层肥厚和乳头状增生，间以棘层萎缩，显著色素增加，在基底层尤为突出。

【鉴别诊断】1.慢性肾上腺皮质功能减退症：皮肤及粘膜只有色素沉着，而无乳头样增殖，伴有周身无力，血压过低及其他肾上腺皮质功能减退症状。

2.融合性网状乳头瘤病：青年发病，好发于两乳房间、前胸部、两肩胛间区、损害初为略粗糙的、黄棕色扁平丘疹，以后逐渐融合成网状斑片，部分皮损表面呈乳头状，病程慢性，无自愈倾向。

【治疗】对因治疗：包括查找恶性肿瘤、内分泌疾病并加以积极治疗。

儿童患者控制体重，停服特殊药物等。

对症治疗：局部外用0.05％维甲酸软膏。

病情严重影响美观者可以电灼或手术祛除皮损。

黄瘤病（xanthomatosis）黄瘤病是含脂质的组织细胞和吞噬细胞的局限性聚集于真皮或肌腱等处形成的黄色、橘黄色或棕红色的丘疹、结节或斑块。

患者常伴有全身性脂质代谢紊乱和其他系统的异常而出现一系列临床症状，临床上主要有以下几种类。

【诊断】（一）扁平黄瘤1.扁平稍隆起界线清楚的黄褐色或橘黄色斑片，无明显自觉症状。

2.多见于颈、肩、躯干、腋、股内侧及肘和膝窝等处。

3.常伴有脂蛋白血症。

（二）睑黄瘤1.发于上下眼睑及内眦部，对称分布。

2.扁平、柔软表面黄色小斑片，缓慢加大，须经数年或更久可达10～20mm，并可数小片融合。

3.睫黄瘤是黄瘤病中最常见的，多见于中年以上妇女。

4.部分患者可有高胆固醇血症，有些患者可并发扁平黄瘤，皮肤网织组织细胞瘤，糖尿病。

（三）结节性黄色瘤1.多发四肢、躯干伸侧处，如肘、膝、指关节伸侧、足跟及臀部，亦可见于肩胛、足背、腋下、腹股沟、颜面等部位。

2.皮损为米粒大、黄豆大或杏核大球形或半球形结节，呈黄色至橙黄色，结节较硬、微有弹性，可单个、孤立或数个聚集。

3.此种黄色瘤伴发于多型高脂蛋白血症，最常见于家族性脂蛋白血症Ⅲ型。

4.可伴有血浆中等密度及极低密度脂蛋白（VLDL）以及乳糜微粒增高，也可伴有血管粥样硬化及冠状动脉或和周围血管循环障碍，高脂蛋白血症Ⅱ或Ⅲ型，也可伴有其他黄瘤病。

（四）腱黄瘤1.发于肌腱、韧带及骨膜。

常见于手背、手指、肘、膝、足跟等部，尤以指腱及跟腱多见。

2.皮损为直径约1cm大小的无痛性坚实结节，好发于肌腱上，与皮肤不粘连。

3.本型黄瘤发展很慢。

4.见于Ⅲ及Ⅳ高脂血症者。

5.可同时具有结节性黄瘤及睑黄瘤，亦可偶见于血脂正常患有脑苷腱黄瘤病患者。

6.本病需与痛风、腱鞘囊肿、腱鞘巨细胞瘤及类脂质皮肤关节炎等鉴别。

（五）发疹性黄瘤1.成批出现红色、黄色、针头至豌豆大的半圆形丘疹，急性期炎症明显，周围绕以红晕，有瘙痒。

2.皮损通常局限于四肢伸侧，特别是肘、膝以及臀部、背腹、躯干的受压部位。

口腔损害常为孤立的可聚集成斑块状。

3.血浆高浓度甘油三酯，可见于I、V型高脂蛋白血症患者。

4.应与播散性黄瘤、发疹性汗腺腺瘤、播散性环状肉芽肿、粟粒性肉样瘤、平滑肌瘤以及类银屑病鉴别。

（六）播散性黄瘤1.临床较罕见。

2.为黄红色至褐色丘疹，可融合成较大损害，有些损害可有蒂。

3.本病好发于屈侧及皱褶等处，如腋窝、颈、肘膝、腹股沟等部。

亦可见于粘膜、中枢神经系统。

角膜、巩膜，偶可累及口腔、舌咽、喉及上部支气管、肺部，垂体受累后可导致尿崩症。

心脏及肾脏偶可受损。

4.青春期及年轻成人最常见5.患者可伴有血脂异常，组织中无胆固醇沉集。

【组织病理】各型黄色瘤组织病理特征主要为真皮内可见多数胞质中充满脂质微粒的单核或多核泡沫细胞，也可见有各型Touton巨细胞。

成熟损害主要为泡沫细胞，晚期损害呈纤维组织增生。

【治疗】1.对合并高血脂蛋肉血症者，根据不同类型分别控制饮食，给低脂、低碳水化合物饮食，降低总卡量。

给降脂药如消胆胺（考来烯胺）、安妥明（氯贝丁酯）、烟酸等。

治疗有关疾病。

2.对局限性、数目少而小的皮损可酌用电分解、电凝、激光、或液氮冷冻去除，较大者可行外科切除。

如不纠正患者的血脂异常，则术后易复发。

类脂蛋白沉积症(lipoid proteinosis)有称皮肤粘膜透明变性，一种发生于的皮肤或粘膜有无定形嗜伊红透明物质沉积的罕见常染色体隐形遗传病。

【诊断】本病分原发型（非光感型）和继发型（光感型）两型。

（一）原发型1.婴儿出生时或生后不久可发生声音嘶哑，为婴儿期的主要症状。

至幼年期皮肤改变逐渐突出，2.基本损害为粟米至绿豆大，淡黄或带淡棕色，半透明丘疹或小结节，有蜡样光泽，可密集成片而呈橘皮状外观，头皮受累可致秃发，睑缘受累可出现串珠状丘疹和睫毛脱落。

3.好发于手指伸面、肘、膝和面、颈等处。

4.粘膜损害可发生于口唇内侧、舌下、咽、腭垂及食管等，表现为黄白色丘疹。

（二）继发型本型实质就是红细胞生成性原卟啉病，对光线敏感，以暴露部位的炎症及继发改变为主的皮肤变化。

【组织病理】二型组织病理相同，组织病理示真皮上部血管、汗腺和毛囊周围大片无定形嗜伊红物质、随后这类物质向真皮深层发展呈宽带状沉积，PAS染色呈强阳性。

【治疗】目前无有效治疗方法，原发型者至成年期发展停止。

光感型者避免日光照射后常能改善症状。

幼年性黄色肉芽肿（juvenile xanthogranuloma）为原因不明的反应性肉芽肿。

是最常见的非朗格汉斯细胞增生症。

【诊断】1.主要发生在新生儿和半岁内的幼儿。

2.初起为红色丘疹，迅速发展，可达1～2cm直径大小，圆或椭圆形，境界清楚，随之色转红黄，棕黄色。

数目不定，粘膜可以受累。

常在1～2岁内可自行消退，可有轻微色素沉着或萎缩。

3.损害主要分布于头、面、躯干和肢体近端等处及皮肤粘膜。

4.少数病例可有肺、肝、脾、睾丸或心包膜受侵的系统症状。

5.个别病例可合并神经纤维瘤或白血病。

6.组织病理示真皮中有泡沫细胞、Touton细胞和异物巨细胞等。

7.需要与高脂蛋白Ⅱ型黄瘤、色素性荨麻疹及急性播散性组织细胞增生病等疾病相鉴别。

【鉴别诊断】1.高脂蛋白血症Ⅱa型黄瘤病：发病年龄较迟，皮损面积较大，好发于四肢伸侧。

2.色素性荨麻疹：也可出现结节，皮损部位摩擦可出现风团。

【防治】无特殊治疗，由于病程常有自限性，一般并不影响健康。

皮肤卟啉病(porphyria)皮肤卟啉病是血红素生物合成过程中因遗传缺陷或后天原因致其中间产物——卟啉和(或) 卟啉前体的产生和排泄增多，并在体内积累而产生的一组以光敏性皮肤损害表现为主的疾病。

临床类型包括先天性红细胞生成性卟啉病、红细胞生成性原卟啉病、红细胞生成性粪卟啉病、急性间隙性卟啉病、混合性卟啉病、迟发性皮肤卟啉病、遗传性粪卟啉病、肝性红细胞生成卟啉病等。

其中以红细胞生成性原卟啉病和迟发性皮肤卟啉病较多见。

【诊断】（一）红细胞生成性原卟啉病(erythropoietic protoporphyria,EPP)1.皮肤于日晒5～30分钟后，在面部、手背等暴露部位有刺痒或灼痛感，继之出现片状红斑和高度水肿，严重者可出现水疱、血疱和紫癜，继而出现糜烂、黑色厚痂或奇特的线状结痂。