三级综合医院评审标准实施细则任务分解表
2020年三级综合医院评审标准任务分解模板可编辑
2020年三级综合医院评审标准任务分解模板可编辑三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全⾯推进深化医药卫⽣体制改⾰，积极稳妥推进公⽴医院改⾰，逐步建⽴我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强⾃⾝建设和管理，不断提⾼医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履⾏社会职责和义务，提⾼医疗⾏业整体服务⽔平与服务能⼒，满⾜⼈民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第⼀周期医院评审和医院管理年活动等⼯作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强⽇常管理与持续质量改进，为各级卫⽣⾏政部门加强⾏业监管与评审⼯作提供依据，制定本细则。
⼀、本细则适⽤范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适⽤于三级综合性公⽴医院，其余各级各类医院可参照使⽤。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第⼀章⾄第六章共67节342条636款标准，⽤于对三级综合医院实地评审，并作为医院⾃我评价与改进之⽤；在本说明的各章节中带“★”为“核⼼条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，⽤于对三级综合医院的医院运⾏、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
⼆、细则的项⽬分类（⼀）基本标准适⽤于所有三级综合医院。
（⼆）核⼼条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常⽤、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核⼼条款”，带有★标志。
（三）可选项⽬主要是指可能由于区域卫⽣规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，⽽不能由医院⾃⾏决定即可开展的项⽬。
表1 第⼀章⾄第六章各章节的条款分布三、评审结果表2 第⼀章⾄第六章评审结果⽬录第⼀章坚持医院公益性 (1)⼀、医院设置、功能和任务符合区域卫⽣规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (1)⼆、医院内部管理机制科学规范 (3)三、承担公⽴医院与基层医疗机构对⼝协作等政府指令性任务 (8)四、应急管理 (13)五、临床医学教育 (17)六、科研及其成果推⼴ (20)第⼆章医院服务 (24)⼀、预约诊疗服务 (24)⼆、门诊流程管理 (25)三、急诊绿⾊通道管理 (29)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (32)五、基本医疗保障服务管理 (34)六、患者的合法权益 (36)七、投诉管理 (39)⼋、就诊环境管理 (42)第三章患者安全 (46)⼀、确⽴查对制度，识别患者⾝份 (46)⼆、确⽴在特殊情况下医务⼈员之间有效沟通的程序、步骤 (48)三、确⽴⼿术安全核查制度，防⽌⼿术患者、⼿术部位及术式发⽣错误 (50)四、执⾏⼿卫⽣规范，落实医院感染控制的基本要求 (52)五、特殊药物的管理，提⾼⽤药安全 (53)六、临床“危急值”报告制度 (55)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发⽣ (57)⼋、防范与减少患者压疮发⽣ (58)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (59)⼗、患者参与医疗安全 (61)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (63)⼀、质量与安全管理组织 (63)⼆、医疗质量管理与持续改进 (66)三、医疗技术管理 (73)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (78)五、住院诊疗管理与持续改进 (82)六、⼿术治疗管理与持续改进 (95)七、⿇醉管理与持续改进 (104)⼋、急诊管理与持续改进 (115)九、重症医学科管理与持续改进 (125)⼗、感染性疾病管理与持续改进 (130)⼗⼀、中医管理与持续改进 (137)⼗⼆、康复治疗管理与持续改进 (140)⼗三、疼痛治疗管理与持续改进 (146)⼗四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） (149)⼗五、药事和药物使⽤管理与持续改进 (154)⼗六、临床检验管理与持续改进 (176)⼗七、病理管理与持续改进 (193)⼗⼋、医学影像管理与持续改进 (212)⼗九、输⾎管理与持续改进 (219)⼆⼗、医院感染管理与持续改进 (234)⼆⼗⼀、介⼊诊疗管理与持续改进 (246)⼆⼗⼆、⾎液净化管理与持续改进 (254)⼆⼗三、临床营养管理与持续改进 (267)⼆⼗四、医⽤氧舱管理与持续改进（可选） (272)⼆⼗五、放射治疗管理与持续改进（可选） (278)⼆⼗六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (285)⼆⼗七、病历（案）管理与持续改进 (293)第五章护理管理与质量持续改进 (304)⼀、确⽴护理管理组织体系 (304)⼆、护理⼈⼒资源管理 (308)三、临床护理质量管理与改进 (314)四、护理安全管理 (321)五、特殊护理单元质量管理与监测 (325)第六章医院管理 (335)⼀、依法执业 (335)⼆、明确管理职责与决策执⾏机制，实⾏管理问责制 (338)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展⽬标和中长期发展规划 (342)四、⼈⼒资源管理 (345)五、信息与图书管理 (352)六、财务与价格管理 (358)七、医德医风管理 (366)⼋、后勤保障管理 (369)九、医学装备管理 (380)⼗、院务公开管理 (389)⼗⼀、医院社会评价 (392)第七章⽇常统计学评价 (395)第⼀节医院运⾏基本监测指标 (396)第⼆节住院患者医疗质量与安全监测指标 (398)第三节单病种质量指标 (420)第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 (435)第五节合理⽤药监测指标 (440)第六节医院感染控制质量监测指标 (442)第⼀章坚持医院公益性⼀、医院设置、功能和任务符合区域卫⽣规划和医疗机构设置规划的定位和要求⼆、医院内部管理机制科学规范三、承担公⽴医院与基层医疗机构对⼝协作等政府指令性任务四、应急管理。
三级综合医院评审标准实施细则任务分解
攀枝花市中心医院三级综合医院复审标准实施细则精简版（201１年版)目录第一章坚持医院公益性 .......................................................................................................................................................... １一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求１二、医院内部管理机制科学规范ﻩ１三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (2)四、应急管理 (3)五、临床医学教育4ﻩ六、科研及其成果推广4ﻩ第二章医院服务 (5)一、预约诊疗服务 (5)二、门诊流程管理 (5)三、急诊绿色通道管理 (6)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (7)五、基本医疗保障服务管理 (7)六、患者的合法权益8ﻩ七、投诉管理 (8)八、就诊环境管理 (9)第三章患者安全 ...................................................................................................................................................................... １0一、确立查对制度，识别患者身份 (10)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (11)四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求11ﻩ五、特殊药物的管理，提高用药安全ﻩ１1六、临床“危急值”报告制度12ﻩ七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (12)八、防范与减少患者压疮发生ﻩ１2九、妥善处理医疗安全（不良）事件13ﻩ十、患者参与医疗安全............................................................................................... 1３第四章医疗质量安全管理与持续改进 (14)一、质量与安全管理组织ﻩ１4二、医疗质量管理与持续改进14ﻩ三、医疗技术管理 (16)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进16ﻩ五、住院诊疗管理与持续改进................................................................................... １7六、手术治疗管理与持续改进19ﻩ七、麻醉管理与持续改进 (21)八、急诊管理与持续改进ﻩ２2九、重症医学科管理与持续改进 (23)十、感染性疾病管理与持续改进 (25)十一、中医管理与持续改进2ﻩ６十二、康复治疗管理与持续改进26ﻩ十三、疼痛治疗管理与持续改进 (27)十四、精神科疾病的管理与持续改进(可选）（未开展) ....................................... ２8十五、药事和药物使用管理与持续改进 (28)十六、临床检验管理与持续改进31ﻩ十七、病理管理与持续改进 (32)十八、医学影像管理与持续改进ﻩ３４十九、输血管理与持续改进....................................................................................... 3５二十、医院感染管理与持续改进 (37)二十一、介入诊疗管理与持续改进 (38)二十二、血液净化管理与持续改进 (39)二十三、临床营养管理与持续改进41ﻩ二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选)42ﻩ二十五、放射治疗管理与持续改进(可选）43ﻩ二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (44)。
三级综合医院评审标准
卫生部三级综合医院评审标准〔2021年版〕任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求〔一〕医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
〔责任人：院长〕〔二〕医院有承当效劳区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备〔器械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科〕、技术梯队与处置能力〔医务科负责统计〕，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳。
〔责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室〕〔三〕临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队〔由医务科负责统计〕与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准〔各临床科室负责统计工程完成情况，准备技术病历〕。
重点科室专业技术水平与质量处于本省〔区、市〕前列〔由各市级及市级以上重点专科负责统计工程完成情况，准备技术病历〕。
〔四〕医技科室效劳能够满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力到达省级卫生行政部门规定的三级标准〔各医技科室负责统计所开展工程、人员梯队〕；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省〔区、市〕前列〔由各市级及市级以上重点医技科室负责统计表达相应水平的工程〕。
二、医院内部管理机制科学标准〔一〕坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
〔院长〕。
〔二〕按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设〔责任部门：医务科〕。
〔三〕将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改良的重点工程〔责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室〕。
〔四〕提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日〔责任部门：各临床医技科室〕、缩短患者诊疗等候时间〔责任部门：门诊部、财务科、药剂科、检验科、放射科〕。
〔五〕按照?国家根本药物临床应用指南?、?国家根本药物处方集?及医疗机构药品使用管理有关规定，标准医师处方行为，确保根本药物得到优先合理使用〔责任部门：药学部；协助部门：药剂科、医务科；执行部门：各临床科室〕。
三级综合医院评审标准实施细则任务分解表
第一章坚持医院公益性1.1.1.11.1.2.11.1.3.1-1.1.4.1 1.2.1.11.2.2.11.2.3.11.2.4.11.2.5.11.2.6.11.3.1.1-1.3.2.1 1.3.3.11.3.4.11.3.5.11.3.6.11.3.7.11.4.1.11.4.2.1★1.4.3.1-1.4.3.2★1.4.4.11.4.4.21.4.5.11.5.1.1-1.5.2.1 1.5.3.1 人事处医务处党办教育处医务处药学部医务处预保科急诊党办医务处信息办医务处院办应急办医务处应急办行政处应急办教育处医务处院办急诊人事处人事处医务处行风办预保科护理部行风办门诊人事处医务处院感办护理部行政处医务处护理部行政处预保科行政处团委北院综合办院感办医务处各职能处室临床医学工程处信息办药学部物流中心临床医学工程处医务处1.5.4.1医务处科技处科技处医院服务2.1.1.12.1.2.12.1.3.12.2.1.12.2.2.12.2.3.12.2.3.22.2.4.12.2.5.1.2.3.1.12.3.1.22.3.2.1★2.3.2.2★2.3.3.1★2.4.1.12.4.2.12.4.2.22.4.3.12.4.4.12.5.1.1-2.5.3.1 2.6.1.1★2.6.2.1-2.6.3.1 2.6.4.1门诊医务处门诊急诊急诊急诊行风办医务处护理部急诊财务处行风办医务处医务处护理部财务处医务处科技处医务处门诊党办行风办医务处医务处财务处医务处护理部医务处护理部教育处医务处护理部信息办医务处护理部医务处行风办护理部1.5.5.11.6.1.1-1.6.4.1第二章医务处行风办医务处医务处行风办医务处医务处行风办门诊、急诊院办院感办门诊2.8.4.12.8.5.12.8.6.1第三章3.1.1.13.1.2.1★3.1.3.13.1.4.13.2.1.13.2.2.1-3.2.3.1 3.3.1.1-3.3.2.1 3.3.2.3★3.4.1.13.4.2.13.5.1.1-3.5.1.2 3.5.2.13.6.1.13.6.2.1★3.7.1.1 财务处医务处护理部医务处院感办药学部医务处药学部护理部医务处护理部医务处护理部护理部医务处护理部药学部护理部护理部医务处护理部护理部医技部门行政处2.6.5.12.7.1.1★2.7.1.22.7.2.1-2.7.3.12.7.4.1行政处行风办医务处行政处保卫处患者安全行风办行政处保卫处2.8.2.1 2.8.3.1 护理部2.8.1.13.7.2.1-3.8.2.13.9.1.1★3.9.2.1-3.9.3.13.10.1.1预保科3.10.2.1第四章医疗质量安全管理与持续改进4.1.1.14.1.1.24.1.2.34.1.2.1-4.1.2.24.2.1.1-4.2.1.2 4.2.2.1-4.2.2.2 4.2.2.34.2.3.14.2.4.1-4.2.4.3 4.2.5.1-4.2.6.1 4.2.7.14.3.1.14.3.1.24.3.2.1-4.3.3.2 4.3.4.14.3.5.1-4.3.5.2★医务处医务处科技处药学部院感办信息办输血科护理部放疗部医务处教育处医务处教育处医务处护理部医务处信息办医务处医务处科技处医务处医务处院办护理部护理部院办护理部教育处医务处护理部护理部科技处护理部护理部信息办医务处护理部护理部医务处医务处护理部医技部门 药学部4.4.2.1信息办 护理部 4.4.3.1医技部门 药学部信息办 护理部 行风办 财务处 信息办 护理部 4.5.2.2 护理部药学部4.5.2.7-4.5.2.8 护理部 4.5.4.1-4.5.4.2护理部护理部 信息办 临床医学工程处4.5.8.1行政处人事处 院感办4.6.1.1-4.6.1.2 护理部4.6.4.1-4.6.4.24.6.5.14.6.6.1-4.6.6.2 4.6.7.1-4.6.8.1护理部4.6.8.2-4.6.8.3★4.7.1.1-4.7.1.34.7.1.4 4.7.2.1-4.7.4.3 4.7.5.1-4.7.5.2★ 4.7.6.1医务处医务处药学部 院感办医务处麻醉科 (医务处)麻醉科 (医务处)4.5.5.1-4.5.7.34.5.7.4-4.5.7.5★4.4.6.1-4.4.6.2 4.5.1.1-4.5.2.1 产科 (医务处)4.5.8.2 4.5.8.3 护理部 镇痛科4.6.2.1-4.6.3.1 4.5.2.3-4.5.2.6 4.5.3.1-4.5.3.2 人事处 医务处4.4.1.1 4.4.4.1 4.4.5.1护理部输血科 护理部 4.8.1.1 人事处 护理部 护理部 教育处 药学部急诊科医学影像科医学检验科 输血科 临床医学工程处 医务处 护理部 急诊科 医务处院办 医务处 护理部 医务处 护理部药学部 医技部门 行政处急诊科 医务处护理部 药学部急诊科临床医学工程 护理部 行政处 人事处 护理部4.9.2.1★ 护理部 行政处 护理部 院感办 护理部感染科人事处4.9.3.14.9.3.2 4.9.4.14.9.5.1-4.9.5.2 4.10.1.14.10.2.14.8.5.2-4.8.6.2 4.9.1.1.1★4.9.1.1.2★4.7.7.1 4.7.8.1-4.7.8.4 预保科 医务处 感染科重症医学科 (医务处)4.8.3.1-4.8.3.34.8.4.1-4.8.4.24.8.4.3★急诊科急诊科 4.8.1.34.8.1.44.8.2.1 4.8.2.2 4.8.5.1 4.8.1.2(医务处) 4.10.2.24.10.2.24.10.2.3物流中心4.10.3.24.10.4.14.10.5.1-4.10.5.24.11.1.14.11.2.1-4.11.2.24.11.2.34.11.3.14.11.4.14.12.1.1-4.12.5.24.13.1.14.13.2.14.13.3.1-4.13.4.14.13.5.14.14.1.1-4.14.5.14.14.6.1-4.14.6.24.15.1.1-4.15.1.24.15.1.34.15.2.1-4.15.2.34.15.2.4-4.15.2.64.15.2.74.15.2.84.15.2.94.15.2.104.15.3.14.15.3.24.15.3.3学习资料整理分享医务处预保科预保科医务处中医科 (医务处)药学部中医科(医务处)康复科(医务处)镇痛科 (医务处)医学心理科(医务处)护理部护理部院感办预保科教育处医务处护理部院感办院感办护理部行政处应急办护理部院感办人事处护理部护理部护理部护理部人事处教育处护理部护理部人事处护理部护理部信息办医务处药学部医务处药学部4.10.3.1护理部药学部医务处 护理部 护理部4.15.3.6药学部 医务处 医务处 药学部 院感办 护理部医务处 护理部4.15.6.2★药学部4.15.7.14.15.7.1 4.15.7.34.16.1.1-4.16.1.2 4.16.1.3 4.16.1.3-4.16.2.2 4.16.2.3医学检验科 (医务处)4.16.2.5-4.16.2.6 4.16.2.7 4.16.2.8-4.16.7.1 4.16.7.24.16.7.3-4.15.7.7 4.17.1.1行政处4.17.1.2病理科 4.17.1.3 (医务处)4.17.2.1 人事处 4.17.2.2-4.17.2.3病理科 4.17.3.1(医务处)学习资料 整理分享临床医学工程处药学部预保科 院感办 行政处 保卫处行政处护理部 院感办4.15.4.14.15.5.1★ 4.15.5.2★ 4.15.5.3★ 4.15.5.4★4.15.6.1★院感办临床医学工程处 临床医学工程处人事处 4.15.3.44.15.3.5 院感办 行政处人事处教育处 4.16.2.4预保科4.17.4.1-4.17.5.1 教育处 4.17.6.1-4.17.6.9 临床医学工程处 4.17.6.10 物流中心4.17.6.11院办临床医学工程处 信息办人事处临床医学工程处临床医学工程处4.18.2.3 信息办 预保科 4.18.4.1-4.18.4.3 临床医学工程处 护理部输血科 医务处输血科 输血科4.19.2.2输血科4.19.2.3医务处 输血科 4.19.3.2-4.19.3.5 输血科 医务处医务处 输血科输血科人事处人事处 行政处 临床医学工程处 院感办 信息办护理部教育处4.18.5.1 4.19.1.14.19.1.2-4.19.1.34.19.2.14.19.4.1 4.19.4.24.19.4.3★4.19.5.1★信息办护理部护理部物流中心4.18.1.34.18.2.1 4.18.2.2 医学影像科 (医务处)4.18.2.3-4.18.3.2 4.18.1.24.19.3.1 4.18.1.14.17.5.24.19.5.2★4.19.5.34.19.5.4★4.19.6.14.19.6.24.19.6.34.20.1.14.20.1.2-4.20.3.1 4.20.3.2★4.20.3.3-4.20.4.1 4.20.5.1★4.20.5.2★4.20.5.3★4.20.6.1-4.20.6.3 4.20.7.14.20.7.24.20.7.34.20.8.1-4.20.8.24.21.1.14.21.1.24.21.2.14.21.2.24.21.3.1-4.21.3.3word 专业整理护理部输血科输血科医务处输血科医务处护理部医务处输血科输血科输血科医务处院感办医务处院感办医务处(放射科神经外科血管外科消化科临床医学工程处护理部临床医学工程处物流中心人事处医务处护理部医务处药学部医学检验科护理部院感办药学部护理部医务处护理部医务处护理部临床医学工程处医务处护理部医务处护理部临床医学工程处护理部心脏科)4.21.3.44.21.4.14.21.5.14.21.6.1-4.21.6.24.22.1.14.22.1.24.22.1.34.22.2.1-4.21.2.24.21.2.34.21.2.4护理部4.22.3.1-4.21.4.34.22.5.1-4.21.5.24.22.6.1-4.21.7.24.23.1.14.23.1.2-4.23.1.34.23.2.1-4.22.2.24.23.3.14.23.4.14.23.5.14.24.1.1-4.24.1.24.24.2.14.24.2.2-4.24.4.14.24.5.14.24.5.24.24.6.1-23.6.34.25.1.14.25.1.24.25.1.34.25.2.1-4.25.2.2学习资料整理分享院感办临床医学工程处护理部院感办临床医学工程处药学部护理部人事处医务处行风办护理部医务处护理部护理部临床医学工程处护理部临床医学工程处人事处护理部院感办物流中心护理部院感办预保办护理部护理部临床医学工程处护理部临床医学工程处行政处护理部临床医学工程处护理部放疗中心(医务处)放疗中心血液净化室(医务处)临床营养科(行政处)高压氧(医务处)(医务处)护理部 预保科 教育处 护理部 预保科4.25.6.3临床医学工程处4.26.1.1 人事处脑电图室 预保科 4.26.3.2-4.26.3.3临床医学工程处行政处护理部 院感办 预保科 临床医学工程处 预保科 护理部 人事处信息办4.27.1.2门诊、急诊 护理部 医务处4.27.2.3 护理部医务处4.27.2.5医务处 保卫处 教育处 人事处 4.27.4.2 医务处信息办医务处护理质量安全管理与持续改进5.1.1.1-5.2.2.2 5.2.3.1 5.2.3.2-5.3.1.1 5.3.2.1★ 5.3.3.1★护理部护理部人事处4.25.3.1-4.25.3.2 4.25.4.1-4.25.4.2 4.25.5.1-4.25.6.14.25.6.2肌电图室 呼吸功能室 心电图室 内镜中心 核医学科 (医务处)4.26.5.1-4.26.5.3 4.26.6.1 4.27.1.1 4.27.5.1★ 4.27.5.2★ 4.27.6.1-26.7.2医务处 信息办 门诊、急诊 信息办4.27.2.64.27.3.14.27.4.14.27.2.14.27.2.24.26.2.1 4.26.3.1第五章 信息办4.26.4.14.27.2.4医务处6.1.1.16.1.2.1★6.1.2.26.1.3.1★6.1.4.1-6.1.5.1 6.2.1.16.2.1.2★6.2.2.16.2.2.26.2.2.36.2.3.16.2.4.16.2.5.16.3.1.16.3.2.16.3.3.1-6.3.3.2 6.4.1.16.4.1.2-6.4.1.5 6.4.2.16.4.2.2学习资料第六章医院管理院办医务处护理部人事处院办人事处党办院办党办信息办院办行政处人事处医务处医务处行风办护理部教育处医务处护理部医务处党办工会院办各职能处室人事处院办各职能部门教育处医务处党办医务处护理部人事处行风办教育处院感办临床医学工程处行政处院感办教育处院感办5.3.4.1-5.5.1.3.1 5.5.1.4.15.5.2.1-5.2.25.5.2.3-5.2.4 5.5.2.55.5.3.1-5.3.3 5.5.3.4教育处 人事处护理部教育处 科技处人事处 医务处 预保科 6.5.1.1 信息办6.5.1.2-6.5.6.1 6.6.1.1-6.6.1.2院办 6.6.2.1临床医学工程处院办财务处6.6.2.3-6.6.3.2人事处 药学部 药学部药学部 6.6.5.1物流中心审计办 财务处 人事处 行风办人事处 医务处 行风办 行风办 监察室6.7.4.1 党办护理部6.8.1.1行政处6.8.2.1★物流中心临床营养科 (行政处) 行政处保卫处 保卫处 行政处保卫处6.6.6.1 6.6.7.1-6.6.7.2 6.6.8.1 6.7.1.1 6.7.1.2 6.7.1.3 6.7.2.16.7.3.1 6.8.2.26.8.3.1-6.8.3.36.8.4.1-6.8.4.4 6.8.5.1-6.8.6.2 6.8.7.1★ 6.8.7.26.8.7.36.4.3.16.4.3.2-6.4.3.3临床医学工程处行政处 药学部6.6.4.16.6.4.2-6.6.4.3行风办党办院感办 院办6.4.4.1-6.4.4.2 财务处行政处6.6.2.2 6.7.4.2 6.4.5.16.8.8.1-6.8.10.16.9.1.1-6.9.2.26.9.3.16.9.3.26.9.4.16.9.4.26.9.4.36.9.4.4-6.9.6.16.9.6.2★6.9.6.36.9.7.16.9.8.1-6.9.8.26.10.1.1-6.10.1.36.10.1.4-6.10.2.1 6.11.1.16.11.2.16.11.3.1物流中心临床医学工程处党办党办行风办行政处临床医学工程处临床医学工程处临床医学工程处工会监察室工会医务处医务处财务处行政处预保科第七章日常统计学评价1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位2.全院员工总数、卫生技术人员数(医师数、护理人员数、医技人数)3.医院医用建造面积1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
三级医院评审细则各科室任务详细分解版
（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。 （四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。 （五）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。（责任部门：信息 科） 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（责任部门：院领导、 院办） （一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。 （二）医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。 （三）制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。 （四）医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。
第二章 医院服务 一、预约诊疗服务（牵头部门：医务科；责任部门：门诊部、信息科；协助部门：财务 科） （一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 （二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 （三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 注：此项工作一定要在信息科 HIS 系统建立平台 二、门诊流程管理（责任部门：门诊部）
5
（五）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准 和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求
十、院务公开管理（责任部门：院办、党办、监察室、财务科） （一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应当向社会及 患者公开信息。 （二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。 （三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。
4
（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章， 有审核管理程序，并征得患者书面同意。（责任部门：各临床医技科室，管理部门：医务科）
三级综合医院评审标准实施细则任务分解表
.1
临床营养科
〔行政处〕
人事处
4.23.1.
医务处
.4.1
行风办
护理部
4.23.5.1
协助部门
2.
门诊
医务处
2.
2.
医务处
门诊
2.
门诊
2.2
党办
行风办
2.
医务处
2.
2.
医务处
2..
财务处
2.
急诊
医务处
护理部
2.3.1.2
医务处
护理部
教育处
2★
急诊
医务处
护理部
信息办
2.3.2.2★
急诊
医务处
护理部
2.3.3.1★
2.
行风办
医务处
护理部
2.
急诊
医务处
2.
财务处
行风办
2.
医务处
2.
医务处
护理部
临床医学工程处
人事处
人事处
教育处
病理科
〔医务处〕
院感办
行政处
预保科
教育处
4.17.6.
临床医学工程处
物流中心
.1
医学影像科〔医务处〕
院办
临床医学工程处
信息办
4.18.1.2
人事处
.3
临床医学工程处
临床医学工程处
4.18.2.3
4.18.2.3-4.18.3.2
信息办
-
预保科
临床医学工程处
4.18.5.1
护理部
4.11-4.11
4.11.2.3
护理部
4.11
药学部
4.11
三级综合医院评审细则任务分解(详细)
三级综合医院评审细则任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
人事科负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。
（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50。
5.（人事科）6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。
（人事科）1.等级批准文件;2.3.4.5.6 人事科出具相关证明材料。
【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90。
（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50。
（人事科、护理部）3.平均住院日≤12 天。
（病案室）4.保持适宜的床位使用率≤93。
（病案室、信息科）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）1-4.相关科室出具相关材料。
5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
（门诊部、急诊科）3.重症医学床位数占医院总床位的2～5。
1、三级医院评审标准细则简介及任务分解
Ａ
优秀
达标率≥90%
完全达到 有持续改进，成效良
好 ＰＤＣＡ
Ｂ
良好 达标率≥80% 一般水平以上 有监管有结果
ＰＤＣ
Ｃ
Ｄ
合格
不合格
达标率≥60%
达标率≤60%
一般水平
一般水平以下
ห้องสมุดไป่ตู้有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流 程，未执行
ＰＤ
仅Ｐ或全无
第一章至第六章获得通过的要求
项目类别
第一章至第六章标准条款
核心条款数 5 5 4 31 3 6 54
第一章：坚持医院的公益性（医院功能与任务）
★医疗 临床科室设置：26个一二级专科，承担疑难与急危重症的诊疗 医技科室设置：人员、设备设施、技术能力 规范诊疗：诊疗指南、操作规范、临床路径、单病种质量管理 合理流程、合理用药 指导下级医院
★预防 传染病防治 ★医教 临床医学教育、住院医师培训、继续教育、培训下级医院 ★科研 ★应急管理
其中核心条目
C级或5分 B级或7分 A级或10分 C级或5分 B级或7分 A级或10分
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
1O0%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
分解的任务书
第一部分分解的任务是各部门要建立的内容，如制度、流程、预案等，此外在下达给 临床医技科室任务中，属于主管部门监管的内容，正体现通过督察、监管实现持续改 进， 各职能部门要对照评审标准细则 “建”：制度、流程、规范、预案.......................................C “管”：监管、督察（表格）..............................................B “写”：分析、总结（月、季、年）....................................A 使医院管理标准化、规范化、制度化，全面提升管理水平
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医务处
护理部
药学部
医技部门
行政处
4.8.4.3★
急诊科
医务处
4.8.5.1
急诊科
护理部
药学部
临床医学工程
4.8.5.2-4.8.6.2
护理部
4.9.1.1.1★
重症医学科
（医务处）
行政处
4.9.1.1.2★
人事处
护理部
4.9.2.1★
4.9.3.1
护理部
行政处
4.9.3.2
护理部
4.9.4.1
医务处
（放射科
神经外科
血管外科
消化科
心脏科）
4.21.1.2
临床医学工程处
4.21.2.1
4.21.2.2
护理部
4.21.3.1-4.21.3.3
4.21.3.4
护理部
院感办
4.21.4.1
物流中心
护理部
院感办
4.21.5.1
预保办
4.21.6.1-4.21.6.2
护理部
4.22.1.1
血液净化室（医务处）
护理部
4.23.1.1
临床营养科
（行政处）
人事处
4.23.1.2-4.23.1.3
4.23.2.1-4.22.2.2
医务处
4.23.3.1
4.23.4.1
行风办
护理部
4.23.5.1
医务处
护理部
4.24.1.1-4.24.1.2
高压氧
（医务处）
4.24.2.1
护理部
4.24.2.2-4.24.4.1
4.5.5.1-4.5.7.3
护理部
4.5.7.4-4.5.7.5★
护理部
信息办
4.5.8.1
产科
（医务处）
临床医学工程处
行政处
4.5.8.2
人事处
4.5.8.3
院感办
4.6.1.1-4.6.1.2
医务处
4.6.2.1-4.6.3.1
护理部
4.6.4.1-4.6.4.2
4.6.5.1
医务处
药学部
院感办
三级综合医院评审标准实施细则任务分解表
评审标准与要点
责任部门
协助部门
1.1.1.1
人事处
医务处
院办
1.1.2.1
医务处
急诊
人事处
1.1.3.1-1.1.4.1
人事处
1.2.1.1
党办
医务处
行风办
预保科
1.2.2.1
教育处
1.2.3.1
医务处
护理部
1.2.4.1
行风办
1.2.5.1
药学部
1.2.6.1
2.7.1.1★
行风办
医务处
2.7.1.2
医务处
2.7.2.1-2.7.3.1
行风办
医务处
2.7.4.1
医务处
行风办
2.8.1.1
行风办
行政处
保卫处
门诊、急诊
2.8.2.1
行政处
院办
2.8.3.1
院感办
门诊
2.8.4.1
行风办
医务处
2.8.5.1
行政处
2.8.6.1
保卫处
第三章 患者安全
评审标准与要点
4.6.6.1-4.6.6.2
医务处
4.6.7.1-4.6.8.1
护理部
4.6.8.2-4.6.8.3★
4.7.1.1-4.7.1.3
麻醉科
（医务处）
4.7.1.4
麻醉科
（医务处）
人事处
4.7.2.1-4.7.4.3
4.7.5.1-4.7.5.2★
护理部
4.7.6.1
镇痛科
护理部
4.7.7.1
输血科
人事处
教育处
4.17.3.1
病理科
（医务处）
院感办
行政处
预保科
4.17.4.1-4.17.5.1
4.17.5.2
教育处
4.17.6.1-4.17.6.9
4.17.6.10
临床医学工程处
物流中心
4.17.6.11
4.18.1.1
医学影像科（医务处）
院办
临床医学工程处
信息办
4.18.1.2
人事处
4.18.1.3
药学部
3.5.2.1
医务处
药学部
护理部
3.6.1.1
医务处
护理部
医技部门
3.6.2.1★
3.7.1.1
护理部
行政处
3.7.2.1-3.8.2.1
3.9.1.1★
医务处
护理部
3.9.2.1-3.9.3.1
护理部
信息办
3.10.1.1
预保科
医务处
护理部
3.10.2.1
护理部
医务处
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
4.7.8.1-4.7.8.4
护理部
4.8.1.1
急诊科
4.8.1.2
人事处
护理部
4.8.1.3
护理部
教育处
4.8.1.4
药学部
医学影像科
医学检验科
输血科
临床医学工程处
4.8.2.1
医务处
护理部
4.8.2.2
医务处
急诊科
院办
4.8.3.1-4.8.3.3
急诊科
医务处
护理部
4.8.4.1-4.8.4.2
医务处
护理部
2.3.3.1★
2.4.1.1
行风办
医务处
护理部
2.4.2.1
急诊
医务处
2.4.2.2
财务处
行风办
2.4.3.1
医务处
2.4.4.1
医务处
护理部
行风办
2.5.1.1-2.5.3.1
财务处
2.6.1.1★
医务处
护理部
2.6.2.1-2.6.3.1
2.6.4.1
科技处
2.6.5.1
医务处
护理部
院感办
4.9.5.1-4.9.5.2
护理部
4.10.1.1
预保科
医务处
感染科
4.10.2.1
感染科
（医务处）
人事处
护理部
4.10.2.2
护理部
院感办
4.10.2.2
预保科
教育处
4.10.2.3
4.10.3.1
物流中心
医务处
护理部
院感办
4.10.3.2
医务处
院感办
护理部
行政处
4.10.4.1
预保科
应急办
4.4.3.1
信息办
护理部
医技部门
药学部
4.4.4.1
信息办
4.4.5.1
护理部
行风办
财务处
4.4.6.1-4.4.6.2
信息办
4.5.1.1-4.5.2.1
护理部
4.5.2.2
4.5.2.3-4.5.2.6
护理部
药学部
4.5.2.7-4.5.2.8
4.5.3.1-4.5.3.2
护理部
4.5.4.1-4.5.4.2
4.15.5.3★
4.15.5.4★
4.15.6.1★
药学部
医务处
护理部
4.15.6.2★
4.15.7.1
4.15.7.1
人事处
4.15.7.3
4.16.1.1-4.16.1.2
医学检验科
（医务处）
4.16.1.3
临床医学工程处
药学部
4.16.1.3-4.16.2.2
4.16.2.3
预保科
院感办
4.16.2.4
4.27.5.1★
信息办
医务处
4.27.5.2★
4.27.6.1-26.7.2
医务处
第五章 护理质量安全管理与持续改进
评审标准与要点
责任部门
协助部门
5.1.1.1-5.2.2.2
评审标准与要点
责任部门
协助部门
4.1.1.1
医务处
院办
4.1.1.2
护理部
4.1.2.3
4.1.2.1-4.1.2.2
医务处
科技处
药学部
院感办
信息办
输血科
护理部
放疗部
4.2.1.1-4.2.1.2
医务处
4.2.2.1-4.2.2.2
护理部
院办
4.2.2.3
护理部
教育处
4.2.3.1
教育处
医务处
护理部
4.22.1.2
护理部
临床医学工程处
4.22.1.3
护理部
临床医学工程处行政处
4.22.2.1-4.21.2.2
护理部
4.21.2.3
临床医学工程处
4.21.2.4
护理部
4.22.3.1-4.21.4.3
护理部
院感办
临床医学工程处
4.22.5.1-4.21.5.2
护理部
院感办
临床医学工程处药学部
4.22.6.1-4.21.7.2
行政处
保卫处
4.16.2.5-4.16.2.6
4.16.2.7
行政处
4.16.2.8-4.16.7.1
4.16.7.2
护理部
院感办
4.16.7.3-4.15.7.7
4.17.1.1