养老院健康档案资料
长者院老人入住健康档案
长者院老人入住健康档案
背景
随着人口老龄化的加剧，越来越多的老年人选择入住长者院。
而这些老人通常都需要特别的护理和照顾。
为了更好地提供服务，
保障老人的健康和安全，长者院需要建立老人入住健康档案。
健康档案的内容
老人入住健康档案应当至少包括以下内容：
- 老人个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、
联系方式、紧急联系人信息等；
- 健康状况，包括老人的常见疾病、服药情况、过敏史、疫苗
接种情况、身高、体重、血压等；
- 生活能力和认知状况，包括老人的自理能力、意识清晰度、
记忆力、沟通能力、视力和听力等；
- 心理和社交状况，包括老人的心理健康状况、是否存在抑郁、焦虑等心理问题、嗜好、社交圈等。
健康档案的管理
长者院应当建立健康档案管理制度，明确健康档案的管理责任和流程。
管理制度应当包括以下内容：
- 确定健康档案管理人员和工作职责；
- 规范健康档案的建立、管理、保护和使用流程；
- 确定健康档案信息安全管理措施；
- 确定健康档案的保存期限和处理方式。
结论
建立老人入住健康档案是长者院为提高服务质量，保障老人健康和安全做出的重要举措。
长者院应当建立健康档案管理制度，规范健康档案管理流程，并确保老人的隐私安全。
同时，定期更新健康档案，及时记录老人的健康状况，为老人的照护提供有力支撑。
(完整版)养老院老年人健康档案
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
□
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
□
输血
杂音：1无2有
□
□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他
□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺ຫໍສະໝຸດ 桶状胸：1否2是□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
□
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
养老院老年人健康评估档案
养老院老年人健康评估档案1. 背景随着人口老龄化趋势的加剧，养老院成为了许多老年人的主要居住选择。
为了确保养老院的老年人能够获得适当的护理和医疗服务，养老院需要建立健康评估档案，以综合评估老年人的健康状况和需求。
2. 目的养老院老年人健康评估档案旨在收集、整理和记录老年人的健康信息，以便养老院可以更好地了解老年人的健康状况，制定个性化的护理计划，并提供相应的医疗服务。
该档案还可用于老年人的跟踪监测和评估效果，以便不断优化服务。
3. 内容养老院老年人健康评估档案应包括以下内容：3.1 个人信息记录老年人的基本个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
3.2 健康史记录老年人的过往疾病史、手术史、药物使用史等与健康状况相关的信息。
还应包括家族病史，如遗传性疾病或其他与老年人健康相关的家族成员状况。
3.3 生活方式记录老年人的日常生活方式，包括饮食惯、作息规律、体育锻炼等。
这些信息有助于评估老年人的生活质量和健康风险因素。
3.4 心理状况评估老年人的心理健康状况，包括认知能力、自理能力、情绪状态等。
这些信息有助于确定老年人的心理护理需求和提供相应的支持。
3.5 体格检查记录老年人的身体检查结果，包括血压、心率、体重指数等。
此外，还应包括皮肤状况、视力听力等检查结果，以全面评估老年人的身体健康状况。
3.6 其他评估工具根据实际情况，养老院可以选择适当的评估工具，如老年人生活质量评估表、疼痛评估工具等，以补充评估档案内容并提供更全面的健康评估。
4. 保密与使用养老院应确保老年人健康评估档案的保密性，妥善保存老年人的个人健康信息。
只有养老院的授权人员才能访问和使用这些档案，且仅限于护理、医疗和相关服务目的。
5. 总结养老院老年人健康评估档案是关键的工具，用于综合评估老年人的健康状况和需求。
它能帮助养老院制定个性化的护理计划、提供相应的医疗服务，并跟踪监测老年人的健康状况。
养老院应确保评估档案的保密性，并遵守相关法律法规。
养老院健康档案模板
老年人健康档案姓 名：建档日期：基本信息基本 信息 姓 名： 性 别：□男 □女 出生日期： 年 月 日年 龄： 岁 国 籍：出生地： 省（区、市） 市 区籍 贯： 省（区、市） 市 民族：身份证号：婚 姻：□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □其他现 住 址： 省（区、市） 市 区（县）电话： 邮编：户口地址： 省（区、市） 市 区（县） 邮编： 原工作单位： 职业：监护人姓名： 关系： 电话： 单位：付费 方式 □城镇职工基本医疗保障 □城乡居民基本医疗保险 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他入住机构时间： 年 月 日 离开机构时间： 年 月 日 住机构 天入住机构时身体状况离开机构时身体状况离开机构原因：□回家 □转其他养老机构 □转院就医 □死亡 □其他签名：年 月 日健康体检记录姓名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 民族： 文化程度： 入住方式：□步行 □轮椅 其他：□拐杖 □助行器 □假肢 □费用支出方式：□职工医保 □居民医保 □大病统筹 □商业保险 □公费 □自费平时就医情况：医院门诊 医院住院 社区医院症状：□无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸艰难 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视力含糊 □手脚麻木 □尿急 □尿痛 □便秘 □腹泻□恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □乳房胀痛 □其他：病史既往史：□无□有：家族史：□无□有： 过敏史：□无□有：普通状况及生活方式生活自理能力□可自理 □轻度依赖 □中度依赖 □不能自理认知功能 □粗筛阴性 □粗筛阳性 情感状态□粗筛阴性 □粗筛阳性 饮食□普食 □软食 □吞咽艰难 □饮水呛咳 □鼻饲 □其他：二便 □正常 □便秘 □排尿艰难 □留置尿管 □其他：睡眠□正常 □睡眠艰难 □早醒 □夜间吵闹 □其他：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 意识：□清醒 □嗜睡 □恍忽 □昏睡□昏迷皮肤□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □色素沉着 □其他巩膜□正常 □黄染 □充血 □其他淋巴结□未触及 □锁骨上 □腋窝 □其他眼部□正常 □异常耳部□正常 □异常口咽口唇：□红润 □苍白 □发干 □皲裂□疱疹齿列：□正常 □缺齿 □龋齿 □义齿咽部：□无充血 □充血 □淋巴滤泡增生 口咽部病情：胸廓桶状胸：□否 □是乳房 □未见异常 □切除 □包块 □其他肺脏呼吸音：□正常 □异常罗音：□无 □干罗音 □湿罗音□其他 心脏心率次/分心律: □齐 □不齐 □绝对不齐杂音：□无 □有腹部压痛：□无 □有 包块：□无 □有 肝大：□无 □有 脾大：□无 □有 挪移性浊音：□无 □有脊柱畸形：□无 □有 四肢 畸形：□无 □有辅助检查检查报告：主要异常结果记录：（已做检查打√）□血常规 □尿常规□便常规□生化全项□腹部超声□胸片检查□心电图感染筛查：（已做筛查打√）□新冠病毒核酸检测□乙肝五项□丙肝抗体□梅毒抗体□艾滋病抗体用药情况药品名称 用法用量 其他需说明情况健康评价与指导健康评价 □体检无异常 □有异常健康指导 □建议复查 □建议转诊 □其他医师签字： 日期： 年 月 日 时健康体检记录姓名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 民族： 文化程度： 入住方式：□步行 □轮椅 其他：□拐杖 □助行器 □假肢 □费用支出方式：□职工医保 □居民医保 □大病统筹 □商业保险 □公费 □自费平时就医情况：医院门诊 医院住院 社区医院症状：□无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸艰难 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视力含糊 □手脚麻木 □尿急 □尿痛 □便秘 □腹泻□恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □乳房胀痛 □其他：病史既往史：□无□有：家族史：□无□有： 过敏史：□无□有：普通状况及生活方式生活自理能力□可自理 □轻度依赖 □中度依赖 □不能自理认知功能 □粗筛阴性 □粗筛阳性 情感状态□粗筛阴性 □粗筛阳性 饮食□普食 □软食 □吞咽艰难 □饮水呛咳 □鼻饲 □其他：二便 □正常 □便秘 □排尿艰难 □留置尿管 □其他：睡眠□正常 □睡眠艰难 □早醒 □夜间吵闹 □其他：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 意识：□清醒 □嗜睡 □恍忽 □昏睡□昏迷皮肤□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □色素沉着 □其他巩膜□正常 □黄染 □充血 □其他淋巴结□未触及 □锁骨上 □腋窝 □其他眼部□正常 □异常耳部□正常 □异常口咽口唇：□红润 □苍白 □发干 □皲裂□疱疹齿列：□正常 □缺齿 □龋齿 □义齿咽部：□无充血 □充血 □淋巴滤泡增生 口咽部病情：胸廓桶状胸：□否 □是乳房 □未见异常 □切除 □包块 □其他肺脏呼吸音：□正常 □异常罗音：□无 □干罗音 □湿罗音□其他 心脏心率次/分心律: □齐 □不齐 □绝对不齐杂音：□无 □有腹部压痛：□无 □有 包块：□无 □有 肝大：□无 □有 脾大：□无 □有 挪移性浊音：□无 □有脊柱畸形：□无 □有 四肢 畸形：□无 □有辅助检查检查报告：主要异常结果记录：（已做检查打√）□血常规 □尿常规□便常规□生化全项□腹部超声□胸片检查□心电图感染筛查：（已做筛查打√）□新冠病毒核酸检测□乙肝五项□丙肝抗体□梅毒抗体□艾滋病抗体用药情况药品名称 用法用量 其他需说明情况健康评价与指导健康评价 □体检无异常 □有异常健康指导 □建议复查 □建议转诊 □其他医师签字： 日期： 年 月 日 时评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：评估人： 评估日期：健康评估记录姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：评估人： 评估日期：健康评估记录姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：日期/时间 意识基本生命体征皮肤情况管路情况病情变化及处理措施 签字 体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）日期/时间 意识基本生命体征皮肤情况管路情况病情变化及处理措施 签字 体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）知情允许书姓名： 性别： 年龄： 身份证号：告知目的：入住机构时主要情况目前情况（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目）可能浮现的情况监护人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情）老年人签名： 签名：监护人签名（注明与老年人的关系）：年 月 日 时 分 年 月 日 时 分。
养老院健康档案管理制度
养老院健康档案管理制度养老院健康档案管理制度一、制度背景当前，随着我国老龄化进程的加快，养老院的数量和规模不断增加，老年人口的健康管理任务变得愈发繁重。
为了更好地管理老年人的健康状况，规范养老院的健康档案管理工作，制定养老院健康档案管理制度势在必行。
二、制度目的1.规范养老院健康档案管理工作，确保老年人的健康状况得到及时准确的记录和管理；2.为医护人员提供充足的健康信息，以便更好地制定养老院的健康干预措施；3.促进老年人的个体化照护和健康管理，提高养老院的服务质量。
三、档案管理内容1.建立老年人健康档案建立老年人的健康档案，包括个人基本信息、病史、体格检查、实验室检查、疫苗接种史、药物使用情况等。
档案应采取数字化管理，以方便随时查阅和更新。
2.定期健康评估每位老年人应定期进行健康评估，包括身体状况、心理状况、营养状况和生活能力等的评估。
评估结果应及时记录在档案中，并根据评估结果制定健康干预计划。
3.医疗记录管理养老院应安排专门的医务人员，记录老年人的医疗服务情况。
医疗记录应包括就医记录、医嘱记录、处方药记录等，确保老年人的医疗安全。
4.药物管理养老院应建立规范的药物管理制度，包括药品采购、储存、配药和使用等方面的规定。
养老院应配备专职的药剂师，负责药物管理工作，确保老年人用药的安全和合理性。
5.日常护理记录养老院护理人员应定期记录老年人的日常护理情况，包括个人卫生、饮食、活动情况等。
这些记录有助于医护人员对老年人的健康状况进行评估和判断。
6.卫生防疫记录养老院应建立卫生防疫记录，包括老年人接种疫苗情况、传染病发生情况等。
定期进行环境卫生检查和老年人健康监测，及时发现和处理卫生问题。
四、档案管理责任1.养老院院长负责全院老年人健康档案管理工作的组织和协调；2.医务人员负责老年人健康档案的记录和管理；3.护理人员负责老年人日常护理记录的记载；4.院内药剂师负责药物管理和用药记录的管理。
五、档案保密与共享1.对于老年人的健康档案信息，养老院应严格按照国家相关法律法规的规定，保证其保密性。
×××养老院入住老人健康档案
视力
1、视物清晰； 2、视力减退，不影响生活；3、视 力减退，影响生活
听力 1、正常；2、听力下降；3、使用助听器， 4、耳鸣
睡眠情况
1、自然睡眠；2、药物睡眠（药物名称： 打鼾
）；3、 饮食情况 1、普食， 2、半流食， 3、流食， 4、其他
营养状况 1、良好， 2、一般， 3、差
大便情况
1、正常；2、便秘（ ）天一 次；3、腹泻（ ）次/日
排泄
1、自理， 2、部分帮助， 3、完全帮助， 4、排泄 失禁
肢体功能情况
1、正常， 2、轻度障碍（
），
7、震颤（
）， 3、中度障碍（ ）
）， 4、严重障碍（
）， 5、丧失功能（
），6、水肿（
记忆力 1、正常； 2、减退； 3、强减退
语言表达能力 1、正常对答； 2、语言迟钝； 3、语言不清； 4、丧失功能
姓名 社保卡号 居住地址
长者联系人
×××养老院入住老人健康档案
长者基本信息
性别
身份证号
退休前职 业
经济来源
民族 在家生活方式
出生日期 爱好
养老保险
与老人关系
联系人电话
联系人地址
长者联系人
联系方式
医疗保险
联系人电话
联系人地址
长者健康情况
一般情况 1、身高 米， 2、体重 公斤， 3、体温 摄氏度， 4、呼吸 次/分， 5、脉搏 次/分， 6、血压 / 毫米/汞柱
7、肌少症衰弱综合症；
8、感
风险因素
照护重点
介护等级
餐饮
签字
1、
2、
意识与思 1、意识清醒，思维正常； 2、思维基本正常，容易嗜睡或思睡； 3、思维基本正常，经常处于比较抑制的状态； 4、思维基本正常，经常处于比较兴奋的状 维状态 态； 5、思维轻度异常，语言、行为可以自控； 6、思维异常，语言、行为不能自控； 7、有攻击性行为和破坏性行为； 8、其他：
养老院信息 档案保管制度内容
养老院信息档案保管制度内容养老院信息档案保管制度是指养老院为了更好地管理和服务于老年人，对其个人信息、健康记录、服务记录等资料进行系统化、规范化的收集、整理、归档和保管的制度。
以下是一份养老院信息档案保管制度内容的示例：一、档案保管制度的目的1. 保障老年人的个人信息安全；2. 便于对老年人的健康状况和服务情况进行追踪和管理；3. 提高养老院服务质量；4. 符合国家相关法律法规要求。
二、档案保管制度的内容1. 个人信息档案：包括老年人的基本信息（如姓名、性别、出生日期、身份证号码、家庭状况等）；2. 健康记录档案：包括老年人的健康检查报告、疾病诊断书、用药记录等；3. 服务记录档案：包括老年人的入住记录、膳食记录、护理记录、活动参与记录等；4. 财务记录档案：包括老年人的费用支付记录、退费记录等；5. 特殊事件记录档案：包括老年人发生意外、特殊病情、重要事件等的记录。
三、档案的收集和整理1. 养老院工作人员应按照规定的格式和标准，及时、准确地收集老年人的相关信息；2. 对收集到的信息进行分类、整理，确保档案内容的完整性和准确性。
四、档案的归档和保管1. 养老院应设立专门的档案室，确保档案的安全、有序存放；2. 档案的归档和保管应遵循保密、便捷、实用的原则；3. 养老院应指定专门人员负责档案的归档和保管工作；4. 定期对档案进行检查、维护，确保档案的完整性和可用性。
五、档案的利用和销毁1. 养老院应建立档案查询制度，确保老年人和其家属、工作人员等在合法范围内能够查阅相关信息；2. 档案的利用应遵循隐私保护原则，避免泄露老年人个人信息；3. 档案销毁应遵循国家有关法律法规，确保信息安全。
六、违规处理1. 对违反档案保管制度的工作人员，养老院应依法予以处理；2. 对恶意泄露老年人个人信息的行为，应依法追究责任。
以上内容仅供参考，具体制度应根据养老院的实际情况和国家相关法律法规进行制定。
养老院健康档案管理制度
养老院健康档案管理制度养老院健康档案管理制度是为了保障养老院居民的健康和生活质量，科学管理和监测养老院居民的健康状况而建立的一种制度。
养老院是老年人的福利机构，为老人提供居住、饮食、医疗、康复、护理等服务。
健康档案管理制度的建立，可以更好地掌握居民的健康状况，提供个性化的护理服务，提早预防和治疗疾病，保障老人的身体健康和生活质量。
一、档案建立和管理养老院健康档案的建立是第一步，所有入住养老院的居民都应建立个人档案，包括基本信息、疾病史、过敏史、药物使用情况等内容。
档案可以以电子形式或纸质形式存在，需要设立专门的档案室进行管理，确保档案的完整性和保密性。
二、入住前的健康评估在居民入住养老院之前，应进行健康评估，包括身体检查、常规化验、影像学检查等，以确定老人的健康状况和疾病风险。
评估的结果将成为制定个性化护理计划和治疗方案的依据。
三、定期健康检查养老院应建立定期健康检查制度，对居民进行全面身体检查，包括血压、血糖、血脂、心电图等指标的监测。
根据老人的年龄和健康状况，制定相应的检查频率。
检查的结果要及时记录在个人档案中，并作为调整护理计划和治疗方案的依据。
四、药物管理养老院居民多有长期用药的情况，因此需要建立规范的药物管理制度。
包括药物的购买、存储、分发等环节，要保证药物的安全和正确使用。
居民的药物使用情况要详细记录在个人档案中，以便医生和护士能够随时查询和评估。
五、疾病管理和康复护理养老院居民常常存在慢性疾病或康复需求，需要进行专门的疾病管理和康复护理。
每个居民都要制定个性化的疾病管理计划和康复护理方案，包括药物治疗、理疗、护理等内容。
疾病管理和康复护理的具体实施要根据居民的具体情况和医生的建议进行操作，并记录在个人档案中，以便评估疗效和调整治疗方案。
六、预防医学和健康教育养老院要加强预防医学和健康教育的宣传和实施，改善居民的健康意识和自我保健能力。
开展健康讲座、活动、健康体检等，提供健康资讯和养生指导，帮助老人预防疾病、提高生活质量。
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养老院入住老年人健康档案表格汇编
老人健康评估表
注：此表用于新入住养老中心老人。
.
第页
注：此表用于新入住养老中心老人。
第页
床号：姓名：性别：年龄：诊断：入住日期：
注：此表用于所有养老中心老人。
第页
床号：姓名：性别：年龄：诊断：入住日期：
第页
老人口服药单
床号：姓名：性别：年龄：诊断：入住日期：
注：此表用于生活不能自理及思维不清晰老人。
第页
老人自带药品接收单
床号：姓名：性别：年龄：诊断：入住日期：
第页
老人快速血糖记录单
床号：姓名：性别：年龄：诊断：入住日期：
注：此表用于养老中心糖尿病老人。
第页
老人胰岛素注射执行单
床号：姓名：性别：年龄：诊断：入住日期：
注：此表用于养老中心糖尿病老人。
第页
老人走失风险评估表
注：此表用于新入住养老中心老人。
第页
老人跌倒/坠床风险评估表
床号姓名性别年龄入住时间
评估时间一般为新入住老人；老人病情或意识变化时；使用特殊类药物时；病情危重者每3天评估一次。
≥3分者为高危险人群注意实施重点监控。
预防跌倒/坠床护理措施表
请在需要进行预防性措施的相应日期栏内标注“∨”。
评估者签名：
压疮风险评估表
床号姓名性别年龄入住日期诊断
9分以下 :极度危险
老人经压疮危险因素评估（Braden评分），所得的分值是分，有发生压疮的危险，我们将采取以下护理措施：
1、每2小时给老人翻身1次，对病情不允许翻身的老人，将予卧气垫床或局部垫气圈，2-3小时按摩身体受压部位。
2、给老人采取舒适体位，平卧位时，床头不应高于30度，半卧位时，应做好衬垫，防止身体下滑。
3、更换床单及衣服时，防止托、拉、拽等动作。
4、使用便盆时，抬高老人臀部，不可硬塞、硬拉，严禁使用有缺损的便盆。
5、保持老人皮肤清洁，定时温水擦浴，保持床单平整、干燥、清洁。
以上措施只能起到有效预防和减少压疮的发生，该老人现已属于发生压疮的高度危险期，即使采取了以上措施也存在发生压疮的风险，请予以理解。
如果您已知晓以上告知内容，请签名：与老人关系：
评估者：
评估日期：。