养老院健康档案
长者院老人入住健康档案
长者院老人入住健康档案
背景
随着人口老龄化的加剧，越来越多的老年人选择入住长者院。
而这些老人通常都需要特别的护理和照顾。
为了更好地提供服务，
保障老人的健康和安全，长者院需要建立老人入住健康档案。
健康档案的内容
老人入住健康档案应当至少包括以下内容：
- 老人个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、
联系方式、紧急联系人信息等；
- 健康状况，包括老人的常见疾病、服药情况、过敏史、疫苗
接种情况、身高、体重、血压等；
- 生活能力和认知状况，包括老人的自理能力、意识清晰度、
记忆力、沟通能力、视力和听力等；
- 心理和社交状况，包括老人的心理健康状况、是否存在抑郁、焦虑等心理问题、嗜好、社交圈等。
健康档案的管理
长者院应当建立健康档案管理制度，明确健康档案的管理责任和流程。
管理制度应当包括以下内容：
- 确定健康档案管理人员和工作职责；
- 规范健康档案的建立、管理、保护和使用流程；
- 确定健康档案信息安全管理措施；
- 确定健康档案的保存期限和处理方式。
结论
建立老人入住健康档案是长者院为提高服务质量，保障老人健康和安全做出的重要举措。
长者院应当建立健康档案管理制度，规范健康档案管理流程，并确保老人的隐私安全。
同时，定期更新健康档案，及时记录老人的健康状况，为老人的照护提供有力支撑。
养老院老年人健康评估档案
养老院老年人健康评估档案1. 背景随着人口老龄化趋势的加剧，养老院成为了许多老年人的主要居住选择。
为了确保养老院的老年人能够获得适当的护理和医疗服务，养老院需要建立健康评估档案，以综合评估老年人的健康状况和需求。
2. 目的养老院老年人健康评估档案旨在收集、整理和记录老年人的健康信息，以便养老院可以更好地了解老年人的健康状况，制定个性化的护理计划，并提供相应的医疗服务。
该档案还可用于老年人的跟踪监测和评估效果，以便不断优化服务。
3. 内容养老院老年人健康评估档案应包括以下内容：3.1 个人信息记录老年人的基本个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
3.2 健康史记录老年人的过往疾病史、手术史、药物使用史等与健康状况相关的信息。
还应包括家族病史，如遗传性疾病或其他与老年人健康相关的家族成员状况。
3.3 生活方式记录老年人的日常生活方式，包括饮食惯、作息规律、体育锻炼等。
这些信息有助于评估老年人的生活质量和健康风险因素。
3.4 心理状况评估老年人的心理健康状况，包括认知能力、自理能力、情绪状态等。
这些信息有助于确定老年人的心理护理需求和提供相应的支持。
3.5 体格检查记录老年人的身体检查结果，包括血压、心率、体重指数等。
此外，还应包括皮肤状况、视力听力等检查结果，以全面评估老年人的身体健康状况。
3.6 其他评估工具根据实际情况，养老院可以选择适当的评估工具，如老年人生活质量评估表、疼痛评估工具等，以补充评估档案内容并提供更全面的健康评估。
4. 保密与使用养老院应确保老年人健康评估档案的保密性，妥善保存老年人的个人健康信息。
只有养老院的授权人员才能访问和使用这些档案，且仅限于护理、医疗和相关服务目的。
5. 总结养老院老年人健康评估档案是关键的工具，用于综合评估老年人的健康状况和需求。
它能帮助养老院制定个性化的护理计划、提供相应的医疗服务，并跟踪监测老年人的健康状况。
养老院应确保评估档案的保密性，并遵守相关法律法规。
养老院健康档案模板
老年人健康档案姓 名：建档日期：基本信息基本 信息 姓 名： 性 别：□男 □女 出生日期： 年 月 日年 龄： 岁 国 籍：出生地： 省（区、市） 市 区籍 贯： 省（区、市） 市 民族：身份证号：婚 姻：□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □其他现 住 址： 省（区、市） 市 区（县）电话： 邮编：户口地址： 省（区、市） 市 区（县） 邮编： 原工作单位： 职业：监护人姓名： 关系： 电话： 单位：付费 方式 □城镇职工基本医疗保障 □城乡居民基本医疗保险 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他入住机构时间： 年 月 日 离开机构时间： 年 月 日 住机构 天入住机构时身体状况离开机构时身体状况离开机构原因：□回家 □转其他养老机构 □转院就医 □死亡 □其他签名：年 月 日健康体检记录姓名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 民族： 文化程度： 入住方式：□步行 □轮椅 其他：□拐杖 □助行器 □假肢 □费用支出方式：□职工医保 □居民医保 □大病统筹 □商业保险 □公费 □自费平时就医情况：医院门诊 医院住院 社区医院症状：□无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸艰难 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视力含糊 □手脚麻木 □尿急 □尿痛 □便秘 □腹泻□恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □乳房胀痛 □其他：病史既往史：□无□有：家族史：□无□有： 过敏史：□无□有：普通状况及生活方式生活自理能力□可自理 □轻度依赖 □中度依赖 □不能自理认知功能 □粗筛阴性 □粗筛阳性 情感状态□粗筛阴性 □粗筛阳性 饮食□普食 □软食 □吞咽艰难 □饮水呛咳 □鼻饲 □其他：二便 □正常 □便秘 □排尿艰难 □留置尿管 □其他：睡眠□正常 □睡眠艰难 □早醒 □夜间吵闹 □其他：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 意识：□清醒 □嗜睡 □恍忽 □昏睡□昏迷皮肤□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □色素沉着 □其他巩膜□正常 □黄染 □充血 □其他淋巴结□未触及 □锁骨上 □腋窝 □其他眼部□正常 □异常耳部□正常 □异常口咽口唇：□红润 □苍白 □发干 □皲裂□疱疹齿列：□正常 □缺齿 □龋齿 □义齿咽部：□无充血 □充血 □淋巴滤泡增生 口咽部病情：胸廓桶状胸：□否 □是乳房 □未见异常 □切除 □包块 □其他肺脏呼吸音：□正常 □异常罗音：□无 □干罗音 □湿罗音□其他 心脏心率次/分心律: □齐 □不齐 □绝对不齐杂音：□无 □有腹部压痛：□无 □有 包块：□无 □有 肝大：□无 □有 脾大：□无 □有 挪移性浊音：□无 □有脊柱畸形：□无 □有 四肢 畸形：□无 □有辅助检查检查报告：主要异常结果记录：（已做检查打√）□血常规 □尿常规□便常规□生化全项□腹部超声□胸片检查□心电图感染筛查：（已做筛查打√）□新冠病毒核酸检测□乙肝五项□丙肝抗体□梅毒抗体□艾滋病抗体用药情况药品名称 用法用量 其他需说明情况健康评价与指导健康评价 □体检无异常 □有异常健康指导 □建议复查 □建议转诊 □其他医师签字： 日期： 年 月 日 时健康体检记录姓名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 民族： 文化程度： 入住方式：□步行 □轮椅 其他：□拐杖 □助行器 □假肢 □费用支出方式：□职工医保 □居民医保 □大病统筹 □商业保险 □公费 □自费平时就医情况：医院门诊 医院住院 社区医院症状：□无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸艰难 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视力含糊 □手脚麻木 □尿急 □尿痛 □便秘 □腹泻□恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □乳房胀痛 □其他：病史既往史：□无□有：家族史：□无□有： 过敏史：□无□有：普通状况及生活方式生活自理能力□可自理 □轻度依赖 □中度依赖 □不能自理认知功能 □粗筛阴性 □粗筛阳性 情感状态□粗筛阴性 □粗筛阳性 饮食□普食 □软食 □吞咽艰难 □饮水呛咳 □鼻饲 □其他：二便 □正常 □便秘 □排尿艰难 □留置尿管 □其他：睡眠□正常 □睡眠艰难 □早醒 □夜间吵闹 □其他：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 意识：□清醒 □嗜睡 □恍忽 □昏睡□昏迷皮肤□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □色素沉着 □其他巩膜□正常 □黄染 □充血 □其他淋巴结□未触及 □锁骨上 □腋窝 □其他眼部□正常 □异常耳部□正常 □异常口咽口唇：□红润 □苍白 □发干 □皲裂□疱疹齿列：□正常 □缺齿 □龋齿 □义齿咽部：□无充血 □充血 □淋巴滤泡增生 口咽部病情：胸廓桶状胸：□否 □是乳房 □未见异常 □切除 □包块 □其他肺脏呼吸音：□正常 □异常罗音：□无 □干罗音 □湿罗音□其他 心脏心率次/分心律: □齐 □不齐 □绝对不齐杂音：□无 □有腹部压痛：□无 □有 包块：□无 □有 肝大：□无 □有 脾大：□无 □有 挪移性浊音：□无 □有脊柱畸形：□无 □有 四肢 畸形：□无 □有辅助检查检查报告：主要异常结果记录：（已做检查打√）□血常规 □尿常规□便常规□生化全项□腹部超声□胸片检查□心电图感染筛查：（已做筛查打√）□新冠病毒核酸检测□乙肝五项□丙肝抗体□梅毒抗体□艾滋病抗体用药情况药品名称 用法用量 其他需说明情况健康评价与指导健康评价 □体检无异常 □有异常健康指导 □建议复查 □建议转诊 □其他医师签字： 日期： 年 月 日 时评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：评估人： 评估日期：健康评估记录姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：评估人： 评估日期：健康评估记录姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 评估类别： □入院评估 □常规评估 □即时评估健康状况：评估结果：日期/时间 意识基本生命体征皮肤情况管路情况病情变化及处理措施 签字 体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）日期/时间 意识基本生命体征皮肤情况管路情况病情变化及处理措施 签字 体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）知情允许书姓名： 性别： 年龄： 身份证号：告知目的：入住机构时主要情况目前情况（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目）可能浮现的情况监护人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情）老年人签名： 签名：监护人签名（注明与老年人的关系）：年 月 日 时 分 年 月 日 时 分。
养老院健康档案管理制度
养老院健康档案管理制度养老院健康档案管理制度一、制度背景当前，随着我国老龄化进程的加快，养老院的数量和规模不断增加，老年人口的健康管理任务变得愈发繁重。
为了更好地管理老年人的健康状况，规范养老院的健康档案管理工作，制定养老院健康档案管理制度势在必行。
二、制度目的1.规范养老院健康档案管理工作，确保老年人的健康状况得到及时准确的记录和管理；2.为医护人员提供充足的健康信息，以便更好地制定养老院的健康干预措施；3.促进老年人的个体化照护和健康管理，提高养老院的服务质量。
三、档案管理内容1.建立老年人健康档案建立老年人的健康档案，包括个人基本信息、病史、体格检查、实验室检查、疫苗接种史、药物使用情况等。
档案应采取数字化管理，以方便随时查阅和更新。
2.定期健康评估每位老年人应定期进行健康评估，包括身体状况、心理状况、营养状况和生活能力等的评估。
评估结果应及时记录在档案中，并根据评估结果制定健康干预计划。
3.医疗记录管理养老院应安排专门的医务人员，记录老年人的医疗服务情况。
医疗记录应包括就医记录、医嘱记录、处方药记录等，确保老年人的医疗安全。
4.药物管理养老院应建立规范的药物管理制度，包括药品采购、储存、配药和使用等方面的规定。
养老院应配备专职的药剂师，负责药物管理工作，确保老年人用药的安全和合理性。
5.日常护理记录养老院护理人员应定期记录老年人的日常护理情况，包括个人卫生、饮食、活动情况等。
这些记录有助于医护人员对老年人的健康状况进行评估和判断。
6.卫生防疫记录养老院应建立卫生防疫记录，包括老年人接种疫苗情况、传染病发生情况等。
定期进行环境卫生检查和老年人健康监测，及时发现和处理卫生问题。
四、档案管理责任1.养老院院长负责全院老年人健康档案管理工作的组织和协调；2.医务人员负责老年人健康档案的记录和管理；3.护理人员负责老年人日常护理记录的记载；4.院内药剂师负责药物管理和用药记录的管理。
五、档案保密与共享1.对于老年人的健康档案信息，养老院应严格按照国家相关法律法规的规定，保证其保密性。
×××养老院入住老人健康档案
视力
1、视物清晰； 2、视力减退，不影响生活；3、视 力减退，影响生活
听力 1、正常；2、听力下降；3、使用助听器， 4、耳鸣
睡眠情况
1、自然睡眠；2、药物睡眠（药物名称： 打鼾
）；3、 饮食情况 1、普食， 2、半流食， 3、流食， 4、其他
营养状况 1、良好， 2、一般， 3、差
大便情况
1、正常；2、便秘（ ）天一 次；3、腹泻（ ）次/日
排泄
1、自理， 2、部分帮助， 3、完全帮助， 4、排泄 失禁
肢体功能情况
1、正常， 2、轻度障碍（
），
7、震颤（
）， 3、中度障碍（ ）
）， 4、严重障碍（
）， 5、丧失功能（
），6、水肿（
记忆力 1、正常； 2、减退； 3、强减退
语言表达能力 1、正常对答； 2、语言迟钝； 3、语言不清； 4、丧失功能
姓名 社保卡号 居住地址
长者联系人
×××养老院入住老人健康档案
长者基本信息
性别
身份证号
退休前职 业
经济来源
民族 在家生活方式
出生日期 爱好
养老保险
与老人关系
联系人电话
联系人地址
长者联系人
联系方式
医疗保险
联系人电话
联系人地址
长者健康情况
一般情况 1、身高 米， 2、体重 公斤， 3、体温 摄氏度， 4、呼吸 次/分， 5、脉搏 次/分， 6、血压 / 毫米/汞柱
7、肌少症衰弱综合症；
8、感
风险因素
照护重点
介护等级
餐饮
签字
1、
2、
意识与思 1、意识清醒，思维正常； 2、思维基本正常，容易嗜睡或思睡； 3、思维基本正常，经常处于比较抑制的状态； 4、思维基本正常，经常处于比较兴奋的状 维状态 态； 5、思维轻度异常，语言、行为可以自控； 6、思维异常，语言、行为不能自控； 7、有攻击性行为和破坏性行为； 8、其他：
养老院老年人生活质量档案
养老院老年人生活质量档案背景随着人口老龄化的加剧，养老院已经成为许多老年人的居住选择。
提高养老院老年人的生活质量，关乎着他们的幸福和健康。
为了更好地了解和管理老年人的生活质量，建立一份养老院老年人生活质量档案就显得尤为重要。
目的本文档的目的是提供一个指导，以帮助养老院记录老年人的生活质量信息，并为养老院管理者和医护人员提供相关参考。
档案内容1. 基本信息：档案应包括老年人的个人基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 健康状况：记录老年人的健康状况，包括身体状况、慢性疾病、用药情况等。
3. 日常生活：记录老年人的日常生活活动，如饮食、起居、卫生惯等。
4. 心理健康：关注老年人的心理健康状况，包括情绪状态、认知功能、社交活动等。
5. 社会参与：记录老年人的社会参与程度，如与他人的互动、参与社团活动等。
6. 安全状况：关注老年人的安全状况，包括跌倒、滑倒、家庭安装的安全设施等。
7. 其他记录：针对老年人的特殊需求，可以添加其他需要记录的事项，如特殊饮食要求、偏好等。
使用和管理1. 建立档案：养老院应在老年人入住时，建立相应的生活质量档案，并持续更新。
2. 信息保密：保护老年人的个人隐私和档案信息，遵守相关法律法规和伦理规范。
3. 信息共享：养老院内部的管理人员和医护人员应有权限访问档案信息，以便能够更好地提供服务。
4. 使用指南：为了更好地使用档案信息，建立相应的使用指南并培训相关人员。
结论养老院老年人生活质量档案是一项促进老年人幸福和健康的重要工具。
通过建立档案，养老院可以更好地了解老年人的需求和问题，并提供有针对性的服务和护理。
保护档案信息的隐私和安全，以及规范的使用和管理，是确保档案发挥作用的关键。
养老院老年人健康档案
For personal use only in study and research; not for commercial use蚂编号□ □ □ □ □ □ -□ □ □ -□ □ □ -□ □ □ □ □芈肆健康档案莃老年人螁（模板）虿蒄县（市、区）乡（镇）村居民组肂袁姓名：袆户籍地点：芆联系电话：袁责任医生：羁建档单位：芇建档人：蚄建档时间：年月日袄羁蚈莆蚃肁聿个人基本信息表袃姓名：编号□□□ -□□□□□蒁性膁 0未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别葿出生别□薅□□□□□□ □□日期蒄身份证号芁薆工作单位芇羂联系芃自己电话莁羇联系人姓名螅人电蒀话莈常住种类蒇 1 户籍 2 非户籍□螁民薀 1 汉族 2 少量民族族□蝿血型袅1 A型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ /□薀 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 /技校 /中专 5 大学专科及以上 6 不详袄文化程度□袆职蚇 1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2 专业技术人员业员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员作人员及相关人员7 军人8 不便分类的其余从业人员3 做事人员和相关人6 生产、运输设施操□芇薃婚姻状况蚀1未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□肄医疗花费螀1城镇员工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新式乡村合作医螆□/□/□疗莂支付方式蚈 4 贫穷救援 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其余药物过敏史袀1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余膈□/□ /□ /□莅芄暴露史膃1无有：2化学品 3 毒物 4 射线羀□/□/□羆疾病蕿既往史肇手术蒈外伤衿输血荿家族史羂 1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤肀 7脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其余法定传得病12 职业病蚆13 其余蒄□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月蚁□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月膆 1无 2 有：名称 1时间/名称 2螄时间□薄 1无 2 有：名称 1时间/名称 2蒃时间□芆 1 2 有：原由 1/原由 2节无时间时间□芀父亲螃□/□ /□ /□ /□ /□芅母亲葿□ /□ /□ /□ /□ /□蒅兄弟姐妹肃□/□ /□ /□ /□ /□蕿儿女螇□ /□ /□ /□ /□ /□袂 1无 2高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中虿 8重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 天生畸形12 其余蚅1无2有：疾病名称膈遗传病史□蝿 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾薁残疾状况蕿 6 智力残疾7 精神残疾8 其余残疾莇□/□/□/□/□/□螈厨房排风设施袈燃料种类蚄生活环境 *节饮水莂卫生间莂禽畜栏袅□螆 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱薇膇 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火6 其余□羅薈1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4 河湖水5 塘水6 其□他蚇罿 1 卫生卫生间 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简略棚□厕膄莀 1 单设 2 室内 3 室外□螂蒂健康体检表蒆姓名：编号□□□ -□□□□□袆体检日期薁年月日薂责任医生袇莄内容薄检查项目肆 1 无症状 2头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰 9呼吸困难 10 多饮蚂症多尿 12体重降落13 乏力14 关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻痹17 尿急 18 尿痛莃 11芈状便秘 20腹泻 21恶心呕吐22 眼花 23耳鸣24 乳房胀痛25 其余螁 19□ /□ /□ / □/□ /□ /□ /□ /□ /□一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次状况身高腰围老年人健康状态自我评估 *老年人生活自理能力自我评估老年人认知功能 *老年人感情状态 *体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方喝酒状况式职业病危害要素接触史次 /分钟血左侧/mmHg压/mmHg右侧cm体重kgcm体质指数Kg/m 2（BMI ）1满意 2 基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5 不满意□1可自理（ 0 ～3 分） 2 轻度依靠（ 4 ～8分）□3中度依靠（9～ 18 分 ) 4 不可以自理（≥ 19分）1粗筛阴性□2粗筛阳性，简略智力状态检查，总分1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上3有时 4 不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1 荤素平衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖□ /□ /□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次 1 从不 2 有时 3 常常 4 每日□日喝酒量均匀两能否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2 否□喝酒种类 1 白酒 2啤酒 3红酒 4 黄酒５其余□ /□ /□ /□1 无 2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防备举措 1 无 2有□放射物质防备举措 1 无 2有□□物理要素防备举措 1 无 2有□化学物质防备举措 1 无 2有□其余防备举措 1 无 2有口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4皲裂 5疱疹□脏口腔齿列 1正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿 (假牙 )□咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（改正视力：左眼右眼）能听力1听见 2 听不清或没法听见□运动功能1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□查眼底 *1正常 2 异样□体皮肤1正常2潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉稳 7其□他巩膜淋奉承肺心脏腹部下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血惯例 *尿惯例 *空肚血糖 *心电图 *尿微量白蛋白1正常2黄染 3 充血 4 其余□1未涉及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其余□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异样□罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其余□心率次/ 分钟心律： 1齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1无 2 有□压痛： 1无 2 有□包块： 1无 2 有□肝大： 1无 2 有□脾大： 1无 2 有□挪动性浊音： 1 无 2有□1无2单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称□1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消□失1未及异样2触痛 3 包块 4 前列腺异样 5 其余□1未见异样 2 乳房切除 3 异样泌乳 4乳腺包块 5其余□ /□ /□ /□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______×10 9/L 血小板 ______× 10 9/L其余 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________尿潜血 ___________其余 _____________________________________________________mmol/L或___________________ mg/dL1 正常2 异样□* _______________________________________ mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2 阳性□辅糖化血红蛋白 *%助乙型肝炎1 阴性2 阳性□检表面抗原 *查血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L联合胆红素μmol/L中医体质辨别 *现存主要健康问题住院治疗情况主要用药状况肾功能 *血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血高傲密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常 2 异样□B超 *1正常 2 异样□宫颈涂片 *1正常 2 异样□其他 *平易质1是 2 基本是□气虚质1是 2 偏向是□阳虚质1是 2 偏向是□阴虚质1是 2 偏向是□痰湿质1是 2 偏向是□湿热质1是 2 偏向是□血瘀质1是 2 偏向是□气郁质1是 2 偏向是□特秉质1是 2 偏向是□脑血管疾病1未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发生6 其余□ /□ /□ /□ /□肾脏疾病1未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其余□ /□ /□ /□ /□心脏疾病1未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭6心前区痛苦7 其余□ /□ /□ /□ /□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其余□ /□ /□眼部疾病1未发现2视网膜出血或溢出 3 视乳头水肿 4 白内障□ /□ /□5其余神经系统疾病 1 未发现2有□其余系统疾病 1 未发现2有□入 /出院日期原因医疗机构名称病案号住院史//家庭建 /撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性1 规律2 中断3 不服药非免疫规划预防接种史健康评论健康指导123456名称接种日期1231体检无异样2有异样异样 1异样 2异样 3异样 41归入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊接种机构□危险要素控制：□ /□ / □ /□ /□ /□1戒烟 2 健康喝酒 3 饮食 4 锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗□ /□ /□ /□7其余老年人生活自理能力评估表该表为自评表，依据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，～分者为可自理；～0 348 分者为轻度依靠； 9 ～18 分者为中度依靠；19 分者为不可以自理。
养老院健康档案资料
养老院健康档案资料养老院老年人健康档案表格基本信息：床号。
姓名。
性别。
年龄。
民族：入院日期。
家庭住址：入院方式。
□步行□轮椅□平车□背入病史采集、体检：病史采集和体检由以下人员中的一位完成。
□养老中心医生□养老中心护士□其他医务人员联系人电话与老人关系态度。
□关心□不关心□无人照顾过敏史。
□无□有：既往病史。
□无□有：个人特殊嗜好。
□无□有：家族遗传及传染病史。
□无□有：大小便。
□正常□异常：意识状态。
□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其他自主能力。
□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他体格检查：TPRBP体重阳性体征。
□无□有：重要的辅助检查。
□无□有：心脑血管。
□无□有：呼吸系统。
□无□有：消化系统。
□无□有：神经系统。
□无□有：其他。
□无□有：老人及护理员注意事项：评估等级。
□低分险□中度分险□高度风险处置结果。
□入住□医院治疗护理等级。
□特1护理□特2级护理□特3级护理□重症护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间。
提供资料者签名：评估人签名。
评估时间：注：此表用于新入住养老中心老人。
医护方案：医师签名。
年月日老人健康记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：体温脉搏呼吸血压日期次/分次/分 mmHg 时间皮肤管路病情变化及处理措施识情况护理注：此表用于所有养老中心老人。
医师查房记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：时间查房记录及指导意见医师签名：注：此表用于所有养老中心老人。
老人口服药单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：药品名称规格剂量用法服药次数开始日期停止日期备注注：此表用于生活不能自理及思维不清晰老人。
老人自带药品接收单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：日期药品名称数量规格剂量用法服药次数接收者核对者家属签名老人快速血糖记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：测量日期空腹血糖 mmoL/L 执行者测量日期餐后2h血糖 mmoL/L 执行者注：此表用于养老中心糖尿病老人。
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心血管疾病 消化道疾病 血液系统疾病 精神病
3.其他:
手术史 名称
时间
外伤史 时间 精神创伤史 其他:
部位
性质
过敏史
联系人 记录者
住院检查结果:
住院诊断:
曾经服药物:
目 入院诊断: 疾前 病所
患
入院前检查结果:
1. 咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 呼吸困难 胸痛
加重或缓解方式:
2. 心悸 活动后气促 咯血 晕厥 下肢水肿 心前区痛
生理反射
病理征
其他
外生殖器
上肢（左： 右： ） 上肢（左： 右： ） 上肢（左： 右： ） 上肢（左： 右： ） 下肢（左： 右： ） 下肢（左： 右： ） 下肢（左： 右： ） 下肢（左： 右： ）
检查次数
日
检查项目
期
实验室检查
初次检查
第二次检查
第三次检查
第四次检查
5
个人病情记录
姓名：
主观资料 （主诉病史）
咽
喉
扁桃体
外耳
听力
颈部
气管
甲状腺
颈静脉
肝颈静脉回流征
胸廓
乳房
肺部
T:
P:
R:
Bp:
T:
P:
R:
Bp:
T:
P:
R:
Bp:
4
心脏
心界
心音
节律
杂音
腹部
紧张度
腹壁静脉
疼痛部位 性质
包块/结节
疤痕
肝脾
肾区
移动性浊音
肠鸣音
血管杂音
外周血管
脊柱 生理弯曲
椎体
四肢
肌张力 肌力 体位
疤痕
神经系 统
缺如/置换/ 义肢
3. 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐腹胀 腹痛 便秘
腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸
目
4. 腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 夜尿 多尿
前
少尿 面部水肿
5.乏力 头昏 眼花 牙龈出血 皮下出血 骨痛 鼻衄
主
6.食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿
要
双手震颤 性格改变 显著肥胖
不
消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经
少:
习
二便:小便(正常 夜尿多 次/夜 数量
)
惯
大便(正常 次/日
便秘 日/次 )
嗜好: 吸烟 饮酒 喝茶
其他:
敏感易激因素:
特殊习惯：
3
项目 日期
体格检查
初次检查
第二次检查
第三次检查
第四次检查
检查次数
生命体征 体重
T:
P:
R:
Bp:
营养
皮肤
淋巴腺
头颅
外眼
巩膜
结膜
瞳孔
晶状体
视力
耳
鼻
唇
口腔
舌Hale Waihona Puke 牙/牙龈病情记录：主诉、现病史、客观检查结果、评价、处理方案
性别： 年龄： 入院日期：
档案号：
主诉
现病史
既往史
客观治疗 （体格检查）
过敏史
阳性体征
病情评估 （现状/预后）
诊断计划 进一步实验室器械检查
治疗方案
医护指导 （健康教育）
安全防范
6
适
7.游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛
肌肉萎缩
头昏头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识
障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常
运动 (规律 不规律 时间:
)
睡眠 (规律 小时/日) 失眠: ( 经常 偶尔 )
入睡困难 夜间烦躁
生
饮食 规律 不规律(普食 软食 半流质 流质)
活
饮水 规律 多:
档案编号：
房床号：
健康档案
姓名 住址 联系人
性别
年龄
联系方式
入院日期
2
病历记录
姓 名 性别 出生年月 年龄
曾任职务
籍贯 病历号
体检号
住址 入院日期
既 往 病 史
电话
记录时间
陈述者
平素身体状况:良好 一般 较差 极差
曾患疾病
1.高血压 糖尿病 哮喘 肺炎 癌证
2.肝炎 肺结核 伤寒 溃疡 肾脏疾病 脑血管疾病