养老院老年人健康档案
健康档案和老年人健康管理服务规范
通过定期检查和干预，控制慢性疾病的发展，降低医疗成本
提高卫生服务效率
通过有效的老年人健康管理，提高卫生服务效率和质量
02
健康档案的建立和管理
健康档案的内容和结构
健康状况记录
包括既往病史、家族史、现病 史、体检结果等。
健康危险因素
包括吸烟、饮酒、饮食习惯、 运动情况等。
基本个人信息
健康档案的定义和重要性
定义
健康档案是记录个人健康信息的文件，包括病史、家族史、体检结果、诊断 和治疗信息等
重要性
为医生提供全面、准确的健康信息，有助于医生准确诊断和治疗，提高医疗 服务质量，同时也有助于预防和控制老年人慢性疾病的发生发展
老年人健康管理服务的意义
提高老年人生活质量
通过早期发现和干预老年人健康问题，提高老年人生活质量
包括姓名、性别、出生日期、 联系方式等。
诊疗记录
包括就诊时间、就诊科室、主 诉、诊断、治疗方案等。
健康知识
包括疾病预防、健康保健知识 等。
健康档案的建立流程
收集信息
通过问卷调查、体检、访谈等方式收集个 人信息和健康状况信息。
审核信息
对整理好的健康档案进行审核，确保信息 的准确性和完整性。
整理信息
将收集到的信息进行分类整理，形成个人 的健康档案。
步骤一
建立健康档案
制定健康计划
步骤四
步骤二
进行健康体检
实施健康干预
步骤五
步骤三
进行健康评估
定期随访和复查
步骤六
老年人健康管理服务的标准和要求
标准
老年人健康管理服务应遵循国家相关标准 和规范，如《国家基本公共卫生服务规范 》等。
养老院老年人健康评估档案
养老院老年人健康评估档案1. 背景随着人口老龄化趋势的加剧，养老院成为了许多老年人的主要居住选择。
为了确保养老院的老年人能够获得适当的护理和医疗服务，养老院需要建立健康评估档案，以综合评估老年人的健康状况和需求。
2. 目的养老院老年人健康评估档案旨在收集、整理和记录老年人的健康信息，以便养老院可以更好地了解老年人的健康状况，制定个性化的护理计划，并提供相应的医疗服务。
该档案还可用于老年人的跟踪监测和评估效果，以便不断优化服务。
3. 内容养老院老年人健康评估档案应包括以下内容：3.1 个人信息记录老年人的基本个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
3.2 健康史记录老年人的过往疾病史、手术史、药物使用史等与健康状况相关的信息。
还应包括家族病史，如遗传性疾病或其他与老年人健康相关的家族成员状况。
3.3 生活方式记录老年人的日常生活方式，包括饮食惯、作息规律、体育锻炼等。
这些信息有助于评估老年人的生活质量和健康风险因素。
3.4 心理状况评估老年人的心理健康状况，包括认知能力、自理能力、情绪状态等。
这些信息有助于确定老年人的心理护理需求和提供相应的支持。
3.5 体格检查记录老年人的身体检查结果，包括血压、心率、体重指数等。
此外，还应包括皮肤状况、视力听力等检查结果，以全面评估老年人的身体健康状况。
3.6 其他评估工具根据实际情况，养老院可以选择适当的评估工具，如老年人生活质量评估表、疼痛评估工具等，以补充评估档案内容并提供更全面的健康评估。
4. 保密与使用养老院应确保老年人健康评估档案的保密性，妥善保存老年人的个人健康信息。
只有养老院的授权人员才能访问和使用这些档案，且仅限于护理、医疗和相关服务目的。
5. 总结养老院老年人健康评估档案是关键的工具，用于综合评估老年人的健康状况和需求。
它能帮助养老院制定个性化的护理计划、提供相应的医疗服务，并跟踪监测老年人的健康状况。
养老院应确保评估档案的保密性，并遵守相关法律法规。
养老院入住老人档案管理制度
养老院入住老人档案管理制度养老院入住老人档案管理制度是指对养老院中老人的个人信息和健康状况进行收集、整理、归档和保管的一项管理制度。
为了保障老人的权益和提供更好的服务，养老院需要建立健全的档案管理制度，以确保老人个人隐私的保护、信息的准确性和方便的查询功能。
一、基本原则1.保护老人个人隐私，严格遵守相关法律法规和养老院规章制度，不泄露老人个人信息；2.收集和使用老人个人信息前，必须征得老人或其法定监护人的同意；3.保持老人个人信息的准确性和完整性，及时进行更新和维护；4.为老人提供方便、高效的档案查询服务。
二、档案的建立和收集1.养老院入住老人档案分为电子档案和纸质档案两种形式，档案采用编号管理；3.档案的建立和收集需经过老人或其法定监护人的书面同意，并及时录入档案系统中；三、档案的存储与保管1.纸质档案存放在专门的档案室，电子档案存储在计算机网络系统中；2.档案室应具备防火、防潮、防尘等基本设施和条件，确保档案的安全性和完整性；3.档案室内设置密钥或电子锁进行门禁管控，限制非相关人员进入；4.档案管理人员应具备基本的档案管理知识和技能，并签署保密协议。
四、档案的归档与借阅1.档案应按照老人的入住时间进行归档，确保档案的时序性；2.档案借阅需由老人或其法定监护人提出书面申请，经审核后方可借阅；3.借阅后的档案需记录借阅人、借阅日期和目的等信息，并在规定时间内归还；4.档案室应设置档案查阅区域，提供方便的查询服务，保留查询记录作为参考。
五、档案的保密与销毁1.档案室内的电子设备和网络系统应定期维护和更新，确保数据的安全性；2.防止未经授权的档案外泄或被非法复制，对档案室进行定期安全检查；3.如发生老人离世或其他特殊情况，应及时通知相关部门对档案进行调整和更新；4.档案的销毁应符合相关法律法规的要求，确保档案的完全毁灭和保密性。
通过制定和执行养老院入住老人档案管理制度，可以保证老人个人信息的安全与隐私的保护。
养老院健康档案管理制度
养老院健康档案管理制度养老院健康档案管理制度一、制度背景当前，随着我国老龄化进程的加快，养老院的数量和规模不断增加，老年人口的健康管理任务变得愈发繁重。
为了更好地管理老年人的健康状况，规范养老院的健康档案管理工作，制定养老院健康档案管理制度势在必行。
二、制度目的1.规范养老院健康档案管理工作，确保老年人的健康状况得到及时准确的记录和管理；2.为医护人员提供充足的健康信息，以便更好地制定养老院的健康干预措施；3.促进老年人的个体化照护和健康管理，提高养老院的服务质量。
三、档案管理内容1.建立老年人健康档案建立老年人的健康档案，包括个人基本信息、病史、体格检查、实验室检查、疫苗接种史、药物使用情况等。
档案应采取数字化管理，以方便随时查阅和更新。
2.定期健康评估每位老年人应定期进行健康评估，包括身体状况、心理状况、营养状况和生活能力等的评估。
评估结果应及时记录在档案中，并根据评估结果制定健康干预计划。
3.医疗记录管理养老院应安排专门的医务人员，记录老年人的医疗服务情况。
医疗记录应包括就医记录、医嘱记录、处方药记录等，确保老年人的医疗安全。
4.药物管理养老院应建立规范的药物管理制度，包括药品采购、储存、配药和使用等方面的规定。
养老院应配备专职的药剂师，负责药物管理工作，确保老年人用药的安全和合理性。
5.日常护理记录养老院护理人员应定期记录老年人的日常护理情况，包括个人卫生、饮食、活动情况等。
这些记录有助于医护人员对老年人的健康状况进行评估和判断。
6.卫生防疫记录养老院应建立卫生防疫记录，包括老年人接种疫苗情况、传染病发生情况等。
定期进行环境卫生检查和老年人健康监测，及时发现和处理卫生问题。
四、档案管理责任1.养老院院长负责全院老年人健康档案管理工作的组织和协调；2.医务人员负责老年人健康档案的记录和管理；3.护理人员负责老年人日常护理记录的记载；4.院内药剂师负责药物管理和用药记录的管理。
五、档案保密与共享1.对于老年人的健康档案信息，养老院应严格按照国家相关法律法规的规定，保证其保密性。
×××养老院入住老人健康档案
视力
1、视物清晰； 2、视力减退，不影响生活；3、视 力减退，影响生活
听力 1、正常；2、听力下降；3、使用助听器， 4、耳鸣
睡眠情况
1、自然睡眠；2、药物睡眠（药物名称： 打鼾
）；3、 饮食情况 1、普食， 2、半流食， 3、流食， 4、其他
营养状况 1、良好， 2、一般， 3、差
大便情况
1、正常；2、便秘（ ）天一 次；3、腹泻（ ）次/日
排泄
1、自理， 2、部分帮助， 3、完全帮助， 4、排泄 失禁
肢体功能情况
1、正常， 2、轻度障碍（
），
7、震颤（
）， 3、中度障碍（ ）
）， 4、严重障碍（
）， 5、丧失功能（
），6、水肿（
记忆力 1、正常； 2、减退； 3、强减退
语言表达能力 1、正常对答； 2、语言迟钝； 3、语言不清； 4、丧失功能
姓名 社保卡号 居住地址
长者联系人
×××养老院入住老人健康档案
长者基本信息
性别
身份证号
退休前职 业
经济来源
民族 在家生活方式
出生日期 爱好
养老保险
与老人关系
联系人电话
联系人地址
长者联系人
联系方式
医疗保险
联系人电话
联系人地址
长者健康情况
一般情况 1、身高 米， 2、体重 公斤， 3、体温 摄氏度， 4、呼吸 次/分， 5、脉搏 次/分， 6、血压 / 毫米/汞柱
7、肌少症衰弱综合症；
8、感
风险因素
照护重点
介护等级
餐饮
签字
1、
2、
意识与思 1、意识清醒，思维正常； 2、思维基本正常，容易嗜睡或思睡； 3、思维基本正常，经常处于比较抑制的状态； 4、思维基本正常，经常处于比较兴奋的状 维状态 态； 5、思维轻度异常，语言、行为可以自控； 6、思维异常，语言、行为不能自控； 7、有攻击性行为和破坏性行为； 8、其他：
养老院健康档案管理制度
养老院健康档案管理制度养老院健康档案管理制度是为了保障养老院居民的健康和生活质量，科学管理和监测养老院居民的健康状况而建立的一种制度。
养老院是老年人的福利机构，为老人提供居住、饮食、医疗、康复、护理等服务。
健康档案管理制度的建立，可以更好地掌握居民的健康状况，提供个性化的护理服务，提早预防和治疗疾病，保障老人的身体健康和生活质量。
一、档案建立和管理养老院健康档案的建立是第一步，所有入住养老院的居民都应建立个人档案，包括基本信息、疾病史、过敏史、药物使用情况等内容。
档案可以以电子形式或纸质形式存在，需要设立专门的档案室进行管理，确保档案的完整性和保密性。
二、入住前的健康评估在居民入住养老院之前，应进行健康评估，包括身体检查、常规化验、影像学检查等，以确定老人的健康状况和疾病风险。
评估的结果将成为制定个性化护理计划和治疗方案的依据。
三、定期健康检查养老院应建立定期健康检查制度，对居民进行全面身体检查，包括血压、血糖、血脂、心电图等指标的监测。
根据老人的年龄和健康状况，制定相应的检查频率。
检查的结果要及时记录在个人档案中，并作为调整护理计划和治疗方案的依据。
四、药物管理养老院居民多有长期用药的情况，因此需要建立规范的药物管理制度。
包括药物的购买、存储、分发等环节，要保证药物的安全和正确使用。
居民的药物使用情况要详细记录在个人档案中，以便医生和护士能够随时查询和评估。
五、疾病管理和康复护理养老院居民常常存在慢性疾病或康复需求，需要进行专门的疾病管理和康复护理。
每个居民都要制定个性化的疾病管理计划和康复护理方案，包括药物治疗、理疗、护理等内容。
疾病管理和康复护理的具体实施要根据居民的具体情况和医生的建议进行操作，并记录在个人档案中，以便评估疗效和调整治疗方案。
六、预防医学和健康教育养老院要加强预防医学和健康教育的宣传和实施，改善居民的健康意识和自我保健能力。
开展健康讲座、活动、健康体检等，提供健康资讯和养生指导，帮助老人预防疾病、提高生活质量。
养老院老年人健康档案
For personal use only in study and research; not for commercial use蚂编号□ □ □ □ □ □ -□ □ □ -□ □ □ -□ □ □ □ □芈肆健康档案莃老年人螁（模板）虿蒄县（市、区）乡（镇）村居民组肂袁姓名：袆户籍地点：芆联系电话：袁责任医生：羁建档单位：芇建档人：蚄建档时间：年月日袄羁蚈莆蚃肁聿个人基本信息表袃姓名：编号□□□ -□□□□□蒁性膁 0未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别葿出生别□薅□□□□□□ □□日期蒄身份证号芁薆工作单位芇羂联系芃自己电话莁羇联系人姓名螅人电蒀话莈常住种类蒇 1 户籍 2 非户籍□螁民薀 1 汉族 2 少量民族族□蝿血型袅1 A型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ /□薀 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 /技校 /中专 5 大学专科及以上 6 不详袄文化程度□袆职蚇 1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2 专业技术人员业员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员作人员及相关人员7 军人8 不便分类的其余从业人员3 做事人员和相关人6 生产、运输设施操□芇薃婚姻状况蚀1未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□肄医疗花费螀1城镇员工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新式乡村合作医螆□/□/□疗莂支付方式蚈 4 贫穷救援 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其余药物过敏史袀1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余膈□/□ /□ /□莅芄暴露史膃1无有：2化学品 3 毒物 4 射线羀□/□/□羆疾病蕿既往史肇手术蒈外伤衿输血荿家族史羂 1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤肀 7脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其余法定传得病12 职业病蚆13 其余蒄□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月蚁□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月膆 1无 2 有：名称 1时间/名称 2螄时间□薄 1无 2 有：名称 1时间/名称 2蒃时间□芆 1 2 有：原由 1/原由 2节无时间时间□芀父亲螃□/□ /□ /□ /□ /□芅母亲葿□ /□ /□ /□ /□ /□蒅兄弟姐妹肃□/□ /□ /□ /□ /□蕿儿女螇□ /□ /□ /□ /□ /□袂 1无 2高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中虿 8重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 天生畸形12 其余蚅1无2有：疾病名称膈遗传病史□蝿 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾薁残疾状况蕿 6 智力残疾7 精神残疾8 其余残疾莇□/□/□/□/□/□螈厨房排风设施袈燃料种类蚄生活环境 *节饮水莂卫生间莂禽畜栏袅□螆 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱薇膇 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火6 其余□羅薈1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4 河湖水5 塘水6 其□他蚇罿 1 卫生卫生间 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简略棚□厕膄莀 1 单设 2 室内 3 室外□螂蒂健康体检表蒆姓名：编号□□□ -□□□□□袆体检日期薁年月日薂责任医生袇莄内容薄检查项目肆 1 无症状 2头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰 9呼吸困难 10 多饮蚂症多尿 12体重降落13 乏力14 关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻痹17 尿急 18 尿痛莃 11芈状便秘 20腹泻 21恶心呕吐22 眼花 23耳鸣24 乳房胀痛25 其余螁 19□ /□ /□ / □/□ /□ /□ /□ /□ /□一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次状况身高腰围老年人健康状态自我评估 *老年人生活自理能力自我评估老年人认知功能 *老年人感情状态 *体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方喝酒状况式职业病危害要素接触史次 /分钟血左侧/mmHg压/mmHg右侧cm体重kgcm体质指数Kg/m 2（BMI ）1满意 2 基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5 不满意□1可自理（ 0 ～3 分） 2 轻度依靠（ 4 ～8分）□3中度依靠（9～ 18 分 ) 4 不可以自理（≥ 19分）1粗筛阴性□2粗筛阳性，简略智力状态检查，总分1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上3有时 4 不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1 荤素平衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖□ /□ /□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次 1 从不 2 有时 3 常常 4 每日□日喝酒量均匀两能否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2 否□喝酒种类 1 白酒 2啤酒 3红酒 4 黄酒５其余□ /□ /□ /□1 无 2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防备举措 1 无 2有□放射物质防备举措 1 无 2有□□物理要素防备举措 1 无 2有□化学物质防备举措 1 无 2有□其余防备举措 1 无 2有口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4皲裂 5疱疹□脏口腔齿列 1正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿 (假牙 )□咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（改正视力：左眼右眼）能听力1听见 2 听不清或没法听见□运动功能1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□查眼底 *1正常 2 异样□体皮肤1正常2潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉稳 7其□他巩膜淋奉承肺心脏腹部下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血惯例 *尿惯例 *空肚血糖 *心电图 *尿微量白蛋白1正常2黄染 3 充血 4 其余□1未涉及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其余□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异样□罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其余□心率次/ 分钟心律： 1齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1无 2 有□压痛： 1无 2 有□包块： 1无 2 有□肝大： 1无 2 有□脾大： 1无 2 有□挪动性浊音： 1 无 2有□1无2单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称□1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消□失1未及异样2触痛 3 包块 4 前列腺异样 5 其余□1未见异样 2 乳房切除 3 异样泌乳 4乳腺包块 5其余□ /□ /□ /□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______×10 9/L 血小板 ______× 10 9/L其余 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________尿潜血 ___________其余 _____________________________________________________mmol/L或___________________ mg/dL1 正常2 异样□* _______________________________________ mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2 阳性□辅糖化血红蛋白 *%助乙型肝炎1 阴性2 阳性□检表面抗原 *查血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L联合胆红素μmol/L中医体质辨别 *现存主要健康问题住院治疗情况主要用药状况肾功能 *血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血高傲密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常 2 异样□B超 *1正常 2 异样□宫颈涂片 *1正常 2 异样□其他 *平易质1是 2 基本是□气虚质1是 2 偏向是□阳虚质1是 2 偏向是□阴虚质1是 2 偏向是□痰湿质1是 2 偏向是□湿热质1是 2 偏向是□血瘀质1是 2 偏向是□气郁质1是 2 偏向是□特秉质1是 2 偏向是□脑血管疾病1未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发生6 其余□ /□ /□ /□ /□肾脏疾病1未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其余□ /□ /□ /□ /□心脏疾病1未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭6心前区痛苦7 其余□ /□ /□ /□ /□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其余□ /□ /□眼部疾病1未发现2视网膜出血或溢出 3 视乳头水肿 4 白内障□ /□ /□5其余神经系统疾病 1 未发现2有□其余系统疾病 1 未发现2有□入 /出院日期原因医疗机构名称病案号住院史//家庭建 /撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性1 规律2 中断3 不服药非免疫规划预防接种史健康评论健康指导123456名称接种日期1231体检无异样2有异样异样 1异样 2异样 3异样 41归入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊接种机构□危险要素控制：□ /□ / □ /□ /□ /□1戒烟 2 健康喝酒 3 饮食 4 锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗□ /□ /□ /□7其余老年人生活自理能力评估表该表为自评表，依据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，～分者为可自理；～0 348 分者为轻度依靠； 9 ～18 分者为中度依靠；19 分者为不可以自理。
养老院健康档案资料
养老院健康档案资料养老院老年人健康档案表格基本信息：床号。
姓名。
性别。
年龄。
民族：入院日期。
家庭住址：入院方式。
□步行□轮椅□平车□背入病史采集、体检：病史采集和体检由以下人员中的一位完成。
□养老中心医生□养老中心护士□其他医务人员联系人电话与老人关系态度。
□关心□不关心□无人照顾过敏史。
□无□有：既往病史。
□无□有：个人特殊嗜好。
□无□有：家族遗传及传染病史。
□无□有：大小便。
□正常□异常：意识状态。
□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其他自主能力。
□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他体格检查：TPRBP体重阳性体征。
□无□有：重要的辅助检查。
□无□有：心脑血管。
□无□有：呼吸系统。
□无□有：消化系统。
□无□有：神经系统。
□无□有：其他。
□无□有：老人及护理员注意事项：评估等级。
□低分险□中度分险□高度风险处置结果。
□入住□医院治疗护理等级。
□特1护理□特2级护理□特3级护理□重症护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间。
提供资料者签名：评估人签名。
评估时间：注：此表用于新入住养老中心老人。
医护方案：医师签名。
年月日老人健康记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：体温脉搏呼吸血压日期次/分次/分 mmHg 时间皮肤管路病情变化及处理措施识情况护理注：此表用于所有养老中心老人。
医师查房记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：时间查房记录及指导意见医师签名：注：此表用于所有养老中心老人。
老人口服药单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：药品名称规格剂量用法服药次数开始日期停止日期备注注：此表用于生活不能自理及思维不清晰老人。
老人自带药品接收单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：日期药品名称数量规格剂量用法服药次数接收者核对者家属签名老人快速血糖记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：测量日期空腹血糖 mmoL/L 执行者测量日期餐后2h血糖 mmoL/L 执行者注：此表用于养老中心糖尿病老人。
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□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常
□
阴道
1未见异常2异常
□
宫颈
1未见异常2异常
□
宫体
1未见异常2异常
□
附件
1未见异常2异常
□
其他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
老年人健康档案
（模板）
县（市、区）乡（镇）村居民组
姓名：
户籍地址：
联系电话：
责任医生：
建档单位：
建档人：
建档时间：年月日
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
□
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
□
输血
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
1无有：2化学品3毒物4射线
□/□/□
既往史
疾病
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两是否戒酒Leabharlann 1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
□
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*
1正常2异常
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设2室内3室外
□
健康体检表
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2 B型3 O型4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
杂音：1无2有
□
□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他
□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他