妇科门诊手术知情同意书

济南康泰医院

妇科门诊手术知情同意书

患者姓名 ________________性别 __________ 年龄 _________

临床诊断 ______________________________ 手术名称 _______________

告知内容：根据医疗行政管理规范，手术医师应在手术前向您及您的家属详细说明 病

情、手术方式和选择依据，术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范 措施。

人工流产及清宫术还可能发生以下并发症:

7、 习惯性流产 8、 RH 同样免疫问题

9、 对将来妊娠、分娩影响：自然流产、早产、胎膜早破

病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，知悉术前诊断以及为我实施手术医师

的姓名。经医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症以及

其他不良后果，本人已经了解本手术并同意全部内容的含义。经慎重考虑，同意 接受该手术治疗，与医院共同承担该手术风险。如出现术前无法预料的特殊情况, 请与我委托人 __________________________ 商定并签字同意后才能进行。 医师签字： 患者本人签字：

患者近亲属/监护人签字：

患者授权的代理人签字：

术中并发症及可能出现的情况:

1、 术中出血

2、 人流综合症

3、 子宫穿孔及宫颈裂伤

4、 心脑血管意外

5、 输卵管破裂

6、 宫内节育器断裂、取出困难、残留

术后并发症 1、 感染、慢性生殖器炎症 2、 宫颈管或宫腔粘连 3、 月经异常 4、 宫腔积血 5、 子宫内膜异位症 6、 带器妊娠及节育器脱落、异位、嵌顿 7、 漏吸或吸空

8、 羊水栓塞

人工流产记录

日期：年日吸宫术

宫腔深度：术前：cm

术后：cm

刮出物：克

流血：毫升取环：绒毛

受术者：

术后注意事项：

1•保持外阴清

一个月内，不可坐浴。

洁，

2•禁止房事一个月

3•手术后七天内有少量阴道流血及术后无流血

4•术后一月左右来月经，前1-2月，月经量可能增多

5•采用适合避孕方法，愿上环者，可在来一次月经3-7天内前来放环或人工流产后随即放环。

6•半月后复诊一次，如有异常情况，随时就诊。

济南康泰医院妇科门诊