子宫内膜异位症保守性手术后复发的相关因素分析
治疗子宫内膜异位症术后复发120例临床分析
发生于用 药后 ４—８周 ，给 予护肝 药物 治 疗后恢复 正常 。停 药后 所有 不 良反应 均 逐 渐 减 轻 至 消 失 。 两 组 不 良 反 应 除 了 阴 道干燥 、关节酸痛 、潮热外 ，其余各项 指标 比较差异 均 有显 著 性 （Ｐ ＜０．０５），说 明 ＧｎＲＨ—ａ和孕三烯 酮均能 有效 地缓解甚 至治愈子宫 内膜 异位 症 ，但 ＧｎＲＨ—ａ不 良反应轻 ，停 药后恢复和缓解快 。
ＧｎＲＨ—ａ组 和孕三烯 酮组 用药 后不 良反应分别 为 ：阴道点 滴 出血 ４例 和 ２４ 例 、痤疮 ０例和 ２１例 、体重增加 ９例 和 ４６ 例 、阴道干 燥 ２例 和 ３例 、潮 热 ２例 和 ５ 例 、关节 酸痛 ２例 和 ６例 、血 清转 氨 酶升 高 １例和 １６例 。两组血 清转氨酶 升高均
烯 酮
资 料 与 方 法 ２００２年 １月 ～２００７年 １月经手术 治
疗 的子宫 内膜 异位 症患 者 １２０例 。术 中 行 卵巢 巧克 力 囊 肿 剥 离 或 行 肉 眼 可 见 的 异 位 病 灶 切 除或 电凝 ，同时 分 解 盆腔 粘 连 病灶 ，术后病理检查证实均 为盆 腔子宫 内 膜异位症 。随机分为 两组 ，其 中术后 给予 肌 肉 注射 曲普 瑞 林 （商 品 名 ：达 菲 林 ） ３．７５ｒ ａｇ ６０例 ，同时 口服孕 三烯酮 ６０例 。 所选病例在 服药 前无肝 、肾功 能损 害 ，均 自愿选择治 疗方 案 ，两组 年龄 、体 重等 相 关因素均无 明显差异 （Ｐ＞０．０５）。
复诊 内容 ：主观症状 ，月经情况 ，不育 患者停药后有无妊 娠 ，体征 ，超声检查 ，不 良反应 。用药 前 和用药 后 测体 内激 素水 平 ，包括 Ｅ２、ＦＳＨ、ＬＨ、Ｐ及骨密 度值 。
子宫内膜异位症的复发原因研究进展
２ 内异症复发与患者年龄 、疾病的关 系
２ ． １ 内异症复发与年龄 的关 系
Ｅ Ｍｓ 复 发 与年 龄 的关 系观 点 目前 尚无 一 致 意 见 。大 部 分 文 献 提示 年 龄 是 内异 症 复 发 的保 护 性 因 素 。对 １ １ ０ ６ 例Ｅ Ｍｓ患者 的研 究 显示 ，各 型 年 龄分 布无 明显差 异 ，年 龄 ≤３ ３岁组 与 ≥ ３ ４岁 组 的 ４年 及 ８年 的复发 率有 显 著差 异 ， 年 龄越 高复 发风 险越低 ，即越接 近 闭经期 ，复发 率越 低 ｆ ｌ １ ］ 。 但 是很 多针 对包 括 ３ ０岁 以下人 群 的研 究结果 相 反 ，国外 文
１ 复发相关 因素的基础研究
１ ． １ 内异症 复发与在位 内膜 的关 系
异位 子 宫 内膜 细胞 具 有 潜 在 生 长 和种 植 能 力 。Ｂ ｕ ｌ ｌ ｅ ｔ ｔ ｉ 等 对 ２ ４例 接受 保 守 性 手 术 治 疗 的 Ｅ Ｍｓ 患 者 进 行分 组 研 究 ，１ 组 术 后 实 施 子 宫 内膜 激 光 切 除 ，随 访 ２年 ，未 见 复 发 ，另 一 组 复发 ９例 。这 提 示 在位 内膜 可 能 是 Ｅ Ｍｓ 复发 的 源 头 ，Ｅ Ｍｓ的手 术 仅仅 减 少 种 植 的异 位 病 灶 ，而 不 是去 除 导致 Ｅ ＭＴ发生 的源 头 因素子 宫在 位 内膜 ，这 可能是 引起 复 发 的重 要原 因。 即使 经 手 术尽 量 清 除病 灶 ，但 由于 在位 内 膜 依然 存在 ，月 经 期子 宫收 缩使 其通 过输 卵 管逆 流人 腹腔 ， 经 黏附 、侵 袭 、生 长成 为新 的内膜种 植病灶 。依 据子宫 内膜 异 位 症 经血 逆 流 学说 ，行 子宫 内膜切 除术 ，可 阻 止脱 落 的 内膜 碎 片及 子 宫 内膜 细 胞 种植 于腹 腔 ，从 而 预 防复 发 。文 献 报道 ，彻底 切 除 Ｐ Ｅ Ｍ 病灶 是减 少复 发 的关 键 。而对 Ｅ Ｍ Ｔ 合并 广泛 粘连 、 病灶 未能 彻底切 除者 ， 术后 用药 物巩 固治疗 ， 可 减 灭 残余 病 灶 ，推 迟 Ｅ ＭＴ复 发 。 因此 ，“ 在 位 内膜 决 定 论” 强 调对在 位 内膜 的治疗 ，通过 同时对 在位 内膜生 物学 特质 的改 变和异 位病 灶 的处 理 ，达到 “ 标 本兼 治 ”的 目的。
子宫内膜异位症术后复发的相关因素分析
【 Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｉ ｔ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ ｏ ｆ ｅ ｎ ｄ ｏ ｍｅ ｔ ｒ ｉ ｏ ｓ ｉ ｓ （ Ｅ Ｍ）ｐ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｒ ｅ ｃ ｕ ｒ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ ａ ｎ ｄ ｇ ｉ ｖ ｅ ｉ ｎ ｄ ｉ ｖ ｉ ｄ ｕ ａ ｌ
ｈｅ ｔ ｒ ａ ｐ ｙ ｒｅ ｔ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ａ ｎ ｄ ｐ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｗｅ ｒ ｅ ｏ ｂ ｓ ｅ ｒ ｖ ｅ ｄ ．Ａｔ ｔ ｈ ｅ ｓ ａ ｍｅ ｔ ｉ ｍｅ，ｒ ｅ ｃ ｕ ｒ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ ａ ｎ ｄ ｒ ｅ ｃ ｕ ｒ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ ｔ ｉ ｍｅ ｗ ｅ ｒ ｅ ｆ ｏ ｌ ｌ ｏ ｗ ｅ ｄ
ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ｇ ｕ ｉ ｄ ａ ｎ ｃ ｅ ． Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ Ｒｅ ｔ ｒ ｏ ｓ ｐ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｙ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｄ １ ４ ０ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ＥＭ ｆ ｒ ｏ ｍ Ｊ ａ ｎ ２ ０ ０ ８ ｔ ｏ Ｊ ａ ｎ ２ ０ １ １ ｉ ｎ ｏ ｕ ｒ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ １． ａ Ａｌ ｌ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ
年 １ 月至 ２ ０ １ １年 １ 月 期 间在 我 院妇 科 收 治 的 １ ４ ０例 Ｅ Ｍ患者的临床资料 。 所有 患者 均行 手 术 治 疗 ， 术 后 随访 两 年 ， 观 察 患
ⅢⅣ期卵巢子宫内膜异位症保守手术后复发相关因素分析
第50卷第1期第90页2021年2月 华中科技大学学报(医学版)A c t aM e dU n i vS c iT e c h n o lH u a z h o n gV o l .50 N o .1 P .90F e b . 2021*国家自然科学基金资助项目(N o .81702571)朱晴晴,女,1995年生,医学硕士,E -m a i l :1210965510@q q.c o m ә通讯作者,C o r r e s p o n d i n g a u t h o r ,E -m a i l :w a n gt i a n 9@126.c o m Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症保守手术后复发相关因素分析*朱晴晴, 吴明富, 冯严支, 薛丽茹, 王 曼, 马湘一, 王 恬ә华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科,武汉 430030摘要:目的 探究Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症保守手术治疗后复发的影响因素㊂方法 选取2010年在同济医院接受保守手术治疗的106例Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症患者进行随访,根据随访期间患者卵巢子宫内膜异位症是否复发,将纳入患者分为未复发组(80例)和复发组(26例),综合两组患者临床资料㊁病理信息,采用C o x 回归分析保守手术治疗后Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症复发的相关因素㊂结果 与未复发组比较,复发组C A 125值高㊁r A F S (美国生育协会修订标准)分期高㊁囊肿直径大㊁术后妊娠率低,差异均具有统计学意义(均P <0.05);其中r A F S 分期和囊肿直径是保守手术后复发的独立危险因素,术后妊娠是保守手术后复发的独立保护性因素(均P <0.05)㊂结论 在临床诊治中综合考虑r A F S 分期㊁囊肿直径㊁患者术后妊娠计划等影响Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症复发的关键因素,进行个体化治疗方案的制定,对巩固手术效果㊁降低复发率㊁改善患者生活质量具有极为重要的意义㊂关键词:卵巢子宫内膜异位症; Ⅲ/Ⅳ期; 保守手术; 术后复发; 影响因素中图分类号:R 711.71 D O I :10.3870/j.i s s n .1672-0741.2021.01.017R e l e v a n t F a c t o r s o f S t a geⅢ/ⅣO v a r i a nE n d o m e t r i o s i sR e c u r r e n c e a f t e r C o n s e r v a t i v e S u r g e r yZ h uQ i n g q i n g ,W u M i n g f u ,F e n g Ya n z h i e t a l D e p a r t m e n t o f Ob s t e t r ic s a n dG y n e c o l o g y ,T o n g j iH o s p i t a l ,T o n g j iM ed i c a lC o l le ge ,H u a z h o n g U n i v e r s i t y of S c i e n c e a n dT e c h n o l og y ,W u h a n430030,C h i n a A b s t r a c t O b je c t i v e T o e x p l o r e t h ef a c t o r s a f f e c t i ng th e r e c u r r e n c eo f s t a g e Ⅲ/Ⅳo v a ri a ne n d o m e t r i o s i s a f t e r c o n s e r v a -t i v e s u r g e r y .M e t h o d s At o t a l o f 106p a t i e n t sw i t hs t a g eⅢ/Ⅳo v a r i a ne n d o m e t r i o s i s t r e a t e dw i t hc o n s e r v a t i v e s u r g e r y i n t h e h o s p i t a l f r o mJ a n u a r y 2010t oD e c e m b e r 2010w e r e s e l e c t e d .T h e r e l e v a n t f a c t o r sa f f e c t i n g r e c u r r e n c ew e r e i n c l u d e da n da n a -l y z e d .T h e p a t i e n t sw e r e d i v i d e d i n t o r e c u r r e n c e g r o u p a n dn o n -r e c u r r e n c e g r o u p a c c o r d i n g t o t h e r e c u r r e n c e s t a t u sd u r i n g th e f o l l o w -u pp e r i o d .R e s u l t s A c c o r d i n g t ou n i v a r i a t e a n a l y s i s ,h i g h e rC A 125a n d t h eA m e r i c a n f e r t i l i t y as s o c i a t i o nr e v i s e ds t a n d -a r d (r A F S )s t a g i n g ,l a r g e r d i a m e t e r o f t h e o v a r i a n c y s t a n d l o w e r p r e g n a n c y r a t e a f t e r s u r g e r y w e r e c l o s e l y co r r e l a t e dw i t hr e -c u r r e n c e o f s t a g eⅢ/Ⅳo v a r i a ne n d o m e t r i o s i sa f t e r c o n s e r v a t i v e s u r g e r y .M o r e o v e r ,r A F Ss t a g i n g an dd i a m e t e ro f t h eo v a r i a n c y s tw e r e i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r s ,p r e g n a n c y w a s t h e i n d e p e n d e n t p r o t e c t i v e f a c t o r o f s t a g eⅢ/Ⅳo v a r i a n e n d o m e t r i o s i s r e c u r -r e n c e a f t e r c o n s e r v a t i v e s u r g e r y (P <0.05).C o n c l u s i o n D i a m e t e r o f t h e o v a r i a n c y s t ,r A F S s t a g i n g a n d p r e g n a n c y a f t e r s u r g e r y a r ek e y f a c t o r so f s t a g e Ⅲ/Ⅳo v a r i a ne n d o m e t r i o s i sr e c u r r e n c ea f t e rc o n s e r v a t i v es u r g e r y.T h e r e f o r e ,a n i n d i v i d u a l i z e dt r e a t -m e n t p l a n s h o u l db e f o r m u l a t e d t o e f f e c t i v e l y i m p r o v e t h e p r o g n o s i s a n d r e d u c e t h e r e c u r r e n c e r a t e o f s t a geⅢ/Ⅳo v a r i a n e n d o -m e t r i o s i s .K e y wo r d s o v a r i a ne n d o m e t r i o s i s ; s t a g eⅢ/Ⅳ; c o n s e r v a t i v e s u r g e r y ; p o s t o p e r a t i v e r e c u r r e n c e ; i n f l u e n c i n g f a c t o r 子宫内膜异位症是一种慢性良性雌激素依赖性疾病,是指子宫内膜间质或腺体出现在子宫体以外的部位,可发生在卵巢㊁宫骶韧带㊁输卵管㊁子宫直肠陷凹,甚至盆腔外区域㊂子宫内膜异位症好发于育龄期女性,以25~44岁最多见,近年来其发病逐渐呈现年轻化趋势,研究认为可能与医患对疾病认识度提高㊁腹腔镜手术的广泛开展等相关[1]㊂虽然是良性疾病,但子宫内膜异位症具有与恶性肿瘤类似的浸润㊁转移及复发等恶性表型,极大地影响了女性的生活质量㊂根据病变部位的不同,子宫内膜异位症可分为腹膜型㊁卵巢型和深部浸润型㊂其中最常见的类型为卵巢子宫内膜异位症,占子宫内膜异位症的17%~44%㊂腹腔镜保守手术是目前指南推荐的卵巢子宫内膜异位症治疗的标准方法,然而手术操作对卵巢储备功能有一定程度的影响,因此,对复发的卵巢子宫内膜异位症患者并不推荐手术治疗㊂即使手术技术和术后治疗手段在不断改进,复发仍然是子宫内膜异位症长期管理中的重要难题[2]㊂针对23项研究的综合分析表明,初次手术后2年复发率为21.5%,5年复发率为40.0%~ 50.0%[3]㊂即使是术后接受药物治疗的患者,术后复发率仍然较高,尤其Ⅲ/Ⅳ期子宫内膜异位症患者㊂如何有效控制并预防卵巢子宫内膜异位症的复发仍然是临床医生亟须解决的关键难题㊂近年来,寻找卵巢子宫内膜异位症腹腔镜保守手术后复发的相关因素,降低术后复发率已成为临床研究的热点[4-5],然而仍缺乏长期追踪研究㊂本研究通过长期随访,分析并探讨保守手术治疗后Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症复发的主要影响因素,为卵巢子宫内膜异位症患者长期管理方案的制定提供依据㊂1资料与方法1.1研究对象选择2010年1月至12月在华中科技大学同济医学院附属同济医院接受保守手术治疗的Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症患者进行长期追踪随访,并综合临床信息㊁病理资料和随访结果进行回顾性分析㊂研究共纳入106例患者,年龄19~47岁,平均(30.53ʃ5.71)岁,随访至2020年5月㊂所有纳入随访观察的患者均已排除生殖道畸形或恶性肿瘤㊂手术方式均为保守手术,即腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术及伴有盆腔其他异位病灶电凝或切除术(保留双侧卵巢及子宫)㊂根据美国生育协会修订的子宫内膜异位症r A F S分期[6],所纳入患者包括Ⅲ期60例,Ⅳ期46例㊂根据随访期间患者卵巢子宫内膜异位症是否复发,将纳入患者分为未复发组(80例)和复发组(26例),未复发组术时平均年龄(30.59ʃ5.84)岁,初潮年龄(13.11ʃ1.19)岁;复发组术时平均年龄(30.35ʃ5.37)岁,初潮年龄(13.13ʃ1.44)岁㊂1.1.1纳入标准 ①年龄18~50岁,术前超声检查显示卵巢囊肿,排除腹腔镜手术禁忌,均行腹腔镜保守手术,术后病理结果显示为卵巢子宫内膜异位囊肿;②根据手术者详细记录的盆腔情况,按照r A F S标准首次诊断为Ⅲ期或Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症;③患者信息及临床资料完整㊂1.1.2排除标准 ①围手术期死亡或随访期失联;②病理检查证实为非卵巢子宫内膜异位囊肿,如黄体囊肿㊁卵巢囊腺瘤等;③合并其它类型子宫内膜异位性疾病;④既往有子宫内膜异位性疾病相关手术史;⑤临床资料信息不完整,无法完成统计分析者㊂1.1.3术后复发标准 ①超声检查:术后盆腔三维彩超检查提示卵巢囊肿持续存在,囊壁薄(直径至少2c m),均匀低回声液性暗区,边缘规则,且在连续月经周期后未消退;②病史:术后随访期间,患者阳性体征如疼痛症状(包括痛经或慢性盆腔痛)持续消失3月以上再次出现,V A S评分增加甚至恢复至术前水平㊂1.2研究方法收集患者的临床信息㊁病理资料及随访情况,根据现有文献及实际临床观察选择可能与保守手术后疾病复发相关的因素,如年龄(初潮㊁术时)㊁B M I㊁血型㊁痛经㊁孕产史㊁盆腔手术史㊁子宫肌瘤病史㊁C A125㊁r A F S分期㊁囊肿侧别㊁囊肿直径㊁术后G n-R H a治疗㊁术后妊娠等,分析影响卵巢子宫内膜异位症复发的相关因素㊂所有纳入患者术后第3㊁6㊁12个月各随访1次, 1年后每6个月进行1次随访,期间若患者出现任何不适则随时就诊㊂随访至2020年5月20日,平均随访时间(8.36ʃ3.27)年,随访内容包括患者术后是否定期行妇科检查及盆腔超声检查,术后是否规律使用G n R H a治疗,患者术后痛经或慢性盆腔痛等症状是否缓解,术后是否妊娠等㊂1.3统计学分析运用S P S S23.0统计学软件对数据进行分析处理,计量资料组间均数比较采用t检验;计数资料分析采用χ2检验;以复发情况为因变量,与复发相关的C o x 单因素分析结果作为自变量,进行多因素C o x回归模型分析;以P<0.05为差异具有统计学意义㊂2结果2.1单因素分析运用单因素分析比较保守手术后复发与未复发组患者的临床资料,结果显示,与未复发组比较,复发组术前C A125水平高㊁r A F S分期高㊁囊肿直径较大㊁术后妊娠率低,差异均具有统计学意义(均P< 0.05);两组在术时年龄㊁初潮年龄㊁B M I㊁血型㊁孕产史㊁盆腔手术史㊁子宫肌瘤病史㊁痛经㊁囊肿侧别㊁术后G n R H a治疗等方面的差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1㊂2.2多因素分析将单因素分析中与疾病复发相关的因素纳入多因素C o x回归分析,结果显示,Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症患者接受保守手术治疗后复发的相关因素中,r A F S分期㊁囊肿直径㊁术后妊娠是独立影响因素(表2)㊂其中r A F S分期和囊肿直径是保守手术后复发的独立危险因素,术后妊娠是保守手术后复发的独立保护性因素(表2)㊂㊃19㊃朱晴晴等.Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症保守手术后复发相关因素分析表1保守手术后Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症复发的单因素分析T a b l e1 U n i v a r i a t e a n a l y s i s o f f a c t o r s r e l a t e dw i t h r e c u r r e n c e o f s t a g eⅢ/Ⅳo v a r i a ne n d o m e t r i o s i s a f t e r c o n s e r v a t i v e s u r g e r y 因素未复发组(n=80)复发组(n=26)t/χ2P 术时年龄(岁, xʃs)30.59ʃ5.8430.35ʃ5.370.1870.852初潮年龄(岁, xʃs)13.11ʃ1.1913.13ʃ1.44-0.0780.938B M I(k g/m2, xʃs)21.05ʃ2.9822.14ʃ2.59-1.6790.096C A125(U/m L, xʃs)125.70ʃ20.61139.40ʃ19.35-3.0050.003孕次( xʃs)1.88ʃ0.971.77ʃ1.030.4750.636产次( xʃs)0.79ʃ0.470.88ʃ0.52-0.8950.373流产次数( xʃs)1.04ʃ0.820.69ʃ0.791.8850.062血型[n(%)]0.0220.999 A26(32.5)8(30.8)B21(26.3)7(26.9)O24(30.0)8(30.8)A B9(11.2)3(11.5)盆腔手术史[n(%)]1.1110.272无53(66.3)20(76.9)有27(33.7)6(23.1)子宫肌瘤病史[n(%)]-1.3040.200无66(82.5)18(69.2)有14(17.5)8(30.8)痛经[n(%)]0.0280.866无35(43.8)12(46.2)有45(56.2)14(53.8)r A F S分期[n(%)]12.789<0.01 Ⅲ期53(66.2)7(26.9)Ⅳ期27(33.8)19(73.1)囊肿侧别[n(%)]2.1130.348左侧39(48.8)9(34.6)右侧22(27.5)8(30.8)双侧19(23.7)9(34.6)囊肿直径[n(%)]12.865<0.01 ɤ5c m35(43.8)1(3.8)>5c m45(56.2)25(96.2)术后G n R H a治疗[n(%)]0.0240.876无32(40.0)11(42.3)有48(60.0)15(57.7)术后妊娠[n(%)]12.148<0.01无20(25.0)16(61.5)有60(75.0)10(38.5)表2保守手术后Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症复发的多因素C o x回归分析T a b l e2 M u l t i v a r i a t e a n a l y s i s o f f a c t o r s r e l a t e dw i t h r e c u r r e n c e o f s t a g eⅢ/Ⅳo v a r i a ne n d o m e t r i o s i s a f t e r c o n s e r v a t i v e s u r g e r y因素E x p(β)95%C I PC A1251.0130.995~1.0320.168 r A F S分期2.4581.001~6.0380.050囊肿直径8.8101.158~67.0340.036术后妊娠0.4010.178~0.9060.0283讨论子宫内膜异位症是常见的女性生殖系统良性疾病,病因错综复杂,经血逆流及在位内膜决定论是目前的主流学说㊂其病变广泛㊁形式多样,异位子宫内膜组织具有浸润㊁侵袭及转移的潜能[7]㊂目前,国内外妇产科学者常需综合临床表现㊁盆腔超声检查㊁腹腔镜检查㊁C A125检测等多方面因素来进行子宫内膜异位症的复发情况评估[8]㊂卵巢子宫内膜异位症㊃29㊃华中科技大学学报(医学版)2021年2月第50卷第1期患者行保守手术的原则是在保留生育功能的前提下尽可能充分切除或破坏子宫内膜异位病灶[9]㊂据报道,卵巢子宫内膜异位症在保守腹腔镜手术后2年复发率为29%~56%,5年复发率为43%㊂即使采用术后药物长期治疗管理,子宫内膜异位症术后2年复发率仍可达3%~11%,5年复发率达6%[10獧11]㊂因此子宫内膜异位症尤其是Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症的高复发仍然是妇产科医生面临的一个棘手的临床难题㊂子宫内膜异位症复发的具体原因不详,但现有研究认为可能与以下因素相关:①病因不明,病因难以去除;②异位内膜组织浸润型生长,甚至侵犯肠管㊁阴道㊁输尿管等,手术难以彻底;③在卵巢激素刺激下残留病灶再次生长浸润;④新发子宫内膜异位病灶的形成[12]㊂大多数卵巢子宫内膜异位症由卵巢外假性囊性结构组成,周围有纤维化,并有潜在的卵巢皮质卵泡[13]㊂囊壁平均厚度在1.2~1.6m m 之间㊂子宫内膜异位症组织覆盖囊肿内表面约60%,平均穿透深度为0.6m m[14]㊂随着子宫内膜异位症患病年限延长,卵巢间质浸润和侵袭,导致子宫内膜异位症的完整剥除困难[13]㊂与子宫内膜异位症复发相关的临床因素及手术因素多种多样[15-17],然而对于如何避免复发的研究报道仍有限㊂越来越多研究者通过流行病学调查寻找子宫内膜异位症复发相关的高危因素㊂T o b i u m e 等[18]发现r A F S评分是子宫内膜异位症复发的独立危险因素;C h o n等[19]报道痛经及卵巢囊肿剥离情况与术后复发率密切相关;此外,S e l c u k等[20]发现子宫内膜组织浸润卵巢囊肿壁是复发的独立危险因素㊂本研究综合分析了保守手术治疗后Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症患者复发的风险因素,结果提示,Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症患者的术前C A125水平㊁r A F S分期㊁囊肿直径和术后妊娠情况与术后复发密切相关(均P<0.05),其中r A F S分期和囊肿直径是保守手术治疗后卵巢子宫内膜异位症复发的独立危险因素,术后妊娠是保守手术后复发的独立保护性因素㊂上述结果可为临床上根据患者个体情况制定Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症治疗方案及长期管理措施提供参考㊂在目前及未来的临床诊治过程中,综合考虑Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症患者的r A F S分期㊁囊肿直径和术后妊娠计划等参与疾病复发的关键影响因素,制定个体化治疗及长期管理方案,或可有效巩固手术效果㊁改善患者生活质量㊁降低复发率㊂参考文献[1] C h a p r o nC,V e r c e l l i n iP,B a r a k a tH,e t a l.M a n a g e m e n to f o-v a r i a ne n d o m e t r i o m a s[J].H u m R e p r o dU p d a t e,2002,8(6): 591-597.[2]M u z i i L,D iT u c c i C,D iM a s c i oD,e t a l.C u r r e n tm a n a g e m e n to f o v a r i a ne n d o m e t r i o m a s[J].M i n e r v aG i n e c o l,2018,70(3): 286-294.[3]G u oS W.R e c u r r e n c eo fe n d o m e t r i o s i sa n di t sc o n t r o l[J].H u m R e p r o dU p d a t e,2009,15(4):441-461.[4]L iXY,C h a oXP,L e n g JH,e t a l.R i s k f a c t o r s f o r p o s t o p e r a-t i v e r e c u r r e n c eo f o v a r i a ne n d o m e t 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[20]S e l c u k I,B o z d a g G.R e c u r r e n c e o f e n d o m e t r i o s i s;r i s k f a c t o r s,m e c h a n i s m s a n db i o m a r k e r s;r e v i e w o ft h el i t e r a t u r e[J].JT u r kG e rG y n e c o lA s s o c,2013,14(2):98-103.(2020-05-28收稿)㊃39㊃朱晴晴等.Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症保守手术后复发相关因素分析。
子宫内膜异位症术后复发62例临床分析
１９ ２ 例的临床观察［ ． Ｊ 中国实用医药， ０，（２： —４ ］ ２ ８ ３ ） ２３ ． ０ ３ ３ ［】 李永新， ８ 高庆伟， 王英兰， 硫胺素与甘草酸二铵治疗慢性 乙型 等．
肝 炎的 临床疗 效分 析 ［． Ｊ 临床肝 胆病 杂志 ， ０ ， （） ２－２ ． ］ ２ ３１ ４： ６２ ８ ０ ９ ２ 【】 张启 顺 ， 富会 ． 剂 量 甘 草酸 二 铵 对 肝 纤维 化 影 响 的 临床 观 ９ 柳 大
位症 术后 易复发 ，与 患者年龄 、手术 方式 、临床 分期 以及 术后是 否 用药 密切 相关 ，应根据 个体 化 不 同提 出相 应 的治疗 方案 。
【 关键 词】 子 宫 内膜异位 症 ；术后 复发 ；原 因 中 图分类 号 ：Ｒ１ ．１ ７ １７ 文献标 识码 ：Ｂ 文 章编 号 ：１７— １４ （０ １ ９ ０ ４— ２ ６１ ８ ２１ ）２— ２０ ０ ９ 化的不同分为年龄组 、手术方式组 、临床分期组 、术后用药４ 。①年 组 龄组 ： 为４ 分 个小组 ，＜２岁 患者２例 ， ５３岁患者 １０ ，３－０ ５ １ ２～Ｏ ０例 １ 岁患 － ４ 者９例 以及 ＞４岁患者２例 。②手术方式组 ：分为３ ３ ０ ５ 个小组 ，保 守性手 术 （ 切除病灶保 留生育功能）患者１２ ，半根治手术 （ ５例 切除病灶 、子 宫 ，保 留附件 ）患者６例 以及 根治性手术 （ 除病灶 、子宫 和双侧附 Ｏ 切 件 ）患者２例 。③临床分期组 ：依据ＲＡ Ｓ ７ ．Ｆ 分为３ ， Ｉ Ⅱ期患者 １９ 期 ～ ０ 例 ，Ⅲ期患者８例 以及Ⅳ期 患者４例。④术后用药组 ：依据患者 手术后 ２ ８ 是否 服用米非司酮分为２ 个小组 ，术后用药患者 １９ ，未用患者８ｒ。 ５例 ｏｌ ａ
［】 施光 峰 ， 艳艳 ， ２ 宋 陈名泉 ， ． 酸二 铵 治疗 慢 性 乙型肝 炎 ３ ０ 等 甘草 ２１ 例荟 萃分 析 ［． Ｊ 中华传 染病 杂志，０５２（） ３—３ ． ］ ２ ０ ， ５： ３３５ ３ ３ ［］ 王 桂荣 ， 红 霞， 玲， ． 酸 二胺 治疗 肝 纤 维化 近 期疗 效 ３ 张 张瑞 等 甘草 观 察［ ． 中西医结 合 消化杂 志， ０，（） １－１． Ｊ 中国 】 ２ １ ４： ６２ ８ ０ ９ ２ 【］ 樊 久 芳 ， 引平 ． 草 酸 二铵 注 射 液 治疗 慢 性 乙型肝 炎 临 床 观 ４ 刘 甘 察 ［ ． 层 医学论 坛， ０， （） ９ —０ ． Ｊ基 ］ ２ ８１ ５： ９ １ ０ ２ ３ ４ 【］ 孟 宪峰 ， 正 非， ， ． 方甘 草 酸苷 与 甘草 酸 二铵 治 疗慢 性 ５ 王 王安 等 复 乙型肝 炎疗效 观察 ［ ． 病信 息， ０ ， （） ９８ ． Ｊ 传染 ］ ２ ６１ ２： —０ ０ ９ ７ ［］ 吴 伯祥 ， 磊 ， 明亮 ， ． 酸 二铵 在 治疗 急 慢性 肝 炎 中的 疗 ６ 王 刘 等 甘草 效 观察 ［ ． Ｊ 胃肠病 学和 肝病学 杂 志， ０ ， （） １—１． 】 ２ ５１ ５： ７５ ８ ０ ４ ５ ［】 李 山， 军 ， 武 ， ． 草酸 二 铵注 射 液治 疗 药物 性 肝损 伤 ７ 李克 鲁梅 等 甘
子宫内膜异位症的临床诊治与复发因素分析
［】 １ 叶之美． 子宫 内膜异位症 与子宫腺肌病［ ／张惜 阴． Ｍ］ ／ 实用妇产科 学 ． ． 京 ： 民 卫生 出 版社 ，０ ３７４ ７ ９ ２版 北 人 ２０ ： — ４ ． ４
【］ ａｒ Ｔ ｅ ｆｅｖｎ ｓ ｏ ｐｒｓｏｉ ｃｓ ｎｏ ｄｍ ｔｏｉ［． ２ Ｇ ｒ Ｒ．ｈ ｅｉ ｅｅｓ ｆａａｏｃｐｃ ｘｉ ｏ ｆｎ ｏ ｅｒ ｓ Ｊ ｙ ｅ ｔ ｌ ｅ ｉ ｅ ｉ ｓ］ Ｃ ｒ Ｏ ｉ ｂｔｔ ｙ ｅｏ，００ ，６４：９ — ０ ｕｔ ｐｎＯ ｓ ｎｃｌ ｅＧ ２ ４１ （） ９ ３ ３ ２ ［］ 景 和 ．子 宫 内膜 异 位 症 的研 究 与 设 想 硼 ．中华 妇 产 科 杂 志 ， ３朗 ２ ０ ，８８：７ － ７ ． ０ ３３ （） ８ ４ ９ ４ ［】 蓉 艳 ， 瑞 瑾 ， 俊 ． 巢 子 宫 内膜 异 位 症 保 守 性 手 术 后 复 发 原 ４张 昊 林 卵
均用 药 物 治疗 ３ 月 。 个
２２３ 术 前 Ｃ ２ ．． Ａ１５与 复 发 率 关 系 术 前 Ｃ ２ Ａ１５水 平 阳性 者２ ４例 中复发 ９例 ， 复发率为 ３ ． ％； ７５ ０ 阴性者 ２ ２例 ， 复发 例数为 ６例 ， 复发率 占 ２ ．７ ７２ ％。术前 Ｃ １ ５ Ａ ２ 水平 阳性者复 发率 比阴性者 比较无显著性差异（ ２ ０９ ，＞ ． ） Ｘ ＝ ．１Ｐ ０ ５ 。 ０ 表 ２术 前 Ｃ １ ５ 平 与 复 发率 比较 Ａ２ 水
（ ５０ ， ＜ ． ） ｘ ＝ ． Ｐ ００ ７ ５
保守性手术是子宫内膜异位症的主要 治疗 方法 ，但手 术方式仅可去除 肉眼下的异位病灶 ，不能改变疾病发病基 础， 因而术 后复发率 相对较高 ， 有文献 ［ 报道 ， ２ 】 保守性 手术 复发 率 可 达 ４ ％。从 本 研 究 来 看 ，６例 患 者经 保 守 性 手 术 ０ ４ 术后 １ 内出现复发者共 １ 年 ５例 ， 复发率为 ３ ．１ 与上述 ２ ％， ６ 报道 复发率相 接近。 影响子宫 内膜异位症术后 复发 的因素众多 ， 包括［】 ３病 灶太小不易辨认和手术剔 除、盆底及腹膜后异位灶 较深难 以暴露 、 术后残 留、 盆腔粘连严重 、 伴子宫腺肌病 等。 自制 经 调查表调查发现 ， 患者子宫内膜异位分期、 术前盆腔疼痛 与 复发有显著相关性 。子宫 内膜异位分期为 Ⅲ期 ～Ⅳ期者 复 发率较 Ｉ ～Ⅱ期者显著升高 。术前盆腔 出现疼痛者较无 期 疼 痛 复 发 率 也 显 著 提 高 。 均 可 能 与 患 者 盆 腔 炎 症 、 连 广 这 粘 泛等有一定相 关性。本研究还发现 ， 术前 Ｃ ２ Ａ１５水平与 复 发率无显著相关性 ， 这一点 与张蓉 ［ 等文献报道结果一致 。 ４ 】 总之 ， 对子 宫内膜异位症 患者进行保守性手术 ， 复发率 较高。 患者 异位分期 、 术前盆腔疼痛 与复发率具 有显著相关 性， 是导致复发 的高危 因素。 故手术 中要对异位病灶进行彻 底剔 除 ；对有 术前盆腔疼痛者 ，要尽量恢复其盆腔解剖结 构， 以预 防术后复发 。
118例卵巢子宫内膜异位囊肿患者复发因素探析
１ １ ８例 ， 通过 回顾 对其 临床资料实施 分析 。 以努力探 讨 和分 析子
宫 内膜异 位症在不 同手术方式 之后 的复发率 ，并研究 引起复发
的各类危 险 因素 和保 护性 因素 以及影 响患者预后 的各 类相关性
因素 ． 从而 为实 现预测患者 的子宫 内膜异位症预后状 况 ， 并为指 导临床治疗而提供有效 的参 考 ， 现报道如下 。
保 护性 措施 。但是卵巢子宫 内膜异位囊肿 的直径 与后 穹窿触痛 的结 节以及存在 内异症 的既往手术 史是 该病再次复发 的主 要危 险性因素。
【 关键词】 子 宫 内膜 异 位 症 ； Ｅ ＭＳ ； 复 发 因素
［ 中图分类号】Ｒ ７ ８ ２ ． ０ １
【 文献标识码】 Ａ
【 文章编号】 １ ６ ７ ４ — ０ ７ ４ ２ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ９ （ ｂ ） 一 ０ ０ ４ ９ — ０ ２
２ 结 果
该研究选取在该 院妇产科 由于卵巢子宫 内膜异位囊 肿而住 院治疗 的患者共 ｌ １ ８ 例， 年龄在 １ ８ ～ ５ ７岁之 间 ， 平 均年龄为 ３ ６ ． ８ 岁 。全部 病例都经过手术 治疗 ， 在手术 以后 ， 通过组织 病理学检 查并确诊 证是子宫 内膜异 位症 。所有病例 中 ， 有７ ７例 患者有既
子宫 内膜 异位症 （ Ｅ Ｍ Ｓ ） 的复发率非 常高 ， 采用不 同的手术方 式 以后其 复发率也有很大 的差异 ，说 明通过 手术或者 药物进行 的治疗效果十分有 限田 。 该研究选取从 ２ ０ ０ ８年 ９ 月一 ２ ０ １ １ 年 ８月 ， 在该 院妇 产科 由于卵巢子 宫内膜异位囊肿 而住院治疗 的患者共
１ 资 料 与 方 法 １ ． １ 一 般 资料
237例卵巢子宫内膜异位囊肿复发因素分析
院和银川市第 一人民医院妇产科 ，因卵巢 子宫 内膜异 位囊 用／未应 用）、病理诊断 （单纯卵巢子宫 内膜 异位囊肿 、合并
肿住 院治 疗 的 ２３７例 患 者 ，年 龄 １７—５６岁 ，平 均 ３５．９ｒ７岁 。 肌瘤 、合并腺肌症 、合 并肌瘤及腺 肌症 、合 并其他疾病 ）、术
所有病例均经手术治疗 ，术 后组织病理学 检查证 实为子宫 后孕激素治疗 ３个月 （应用 ／未应用 ）、术后产 次等共 ｌ５个
下保 守性 手 术 ７８例 ，开 腹 保 守性 手 术 １０５例 。
发率开腹 根 治性 手术 组 明 显低 于 其他 类 型手 术组 （Ｐ＜
１．３ 病 理 诊 断 单 纯 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 １５１例 ０．０５），开腹 半 根 治 与 开 腹 和腹 腔 镜 保 守 性 手 术 组 间 、开 腹
表 １ 不同类型手术后复发率 比较 （例数 ，％）
等 ５例 （２．１％ ）。
１．４ ＥＭＳ复发诊 断标准［卜 一 ①术后 主要临床症 状包括
痛经和性 交痛等缓解 ，３个 月后 重复出现或加重 ；②不孕症
收稿 日期 ：２００７—１２一ｏ８ 作者简介 ：乔光莉 ，女 ，宁夏人，主治医师，硕士 ，从事计划生育工作 。
（６３．７％），合并子 宫肌 瘤 ４３例 （１８．２％），合 并子 宫腺 肌病 和腹腔 镜 保 守性 手 术 组 间 的复 发率 差 异 无 统计 学意 义
２５例 （１０．５％ ），合 并 子 宫 腺 肌 病 及 子 宫 肌 瘤 １３例 （５．５％ ）， （Ｐ＞０．０５）。
合并其他疾病 如盆腔结核 、输卵管妊娠 、其他类型卵巢肿瘤
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宁 夏 医学 院 学 报
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子宫内膜异位症保守性手术后复发的相关因素分析
发表时间：2015-12-22T15:52:49.487Z 来源：《航空军医》2015年10期作者：杨秋花
[导读] 怀化市第二人民医院子宫内膜异位症好发于生育年龄妇女，可能与经血逆流、淋巴转移等原因有关。
怀化市第二人民医院湖南怀化 418000
【摘要】目的：探讨子宫内膜异位症保守性手术后复发的相关因素。
方法：收集2013年5月~2015年2月我院接受手术治疗的子宫内膜异位症患者，按患者术后1年是否发生复发，分为复发组和未复发组。
对比复发组和未复发组年龄、临床病理类型、病灶大小、术后是否服用米非司酮、子宫内膜内异症的临床分期及手术方法。
结果：复发组和未复发组年龄、临床病理类型、术后是否服用米非司酮、临床分期、手术方法结果比较有差异（P<0.05）；复发组和未复发组病灶大小结果比较无差异（P>0.05）。
结论：子宫内膜异位症保守性手术后复发的危险因素主要有年龄、临床病理类型、术后是否服用米非司酮、临床分期及手术方法。
腹腔镜手术，术后服用米非司酮以减少手术后复发的可能。
【关键词】子宫内膜；复发；因素
子宫内膜异位症好发于生育年龄妇女，可能与经血逆流、淋巴转移等原因有关。
子宫内膜异位症的患者大多具有周期性胀痛表现，体检时甚至可以摸到增大的触痛结节。
目前手术是治疗子宫内膜异位症的一种主要方法，但是仍有部分患者在手术后出现复发。
因此本次研究拟收集2013年5月~2015年2月我院接受手术治疗的子宫内膜异位症患者，按患者术后1年是否发生复发，分为复发组和未复发组，通过比较两组患者的临床资料、手术方法来探讨子宫内膜异位症保守性手术后复发的危险因素。
1 资料与方法
1.1 病例选择收集2013年5月~2015年2月我院接受手术治疗的子宫内膜异位症患者，按患者术后1年是否发生复发，分为复发组和未复发组。
复发组平均年龄（28.6±1
2.5）岁，共有20例；未复发组平均年龄（39.1±1
3.7）岁，共有50例。
1.2 入选标准（1）首次接受腹腔手术。
（2）自愿参与本次研究。
（3）年龄大于18周岁
1.3 排除标准：（1）入院时生命体征不平稳的患者。
（2）恶性心律失常、恶性肿瘤或精神病患者。
（3）以往有腹部手术史。
1.4 研究方法收集所有研究对象（1）一般资料：姓名、性别、年龄、孕龄、婚育史、月经史、生育史等。
（2）现病史、既往史、遗传史、家族史等。
（3）子宫内膜内异症的临床分期、病理类型、病灶大小。
1.4.1子宫内膜内异症的临床分期参考1997年美国生育协会制定的分期标准[1]：I期（微型）1～5分；Ⅱ期（轻型）6～15分；Ⅲ期（中型）16～40分；Ⅳ期（重型）>40分。
1.4.2 手术病理类型参考1971年美国生殖学会制定的子宫内膜异位症病理类型分型：卵巢型、腹膜型、深部结节型及混合型[2]。
1.5 评价方法对比复发组和未复发组年龄、临床病理类型、病灶大小、术后是否服用米非司酮、子宫内膜内异症的临床分期及手术方法。
1.6 统计分析方法将资料录入SPSS19.0统计软件，计量资料采用描述，使用t检验。
两样本率用χ2检验法，P<0.01时为有统计学意义。
2 结果
2.1 复发组和未复发组临床资料对比复发组和未复发组年龄、临床病理类型、术后是否服用米非司酮、临床分期、手术方法结果比较有差异（P<0.05）；复发组和未复发组病灶大小结果比较无差异（P>0.05），见表1。
3 讨论
子宫内膜异位症是指内膜细胞种植在不正常的位置而形成的一种疾病。
我国腹壁内异症最多见于剖宫产手术，原因主要是剖宫产时，子宫内膜碎片污染切口[3]。
本研究中，我们发现年龄与子宫内膜异位症的复发率有关，复发组的患者平均年龄明显高于未复发组。
有学者指出子宫内膜的临床病
理类型与年龄有一定联系，年龄越大病变多处于晚期，导致治疗疗效下降，复发率高[4]。
复发组中以混合型患者为主，有学者提出混合型子宫内膜异位症的病灶分布广，给复发留下隐患。
还有研究认为深部结节病灶由于位置深，也是引起术后复发的原因[5]。
此外与腹腔镜相比，开腹手术后的复发率明显提高。
腹腔镜可以进行清除、分离粘连、剥除等治疗，而且腹腔镜手术创伤小，术后患者恢复快，对胃肠扰动小，因此术后患者发生肠粘连、腹腔感染的几率大大降低。
在进行腹腔镜手术时，应切除病灶周边至少5 mm的正常组织，以防止复发[5]。
由于子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病，因此术后残留在腹膜后、盆腔等部位的微小病灶在受到激素的影响后，可以继续增殖。
米非司酮为强抗孕激素，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，对子宫内膜孕酮受体的亲和力比黄体酮强5倍，常用于抗早孕、催经止孕、胎死宫内引产手术中[6]。
因此术后服用米非司酮可以抑制患者性激素水平，促使残留病灶萎缩。
还学者[7]通过随访发现，米非司酮治疗后能使妇女体内卵泡刺激素、黄体生成素水平下降，子宫内膜转为破碎内膜及萎缩性内膜。
综上所述，子宫内膜异位症保守性手术后复发的危险因素主要有年龄、临床病理类型、术后是否服用米非司酮、临床分期及手术方法。
对于此类患者应该积极选择腹腔镜手术，术后服用米非司酮以减少子宫内膜异位症复发的可能。
参考文献：
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[3]王友芳，吴葆祯，连利娟，等.甾体激素治疗子宫内膜异位症病理观察及临床疗效的探讨[J].中华妇产科杂志，2013，18（5）：71-75.
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