手部和腕部腱鞘炎诊疗指导

手部和腕部腱鞘炎诊疗指导流行病学肌腱病变是手外科门诊就诊的最常见病因之一。

该病更常见于女性，约60 多岁时发病率最高。

发病率可能与诸如使用键盘等重复性工作无关。

最常见的表现是扳机指，其次是De Quervain 病（背侧第一隔室的拇指伸肌腱发生肌腱炎）。

年轻女性妊娠时和产后的De Quervain 病发病率较高。

病因学其基础病因是肌腱通过其支持带输送鞘时出现狭窄性腱鞘炎。

支持带输送鞘是一条纤维-骨质鞘管，作为滑车系统使肌腱的拉力矢量重新定位朝向手和手指。

通过此鞘管的反复剪切应力会刺激已经发炎、增生且伴支持带输送鞘纤维化的肌腱及其滑膜内层（肌腱滑膜）。

随着时间推移，腱鞘将逐渐狭窄至肌腱无法自由活动：狭窄性腱鞘炎。

可能累及手和腕的21 根外肌腱（9 根屈肌肌腱和12 根伸肌肌腱）中的任一根。

左手肌腱食指肌腱腕背肌腱腕横截面病理生理学支持带输送鞘表面可见最显著的病理学结果。

它们包括退行性病变和纤维软骨化生。

炎性细胞与滑膜肥厚比较罕见。

由于鞘管变窄，肌腱纤维被挤到狭窄边缘近端，形成结节样病变，阻碍肌腱通过滑车或输送鞘或将肌腱锁定于屈曲位置，此时无法再滑行。

分类狭窄性肌腱病变•扳机指：A1 滑车处指屈肌腱发生肌腱炎，导致卡住和锁定。

•De Quervain 病：拇长展肌和拇短伸肌的肌腱在桡骨茎突处通过手腕背侧第一隔室时发生肌腱炎。

•交叉综合征：背侧第二隔室肌腱在从背侧第一隔室肌腱下方通过时发生肌腱炎。

•拇长伸肌腱鞘炎。

•尺侧腕伸肌腱鞘炎。

•桡侧腕屈肌腱鞘炎。

扳机指分类•I 级（扳机前）：疼痛；卡住病史；检查时能正常活动；在A1 滑车上方有压痛。

•II 级（主动）：检查时有卡住表现，可以主动地完全伸展。

•III 级（被动）：弯曲（IIIA 级）或伸展（IIIB 级）时手指被锁定；在协助下能被动地完全活动。

•IV 级（挛缩）：近端指间关节呈固定性屈曲挛缩。

只有扳机指有标准分类。

扳机指分类•0 级：非扳机指中有轻度捻发音。

• 1 级：非扳机指，但手指动作不均匀。

• 2 级：扳机指能够主动矫正。

• 3 级：通常可由另一只手矫正。

• 4 级：手指被锁定。

诊断所有狭窄性肌腱病变的基本共同特征是外肌腱进入其支持带输送鞘处出现疼痛、肿胀和压痛。

主动运动增加将导致症状加剧，若有对抗运动，则加剧更为严重。

无法活动伴有疼痛加剧可能提示锁定。

若向相应的输送鞘内注射局部麻醉药（利多卡因）能够缓解症状，则可确诊。

扳机指手（扳机指）内A1 滑车处指屈肌肌腱炎的通常表现为，当患者弯曲和伸展其指时，屈肌腱疼痛卡住或弹响。

手指可能会被锁定于弯曲位置。

被动伸展可解除锁定。

长期忽视将导致手指屈曲挛缩。

在手掌的掌骨头处可能会触及一个压痛性结节。

可通过体格检查、MRI 或CT 扫描排除真正的关节锁定（罕见）、伸肌腱半脱位和手指A2 滑车下方锁定（罕见）。

De Quervain 病其定义为，拇长展肌和拇短伸肌腱在桡骨茎突穿过腕部第一背侧间室时发生腱鞘炎。

De Quervain 病表现为腕桡侧离桡骨茎突 1 至2 cm 处出现局限性疼痛、压痛和肿胀。

它会随拇指活动而加重。

当拇指被紧握在手心，腕关节尺侧偏斜（芬勒斯坦试验）时疼痛会加剧。

应排除拇指基底部关节炎（表现为关节上方直接压痛；研磨试验呈阳性）和桡感觉神经神经炎（Wartenberg 综合征，表现为直接压痛、感官变化以及桡感觉神经上方的Tinel 征阳性）。

交叉综合征背侧第二隔室肌腱（桡侧腕长伸肌/桡侧腕短伸肌）发生腱鞘炎导致交叉综合征。

研究认为该病变由拇长展肌和拇短伸肌的肌腹（第一隔室）与桡侧腕伸肌腱（第二隔室）之间的摩擦导致。

表现为离腕关节4 cm 处出现疼痛和肿胀。

严重情况下，检查可发现发红、可触及且有时能听见的捻发音。

在受阻情况下伸展手腕时疼痛会大大增加。

拇长伸肌腱鞘炎此病比较罕见，但需要早期诊断和治疗以防断裂。

其表现特征为桡骨背结节疼痛、肿胀和压痛。

拇指指间关节运动会导致桡骨背结节疼痛。

尺侧腕伸肌腱鞘炎这种常见疾病是尺侧腕疼痛的一种病因。

手腕的所有运动都会使疼痛加剧。

其提示性症状为受阻情况下伸展/尺侧偏斜时出现疼痛。

尺侧腕伸肌半脱位还可表现为反应性滑膜炎。

鉴别腱鞘炎与不稳定非常重要，因为两者的手术疗法不同。

应使用MRI 或CT 扫描排除三角纤维软骨复合体撕裂或尺神经背侧感觉支刺激。

桡侧腕屈肌腱鞘炎表现为舟骨结节上方掌侧腕横纹处以及沿肌腱方向疼痛。

其特异性病征是手腕受阻屈曲和桡侧偏斜时疼痛加剧。

还可能表现为局部肿胀和腱鞘囊肿。

影像学检查的作用大部分肌腱炎和腱鞘炎病例都依赖临床诊断。

对于所有狭窄性肌腱病变，最有用和最准确的单项诊断检查是高分辨率超声扫描。

超声检查可用于诊断无菌性和化脓性腱鞘炎以及其他各种手部和腕部病变。

随着高分辨率超声检查的改进，表层结构影像的质量越来越高，因而扩大了这种影像学检查方法用于手部和腕部的适应症。

其他方法可用于排除高度怀疑的其他诊断，但并不常规使用：•X 线平片有助于评估隐性腕骨折、腕关节炎（拇指基底和桡腕关节炎）和钙化性肌腱炎等。

•如果仍有临床怀疑且X 线平片经证实无用，则可以应用CT 和MRI 等高级的影像学手段（例如：用于排除隐性舟骨骨折、韧带下腱鞘囊肿、肌腱变性和反应性滑膜炎）进行检查。

血液检查血液检查（FBC、ESR、CRP）在狭窄性肌腱病变的诊断中无直接作用。

它们有助于确定或排除其他诊断，例如类风湿关节炎、痛风和感染（脓毒性腱鞘炎、蜂窝织炎、化脓性关节炎）。

治疗步骤大多数成人原发性狭窄性肌腱病变无需手术即可治愈。

最初可尝试口服非甾体抗炎药(NSAID) 和夹板疗法，疗程为 4 至 6 周。

最初还可使用皮质类固醇注射替代或非甾体抗炎药和夹板疗法或与之联用。

或者，可在尝试非甾体抗炎药和夹板疗法后再使用。

关于皮质类固醇化合物及其剂型选择，目前存在多种观点。

甲泼尼龙、曲安奈德和倍他米松是其中最常使用的药物。

皮质类固醇化合物与局部麻醉剂混合使用，最常用的局部麻醉剂是1% 的利多卡因。

有些治疗医师会以1:10 的混合比添加碳酸氢钠。

注射总量约为1 至3 mL，视部位和偏好而异。

首选小号针（例如：25 号或27 号针）。

注射可重复若干次。

已对注射透明质酸作为扳机指的替代疗法进行研究，与随机试验中的皮质类固醇注射相比，显示出等效的结局。

对于保守治疗无效或拒绝接受保守治疗的患者，可采取手术治疗。

若患者认为注射本身带来的不适会大于所述症状，则患者可能会拒绝注射治疗。

正确的皮质类固醇（无论是否使用影像引导）注射，最多只会引起轻度不适。

如果患者在此部位或其他部位曾有不成功类固醇注射史，患者也可能会拒绝注射治疗。

手术包括切开狭窄的输送鞘。

需要时可实施滑膜切除术。

某些情况下，非甾体抗炎药和冰疗可能是有效的辅助疗法。

扳机指开始治疗时可尝试对屈肌腱鞘实施皮质类固醇注射。

目前已有若干种可用技术，但任何一种都需要将混合药物注射到屈肌腱鞘中。

对于必须实施手术治疗的病例，例如当注射治疗失败或手指无法解锁时，可采用开放手术或经皮穿刺技术切开A1 滑车，从而使屈肌腱能自由滑动。

如果存在类风湿关节炎，应首选滑膜切除术而非滑车松解术，以免手指发生弓弦现象和加重尺侧偏斜。

De Quervain 病开始治疗时通常使用夹板疗法和非甾体抗炎药疗法，疗程为 4 至6 周。

随后，可实施背侧第一隔室注射。

关于皮质类固醇注射与夹板疗法联合治疗，已有描述。

为使患者感觉舒适和休息，可制动患者拇指和腕部。

对于必须实施手术治疗的病例（例如当注射治疗失败时），可纵向切开背侧第一隔室，使伸肌腱能自由滑动。

必须正确识别拇短伸肌(EPB)，因为它可能与拇长展肌（通常由多条肌束构成）处于不同的子腱鞘内。

未能识别和松解EPB 分隔室可能是导致治疗失败或复发的一个病因。

研究还报告过在内窥镜下松解背侧第一隔室。

对于妊娠和哺乳期患者，非手术治疗非常有效；此病症通常会在终止哺乳后消退。

拇长伸肌腱鞘炎为避免肌腱磨损断裂，必须实施紧急手术探查、松解背侧第三隔室和实施肌腱转位术。

可采用非甾体抗炎药和夹板疗法缓解疼痛，疗程为4 至6 周。

尺侧腕伸肌腱腱鞘炎最初可尝试夹板疗法、固定和注射等保守疗法。

若不成功，需手术治疗，松解背侧第六隔室。

术中，根据需要可能需实施进一步手术操作，包括肌腱鞘切除术以及支持带输送鞘修复和/或再造。

其他所有腱鞘炎最初可尝试采用疗程为 4 至 6 周的非甾体抗炎药和夹板疗法进行保守治疗。

早期还经常尝试皮质类固醇注射治疗。

注射治疗常被用作一线疗法且很多人认为其疗效与非甾体抗炎药相同。

这适用于不要求紧急干预的所有类别。

在尝试注射后，应安排在1 个月内进行随访复查。

如果注射治疗失败，可实施二次注射或考虑手术治疗。

若仍不成功，可尝试手术，通过手术松解相应隔室。

治疗流程急性处理1、扳机指一线治疗–非甾体抗炎药(NSAID)第一选择：双氯芬酸钾: 每次50 mg，口服（速释型），必要时每日3 次或布洛芬: 300-400 mg，口服，需要时每6-8 小时一次，每日最大剂量不超过2400 mg或萘普生: 500 mg，口服，需要时每日二次，最大剂量为1250 mg/日或美洛昔康: 15 mg，口服，每日一次或塞来昔布: 200 mg，口服，每日一次没必要也不建议采取任何正式的物理治疗或职业治疗方案。

最初可尝试口服非甾体抗炎药(NSAID) 4 至6 周，但在早期通常先尝试屈肌腱鞘皮质类固醇注射治疗。

非甾体抗炎药和腱鞘注射并不能有效治疗锁定病例（III 级和IV 级）；对这些病例建议直接转诊手术。

一线治疗–屈肌腱鞘注射第一选择：甲基泼尼松龙醋酸盐: 将20 mg (1 mL) 注射入屈肌腱鞘，单次给药，可重复或曲安奈德: 将5 mg (1 mL) 注射入屈肌腱鞘，单次给药，可重复或倍他米松磷酸钠/倍他米松醋酸: 将6 mg (1 mL) 注射入屈肌腱鞘，单次给药，可重复-- 和--利多卡因: 将1 mL (1%) 的利多卡因与皮质类固醇注射入屈肌腱鞘，单次给药通常情况下，在早期可尝试屈肌腱鞘皮质类固醇注射治疗或作为一线疗法，而且许多人认为其疗效与非甾体抗炎药(NSAID) 相同。

这适用于所有类别。

然而，非甾体抗炎药和腱鞘注射并不能有效治疗锁定病例（III 级和IV 级）；对这些病例建议直接转诊手术。

目前已有若干种可用技术，但任何一种都需要将混合药物注射到屈肌腱鞘中。

在尝试皮质类固醇注射后，应安排在 1 个月内进行随访复查。

如果注射治疗失败，可实施二次注射或考虑手术治疗。

关于皮质类固醇化合物及其剂型选择，目前存在多种观点。

甲泼尼龙、曲安奈德和倍他米松是其中最常使用的药物。

皮质类固醇化合物与局部麻醉剂混合使用，最常用的局部麻醉剂是1% 的利多卡因。

有些治疗医师会以1:10 的混合比添加碳酸氢钠。