TSG Z6001——2019 特种设备安全技术规范.docx
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TSG Z6001——2019 特种设备安全技术规范
附件C
特种设备作业人员资格复审申请表（样表）
姓 名
与身份证及证书一致
性 别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
通信地址
北京通信地址
文化程度
管理类最低高中
操作类最低初中
邮政编码
北京通信
地址邮编
身份证件号
与身份证及证书一致
联系电话
北京有效电话
复审作业项目
复审作业项目全称
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
复审项目代号
证书中复审项目对应的代号
证件编号
填写身份证号
首次发证日期
证书中最早的日期
用人单位
填写北京工作单位全称
单位地址
填写北京工作单位对应地址
单位联系人
单位主管人姓名
联系电话
单位主管人电话
持 证 期 间百度文库作 业 经 历
从哪年至今在北京工作单位全称，从事本项目相关工作。
（工作经历中作业时间连续中断不可超过一年）
复 审 资 料
□《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
自 我 承 诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：□未发生过□发生过
复审快开门式压力容器操作项目的申请人是否具有实际快开门容器操作经验：
□是□否
本人声明：以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：必须手签申请人姓名年 月 日
附件C
特种设备作业人员资格复审申请表（样表）
姓 名
与身份证及证书一致
性 别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
通信地址
北京通信地址
文化程度
管理类最低高中
操作类最低初中
邮政编码
北京通信
地址邮编
身份证件号
与身份证及证书一致
联系电话
北京有效电话
复审作业项目
复审作业项目全称
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
复审项目代号
证书中复审项目对应的代号
证件编号
填写身份证号
首次发证日期
证书中最早的日期
用人单位
填写北京工作单位全称
单位地址
填写北京工作单位对应地址
单位联系人
单位主管人姓名
联系电话
单位主管人电话
持 证 期 间百度文库作 业 经 历
从哪年至今在北京工作单位全称，从事本项目相关工作。
（工作经历中作业时间连续中断不可超过一年）
复 审 资 料
□《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
自 我 承 诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：□未发生过□发生过
复审快开门式压力容器操作项目的申请人是否具有实际快开门容器操作经验：
□是□否
本人声明：以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：必须手签申请人姓名年 月 日