人为因素案例分析模板课件
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地铁事故案例分析PPT课件
事故原因分析
负责开启15道大门的保安人员安全预想不 够，导致车门未开启到位，侵入车辆限界 发生碰撞。 司机入库前对前方线路观察不够仔细，未 及时发现此安全隐患，最终导致该事件的 发生。
如何防止此类事故在沈阳地铁发生?
此事故发生后，南京地铁在有关文本中增加了 “列车运行至库门口前要一度停车，司机确认库 门开启状态良好具备入库条件后，方可动车入库。 此规定实行后，此类故障在南京地铁再没有发生， 我们沈阳地铁可以借鉴这种做法。
事故后果
此次事故造成 2526车A端的防 爬器轻微擦伤， 2526车A端车头 右侧的导流罩损 坏。
事故经过
7：40，行调指令基地内1314车出库连挂故 障车2526车； 8：05，1314车出库，采用洗车模式与2526 车连挂时，因列车处于小半径曲线位置，车 钩对位不正，连挂失败，车钩发生碰撞。
翻覆的其中一节车厢
事故原因
• 列车”黑盒子”纪录显示，列车 在即将进入耶稣站前的曲线路段 时速高达80公里（该路段速限为 时速40公里）
• 因司机员已死亡，官方推测，司 机员在事发前可能失去知觉（可 能为昏迷或心脏病发作）。
• 当地运输官员表示，初步已排除 隧道崩塌或列车车轮破损的因素。
• 事故车司机员于4月开始担任司机 员工作，缺乏驾驶经验和安全意 识。
西班牙广场站
事故路线Line 1（黄线） 于1988年10月通车，至 今已18年（路线长7公 里），是瓦伦西亚地铁
路网最旧的路线。
事故地点
耶稣站
事故后果
41人死亡（5位非西班 牙人），其中有30位是 女性，47人受伤。 大约150人从隧道与车 站疏散，疏散耗时30分 钟。
该事故造成4节车厢中 有2节车厢出轨，并撞 击隧道壁。
安全事故中的人为原因-安全主任再讲义课件
•案例：擅自上机操作伤害自己
•2000年11月28日，河南某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设 备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到 钻床协助主操作工干活，往长3M直径75*3.5不锈钢上钻直径50的圆孔。 28日10时，宋某在主操作师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进 刀改用自动进刀，由于工具夹（虎钳）紧固钢管不牢固，当钻孔到2/3 时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速 转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋 某头部被撞伤流血，缝合5针，骨盆严重损伤。
3.麻痹心理 造成麻痹大意心理的原因很多： 一是盲目相信自己以往的经验，认为自己技术过的硬，保准出不了问题； 二是以往成功经验或习惯的强化，认为多次这么做也没出过事； 三是高度紧张后精神疲劳，思想放松，产生麻痹心理； 四是个性因素，如有的人一贯松松垮垮，具有不求甚解的性格特征； 五是因循守旧，缺乏创新意识。 案例：临近节日管理松，钢丝绳断砸汽车 2003年1月28日下午，某厂大修车间组织职工吊运43号电解槽的阴极内衬， 根据测算，阴极内衬重约6.2吨。 14时30分，吊车吊起阴极内衬，当重物被吊起到4米高时，移动到了东风卡 车上方。此时，系挂阴极内衬的钢丝绳突然断了，阴极内衬重重地砸在了卡 车后箱板上，致使箱板以及汽车严重变形，汽车报废。当时，破碎物四处飞 溅，幸亏在场的职工注意力比较集中，四处散开，才没造成人员伤亡。
6.凑趣心理 凑趣心理也称凑兴心理。它是社会群体成员之间人际关系融洽而在个 体心理上的反映。个体为获得心理上的满足和温暖，同时也是为了对 同伴表示友爱和激励，和其他个体凑在一起开玩笑，说些幽默的话， 交换些马路新闻等，如果掌握适度，不失为改进团体气氛，松弛紧张 情绪，增强团体各成员间的情感沟通的一种方法。但是，如果掌握不 适度，不但不会引起调节情感，增进团结的积极作用，相反还会伤害 一些群体成员的感情，产生一些矛盾和误会，导致一些无理智的行为。 例如，一些安全意识不强、安全经验不足的职工凑在一起相互取笑， 寻穷开心，甚至在工作时也打闹嬉戏，乱掷东西，相互涉赌，鼓励冒 险违章等，常常成为引发事故的隐患。
•2000年11月28日，河南某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设 备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到 钻床协助主操作工干活，往长3M直径75*3.5不锈钢上钻直径50的圆孔。 28日10时，宋某在主操作师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进 刀改用自动进刀，由于工具夹（虎钳）紧固钢管不牢固，当钻孔到2/3 时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速 转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋 某头部被撞伤流血，缝合5针，骨盆严重损伤。
3.麻痹心理 造成麻痹大意心理的原因很多： 一是盲目相信自己以往的经验，认为自己技术过的硬，保准出不了问题； 二是以往成功经验或习惯的强化，认为多次这么做也没出过事； 三是高度紧张后精神疲劳，思想放松，产生麻痹心理； 四是个性因素，如有的人一贯松松垮垮，具有不求甚解的性格特征； 五是因循守旧，缺乏创新意识。 案例：临近节日管理松，钢丝绳断砸汽车 2003年1月28日下午，某厂大修车间组织职工吊运43号电解槽的阴极内衬， 根据测算，阴极内衬重约6.2吨。 14时30分，吊车吊起阴极内衬，当重物被吊起到4米高时，移动到了东风卡 车上方。此时，系挂阴极内衬的钢丝绳突然断了，阴极内衬重重地砸在了卡 车后箱板上，致使箱板以及汽车严重变形，汽车报废。当时，破碎物四处飞 溅，幸亏在场的职工注意力比较集中，四处散开，才没造成人员伤亡。
6.凑趣心理 凑趣心理也称凑兴心理。它是社会群体成员之间人际关系融洽而在个 体心理上的反映。个体为获得心理上的满足和温暖，同时也是为了对 同伴表示友爱和激励，和其他个体凑在一起开玩笑，说些幽默的话， 交换些马路新闻等，如果掌握适度，不失为改进团体气氛，松弛紧张 情绪，增强团体各成员间的情感沟通的一种方法。但是，如果掌握不 适度，不但不会引起调节情感，增进团结的积极作用，相反还会伤害 一些群体成员的感情，产生一些矛盾和误会，导致一些无理智的行为。 例如，一些安全意识不强、安全经验不足的职工凑在一起相互取笑， 寻穷开心，甚至在工作时也打闹嬉戏，乱掷东西，相互涉赌，鼓励冒 险违章等，常常成为引发事故的隐患。
人为因素案例分析模板
不安全行为
现行失效
防线被突破或缺少防线 事故和损伤
模型分析—Reason模式
不安全行为： 不安全防护：
不安全管理：
组织领导：
Reason模式
根据Reason模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏 洞减少为零，可以避免事故发生。
改正措施： 1.不安全行为： 2.不安全防护： 3.决策者的决定：
4.工作者：
XXXX航空XXX航班案例分析
学号： 姓名： 班级：
事故简介
时间：XXXX年XXX月XXXX 地点：
飞机机型：
事件后果： 伤亡人数： 主要原因：
分析差错模型
SHEL模型 事故链模型
海恩法则
圆盘漏洞理论 墨菲理论 REASON模型 DIRTY DOZEN
MEDA
模型分析— SHEL模型
H
S L L E
事故苗头：
事故征候：
一起事故：
海恩法则
根据海恩法则模型提出的改进方法：在事故苗头阶段加 以监督和预防，可以消除事故征候进而避免灾难发生。
模型分析—圆盘漏洞理论
环 法 料 事故
机
人
因素（光源）
轴
圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各 按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就 象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。
结论（感悟）
针对事件分析，提出自己的总结和感想。
模型分析—圆盘漏洞理论
人：
机：
模型分析—圆盘漏洞理论
料： 法：
环：
圆盘漏洞理论
根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、 法、环五个环节中，把任意一个环节的漏洞减少为零，就可 以避免事件发生。
人为因素案例分析模板ppt课件
XXXX航空XXX航班案例分析
学号： 姓名： 班级：
最新版整理ppt
1
事故简介
时间：XXXX年XXX月XXXX 地点： 飞机机型： 事件后果： 伤亡人数： 主要原因：
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2
分析差错模型
SHEL模型 事故链模型 海恩法则 圆盘漏洞理论 墨菲理论 REASON模型 DIRTY DOZEN MEDA
料： 法：
环：
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18
圆盘漏洞理论
根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、 法、环五个环节中，把任意一个环节的漏洞减少为零，就可 以避免事件发生。
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19
模型分析—REASON 模型
组织因素 潜在失效
不安全的监督 潜在失效
防线被突破或缺少防线
不安全行为 现行和潜在失效 的前提 不安全行为 现行失效
事故和损伤
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20
模型分析—Reason模式
不安全行为： 不安全防护： 不安全管理： 组织领导：
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21
Reason模式
根据Reason模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏 洞减少为零，可以避免事故发生。
改正措施： 1.不安全行为： 2.不安全防护： 3.决策者的决定： 4.工作者：
模型分析—SHEL模型
找到人与各界面的不匹配之处 消除引起的原因 减少差错的发生
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7
改进措施
人-硬件：
人-软件：
人-环境：
人-人：
最新版整理ppt
8
模型分析—事故链模型
最新版整理ppt
9
模型分析—事故链
最新版整理ppt
学号： 姓名： 班级：
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1
事故简介
时间：XXXX年XXX月XXXX 地点： 飞机机型： 事件后果： 伤亡人数： 主要原因：
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2
分析差错模型
SHEL模型 事故链模型 海恩法则 圆盘漏洞理论 墨菲理论 REASON模型 DIRTY DOZEN MEDA
料： 法：
环：
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18
圆盘漏洞理论
根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、 法、环五个环节中，把任意一个环节的漏洞减少为零，就可 以避免事件发生。
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19
模型分析—REASON 模型
组织因素 潜在失效
不安全的监督 潜在失效
防线被突破或缺少防线
不安全行为 现行和潜在失效 的前提 不安全行为 现行失效
事故和损伤
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20
模型分析—Reason模式
不安全行为： 不安全防护： 不安全管理： 组织领导：
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21
Reason模式
根据Reason模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏 洞减少为零，可以避免事故发生。
改正措施： 1.不安全行为： 2.不安全防护： 3.决策者的决定： 4.工作者：
模型分析—SHEL模型
找到人与各界面的不匹配之处 消除引起的原因 减少差错的发生
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7
改进措施
人-硬件：
人-软件：
人-环境：
人-人：
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8
模型分析—事故链模型
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9
模型分析—事故链
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人为因素ppt课件
2.事故的发生不仅与事故直接相关的层面有关，还与离事故 较远的其他层面的活动和人员有关，这些其他层面的缺陷和 漏洞称为隐性失效。 3.系统中各个层面上存在缺陷和漏洞越多，不安全因素光线 穿透整个系统各个层面而发生事故的概率就越高。
四、人为差错的管理
签派中常见的差错类型： ➢ 备降场选择程序执行存在随意性； ➢ 延误电报拍发不及时； ➢ 指派不合适的班组执行任务； ➢ 未对放行的航班进行后续监控； ➢ 签派员因生活压力而不能集中精力； ➢ 企业安全意识淡薄； ➢ ………
三、Reason模型
1991年，英国Manchester大学James Reason博士通过对世 界上发生的重大事故调查分析后，提出了航空事故理论模型， 即Reason模型。
航空生产是有组织的系统活动，这些组织可以分成不同的 层面，决策层、管理层、先决条件、生产活动和防线。
差错分析的新概念：个人--组织、管理
五、案例分析
2009年4月2日某机场货运外场各保障部门按正常程序对 某公司的航班进行保障，在前舱货物装机完毕后，装卸人员 进行关闭货舱门操作，平台车操作司机在一侧指挥。在关闭 过程中前货舱门下部整流盖板与平台车高平台相擦，该司机 立即将舱门重新打开，并报现场的监装监卸员，随后平台车 司机将平台车撤离至后货舱进行装机作业，同时让其他司机 使用行李传送带车靠机将前货舱门关闭。监装监卸员在检 查货舱门的时候，发现舱门底边靠前处有4~5 cm 长、与飞 机货舱边缘有2 cm 的空隙，他找到机务地面人员，并说明 了情况和事情的大概经过，机务工作人员现场查看后答复 “需要检查后请示机长和领导”。随后几分钟时间内相继来 了
五、案例分析
该高平台车司机违章作 业在先，监装监卸人员 未能发现并制止在后， 导致了第1次的轻微擦碰； 接着，在机务人员的要 求下，该司机再次 违章使用高平台车靠机；机务维修人员在不清楚特种车辆 作业要求的情况下不听劝阻，强行开舱门，最终导致了较 为严重的舱门二次擦碰。
四、人为差错的管理
签派中常见的差错类型： ➢ 备降场选择程序执行存在随意性； ➢ 延误电报拍发不及时； ➢ 指派不合适的班组执行任务； ➢ 未对放行的航班进行后续监控； ➢ 签派员因生活压力而不能集中精力； ➢ 企业安全意识淡薄； ➢ ………
三、Reason模型
1991年，英国Manchester大学James Reason博士通过对世 界上发生的重大事故调查分析后，提出了航空事故理论模型， 即Reason模型。
航空生产是有组织的系统活动，这些组织可以分成不同的 层面，决策层、管理层、先决条件、生产活动和防线。
差错分析的新概念：个人--组织、管理
五、案例分析
2009年4月2日某机场货运外场各保障部门按正常程序对 某公司的航班进行保障，在前舱货物装机完毕后，装卸人员 进行关闭货舱门操作，平台车操作司机在一侧指挥。在关闭 过程中前货舱门下部整流盖板与平台车高平台相擦，该司机 立即将舱门重新打开，并报现场的监装监卸员，随后平台车 司机将平台车撤离至后货舱进行装机作业，同时让其他司机 使用行李传送带车靠机将前货舱门关闭。监装监卸员在检 查货舱门的时候，发现舱门底边靠前处有4~5 cm 长、与飞 机货舱边缘有2 cm 的空隙，他找到机务地面人员，并说明 了情况和事情的大概经过，机务工作人员现场查看后答复 “需要检查后请示机长和领导”。随后几分钟时间内相继来 了
五、案例分析
该高平台车司机违章作 业在先，监装监卸人员 未能发现并制止在后， 导致了第1次的轻微擦碰； 接着，在机务人员的要 求下，该司机再次 违章使用高平台车靠机；机务维修人员在不清楚特种车辆 作业要求的情况下不听劝阻，强行开舱门，最终导致了较 为严重的舱门二次擦碰。
《人为因素》课件
危害的类型
探讨不同类型的人为因素所导 致的各种危害。
危害的后果
分析人为因素危害的潜在后果， 以及对个人和组织的影响。
如何减少人为因素对工作的影响
因素减少的方法
介绍一些减少人为因素影响的有 效方法和策略。
最实践
分享一些成功应对人为因素的最 佳实践案例。
实例演示
通过实例演示如何减少人为因素 对工作的负面影响。
简介
什么是人为因素？为什么要关注人为因素？本节课将详细介绍人为因素以及 其对工作的影响。
人为因素分类
人为因素的分类
了解人为因素的不同类别，以便更好地识别其影响。
各类因素的特点
分析每种人为因素类别的特点和特性。
实例分析
通过实例进行人为因素分类的分析和讨论。
人为因素的危害
人为因素的危害
深入了解人为因素对工作环境 和工作质量的负面影响。
《人为因素》PPT课件
# 人为因素PPT课件大纲 ## 简介 - 什么是人为因素？ - 为什么要关注人为因素？ - 本节课的主要内容 ## 人为因素分类 - 人为因素的分类 - 各类因素的特点 - 实例分析 ## 人为因素的危害 - 人为因素的危害 - 危害的类型 - 危害的后果 ## 如何减少人为因素对工作的影响 - 因素减少的方法 - 最佳实践
结论
总结人为因素的重要性和对工作的影响，提供相关建议和推荐阅读材料。
参考文献
引用并列出本课件中使用的相关文献。
人为因素培训课件
详细描述
预防措施需要根据风险评估的结果来制定，针对不同类型的风险采取不同的措施。例如，对于操作错 误的风险，可以制定操作规程并加强员工培训；对于设备故障的风险，可以定期进行设备维护和检查 。同时，需要持续监测预防措施的有效性，并根据实际情况进行调整和改进。
05
人为因素培训与教育
人为因素培训的目标与原则
人为因素教育的未来发展
01
02
03
趋势
随着科技的发展和社会的 进步，人为因素教育将更 加注重跨学科的融合与创 新。
方向
将更加注重实践应用，通 过实际案例分析，提高员 工解决实际问题的能力。
挑战
如何结合企业文化和业务 流程，制定更具针对性的 培训方案，提高培训效果 。
06
总结与展望
人为因素的挑战与机遇
人机交互的方式包括视觉、听觉、触 觉等多种方式，应根据不同的应用场 景选择合适的交互方式。
组织因素理论
组织文化
组织文化对员工的行为和态度有 重要影响，良好的组织文化可以 促进员工的合作和沟通，提高工
作效率和安全性。
组织结构和流程
合理的组织结构和流程可以减少信 息传递的环节和时间，提高决策效 率和准确性，降低人为差错的发生 。
差错预防
针对人为差错，可以通过改善工作条件、减轻工作压力、提高员工技能和知识水平、优化 工作流程等方式来降低差错发生的概率。
人机交互理论
人机界面设计
人机界面是人与机器进行信息交换的 接口，良好的人机界面设计可以提高 人机交互的效率和准确性，减少人为 差错。
交互方式
交互优化
为了提高人机交互的效率和准确性， 需要对人机界面进行优化，如简化操 作步骤、提供清晰的反馈信息、提高 交互的自然性和直观性等。
预防措施需要根据风险评估的结果来制定，针对不同类型的风险采取不同的措施。例如，对于操作错 误的风险，可以制定操作规程并加强员工培训；对于设备故障的风险，可以定期进行设备维护和检查 。同时，需要持续监测预防措施的有效性，并根据实际情况进行调整和改进。
05
人为因素培训与教育
人为因素培训的目标与原则
人为因素教育的未来发展
01
02
03
趋势
随着科技的发展和社会的 进步，人为因素教育将更 加注重跨学科的融合与创 新。
方向
将更加注重实践应用，通 过实际案例分析，提高员 工解决实际问题的能力。
挑战
如何结合企业文化和业务 流程，制定更具针对性的 培训方案，提高培训效果 。
06
总结与展望
人为因素的挑战与机遇
人机交互的方式包括视觉、听觉、触 觉等多种方式，应根据不同的应用场 景选择合适的交互方式。
组织因素理论
组织文化
组织文化对员工的行为和态度有 重要影响，良好的组织文化可以 促进员工的合作和沟通，提高工
作效率和安全性。
组织结构和流程
合理的组织结构和流程可以减少信 息传递的环节和时间，提高决策效 率和准确性，降低人为差错的发生 。
差错预防
针对人为差错，可以通过改善工作条件、减轻工作压力、提高员工技能和知识水平、优化 工作流程等方式来降低差错发生的概率。
人机交互理论
人机界面设计
人机界面是人与机器进行信息交换的 接口，良好的人机界面设计可以提高 人机交互的效率和准确性，减少人为 差错。
交互方式
交互优化
为了提高人机交互的效率和准确性， 需要对人机界面进行优化，如简化操 作步骤、提供清晰的反馈信息、提高 交互的自然性和直观性等。
人为因数(案例)------民航人为因素PPT课件
• 此次事故是由于一号吊架结构的不正确的维修 程序所致
2021/7/23
3
维修差错案例—三
• 1976年2月8日，Mercer公司一架飞机在加利福 尼亚Burbank机场起飞时3发停车，机组决定到 Venues机场备降，途中2发又停止工作。飞机 在距Venues机场跑道1000米的一个高尔夫球场 坠毁
– 飞机在未装左侧上表面47颗螺钉情况下放行了。
2021/7/23
7
维修差错案例—四
• 结论
两个班组之间严重缺乏维修信息的交流与 沟通，开始了事故链的连锁反应：
– 无任何口头上的信息交换（班组之间和同班组机械 员、检验员和主管之间）；
– 书面交接单中也未指明左侧的螺钉已经拆掉；
– 由于工作包是为夜班组准备的，所以晚班组没有在 工卡上做文字签署；
• 事故调查：事故的原因是两台发动机同时停车 所致。在大修中未检查出螺旋桨叶片前缘有疲 劳裂纹，导致叶片在飞行中出了问题。
2021/7/23
4
维修差错案例—四
• 一架EMB-120型飞机起飞爬升至11500英尺时， 从雷达屏幕上观察到它在空中解体并很快从屏 幕上消失。机上14条生命遇难。
• 事故原因：左水平尾翼前缘在空中飞掉，飞机 失去控制。原本固定左水平尾翼前缘的47颗螺 钉不见了！
Human Factors Cases Study
人的因素案例分析
2021/7/23
1
维修差错案例—一
• 1958年由Hunting-Clan公司运营的Vickers Viscount732飞机大修后试飞，起飞后9分钟坠 毁。机上3名机组人员和3名维修工程师遇难
• 事故结论：由于升降舵弹簧配平板操作方向装 反，使得飞行员操作出现问题，导致大翼折断， 飞机坠毁。维修中弹簧配平板结构安装错误， 相关检验员在检验中也未查出。工作失职
2021/7/23
3
维修差错案例—三
• 1976年2月8日，Mercer公司一架飞机在加利福 尼亚Burbank机场起飞时3发停车，机组决定到 Venues机场备降，途中2发又停止工作。飞机 在距Venues机场跑道1000米的一个高尔夫球场 坠毁
– 飞机在未装左侧上表面47颗螺钉情况下放行了。
2021/7/23
7
维修差错案例—四
• 结论
两个班组之间严重缺乏维修信息的交流与 沟通，开始了事故链的连锁反应：
– 无任何口头上的信息交换（班组之间和同班组机械 员、检验员和主管之间）；
– 书面交接单中也未指明左侧的螺钉已经拆掉；
– 由于工作包是为夜班组准备的，所以晚班组没有在 工卡上做文字签署；
• 事故调查：事故的原因是两台发动机同时停车 所致。在大修中未检查出螺旋桨叶片前缘有疲 劳裂纹，导致叶片在飞行中出了问题。
2021/7/23
4
维修差错案例—四
• 一架EMB-120型飞机起飞爬升至11500英尺时， 从雷达屏幕上观察到它在空中解体并很快从屏 幕上消失。机上14条生命遇难。
• 事故原因：左水平尾翼前缘在空中飞掉，飞机 失去控制。原本固定左水平尾翼前缘的47颗螺 钉不见了！
Human Factors Cases Study
人的因素案例分析
2021/7/23
1
维修差错案例—一
• 1958年由Hunting-Clan公司运营的Vickers Viscount732飞机大修后试飞，起飞后9分钟坠 毁。机上3名机组人员和3名维修工程师遇难
• 事故结论：由于升降舵弹簧配平板操作方向装 反，使得飞行员操作出现问题，导致大翼折断， 飞机坠毁。维修中弹簧配平板结构安装错误， 相关检验员在检验中也未查出。工作失职
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XXXX航空XXX航班案 例分析
学号： 姓名： ：
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1
事故简介
• 时间：XXXX年XXX月XXXX • 地点： • 飞机机型： • 事件后果： • 伤亡人数： • 主要原因：
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2
分析差错模型
• SHEL模型 • 事故链模型 • 海恩法则 • 圆盘漏洞理论 • 墨菲理论 • REASON模型 • DIRTY DOZEN • MEDA
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3
模型分析— SHEL模型
H
S
L
E
S : 软件 H : 硬件 E : 环境 L:人
L
差错容易在以人为中心
的与硬件、软件、环境
及其人之间的接点上
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4
模型分析—SHEL模型
• 人—硬件：
• 人—软件：
人为因素案例分析模板
5
模型分析—SHEL模型
• 人—环境：
• 人—人：
21
Reason模式
根据Reason模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏洞减少 为零，可以避免安全防护：
3.决策者的决定：
4.工作者：
人为因素案例分析模板
22
结论（感悟）
• 针对事件分析，提出自己的总结和感想。
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23
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19
模型分析—REASON 模型
组织因素 潜在失效
不安全的监督 潜在失效
防线被突破或缺少防线
不安全行为 现行和潜在失效 的前提 不安全行为 现行失效
事故和损伤
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20
模型分析—Reason模式
• 不安全行为： • 不安全防护： • 不安全管理： • 组织领导：
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10
模型分析—事故链
人为因素案例分析模板
11
事故链
根据事故链模型提出的改进方法：在事故链中任何一个差错加以 改正这次事故就不会发生。
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12
海恩法则（人为差错冰山理论）
事故 报告的重要事件 未报告的事件
1
40
运行重要事件（空中停车、航班 取消、飞机返航）等
600
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模型分析—海恩法则
• 事故苗头：
• 事故征候：
• 一起事故：
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海恩法根则据海恩法则模型提出的改进方法：在事故苗头
阶段加以监督和预防，可以消除事故征候进而避免 灾难发生。
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模型分析—圆盘漏洞理论
环 法 料 机 人
因素（光源）
轴
事故
圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各 按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就 象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。
人为因素案例分析模板
模型分析—圆盘漏洞理论
• 人：
• 机：
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模型分析—圆盘漏洞理论
• 料： • 法： • 环：
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圆盘漏洞理论
根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、法、环 五个环节中，把任意一个环节的漏洞减少为零，就可以避免事件发 生。
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6
模型分析—SHEL模型
• 找到人与各界面的不匹配之处 • 消除引起的原因 • 减少差错的发生
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7
改进措施
• 人-硬件：
• 人-软件：
• 人-环境：
• 人-人：
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8
模型分析—事故链模型
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9
模型分析—事故链
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学号： 姓名： ：
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1
事故简介
• 时间：XXXX年XXX月XXXX • 地点： • 飞机机型： • 事件后果： • 伤亡人数： • 主要原因：
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2
分析差错模型
• SHEL模型 • 事故链模型 • 海恩法则 • 圆盘漏洞理论 • 墨菲理论 • REASON模型 • DIRTY DOZEN • MEDA
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3
模型分析— SHEL模型
H
S
L
E
S : 软件 H : 硬件 E : 环境 L:人
L
差错容易在以人为中心
的与硬件、软件、环境
及其人之间的接点上
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4
模型分析—SHEL模型
• 人—硬件：
• 人—软件：
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5
模型分析—SHEL模型
• 人—环境：
• 人—人：
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Reason模式
根据Reason模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏洞减少 为零，可以避免安全防护：
3.决策者的决定：
4.工作者：
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结论（感悟）
• 针对事件分析，提出自己的总结和感想。
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模型分析—REASON 模型
组织因素 潜在失效
不安全的监督 潜在失效
防线被突破或缺少防线
不安全行为 现行和潜在失效 的前提 不安全行为 现行失效
事故和损伤
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模型分析—Reason模式
• 不安全行为： • 不安全防护： • 不安全管理： • 组织领导：
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10
模型分析—事故链
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事故链
根据事故链模型提出的改进方法：在事故链中任何一个差错加以 改正这次事故就不会发生。
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海恩法则（人为差错冰山理论）
事故 报告的重要事件 未报告的事件
1
40
运行重要事件（空中停车、航班 取消、飞机返航）等
600
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模型分析—海恩法则
• 事故苗头：
• 事故征候：
• 一起事故：
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海恩法根则据海恩法则模型提出的改进方法：在事故苗头
阶段加以监督和预防，可以消除事故征候进而避免 灾难发生。
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模型分析—圆盘漏洞理论
环 法 料 机 人
因素（光源）
轴
事故
圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各 按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就 象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。
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模型分析—圆盘漏洞理论
• 人：
• 机：
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模型分析—圆盘漏洞理论
• 料： • 法： • 环：
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圆盘漏洞理论
根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、法、环 五个环节中，把任意一个环节的漏洞减少为零，就可以避免事件发 生。
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模型分析—SHEL模型
• 找到人与各界面的不匹配之处 • 消除引起的原因 • 减少差错的发生
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改进措施
• 人-硬件：
• 人-软件：
• 人-环境：
• 人-人：
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模型分析—事故链模型
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模型分析—事故链
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