肾癌影像诊断与鉴别诊断

动脉期
为乏血供肿瘤，瘤体积常较大。 CT增强，动脉期肿瘤增强不明显，肿瘤内隐约可见条索状或斑片状强化。 但CT和MRI也可表现为均匀强化。内部密度均匀，无出血、坏死区
女 47岁 P176104 腰部不适 B超示左肾占位
静脉期
为乏血供肿瘤，瘤体积常较大。
CT增强，动脉期肿瘤增强不明显，肿瘤内隐约可见条索状或斑片状强化。 但CT和MRI也可表现为均匀强化。内部密度均匀，无出血、坏死区
Von Hippel-Lindau 病
VHL
5、肾髓质癌亦是罕见肾恶性肿瘤，几乎 均伴有镰状细胞性血液病，发病年龄1040岁(平均年龄22岁)， 6、神经母细胞瘤相关性肾细胞癌 临床特点：多见于儿童肾母细胞瘤治疗 后长期存活的患者，偶见肾细胞癌，即 可与肾母细胞瘤同时发生。男女发病率 相同，平均年龄13.5岁。
Von-Hippel-Lindau综合征(VHL)又称家族性视 网膜及中枢神经系统血管瘤病，为罕见常染色 体显性遗传病，发生率约1/36000， 临床特征为全身多脏器的肿瘤或囊肿，如视网 膜血管瘤、小脑或血管细胞瘤、肾肿瘤、脊柱 成血管细胞瘤、嗜铬细胞瘤，以及肾、胰腺、 附睾等的囊肿。
VHL基因位于3号染色体，属于肿瘤抑制基因 家族。

小肾癌是指最大直径在3cm或以下的肾癌，大约占肾 癌的9%。小肾癌分原发和继发两类，后者发生于Vou hipple lindau病病患者，病灶常多发；
2002 年AJCC 肾癌的TNM 分期 分期 标准 原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤无法评估 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤局限于肾内，最大径≤7cm T1a 肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径≤4cm T1b 肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径≤7cm T2 肿瘤局限于肾内，最大径＞7cm T3 侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜 T3a 侵及肾上腺或肾周脂肪和（或）肾窦脂肪，但未超过肾周筋膜 T3b 肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉 T3c 肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁 T4 肿瘤浸润超过肾周筋膜
多房性囊性肾细胞癌需与普通型 肾透明细胞癌伴囊性变鉴别
CT平扫
皮质期
实质期
排泄期
冠状位


男 74岁 影像号：P328921 病史：体检发现右肾占位5天余 影像诊断：拟为右肾下极多房性囊性肾Ca 可能性大，请结合临床和相关检查分析。 病理诊断：（右肾）透明细胞癌（核分裂： II级）。
Bosniak
III IV
手术
40
3、乳头状肾细胞癌 影像学特点：CT、MRI检查可显示为囊实性 或实性肿瘤，与透明细胞癌不同，典型的表 现为乏血供的均质肿瘤。大的肿瘤内常见出 血、坏死区及钙化而表现为不均质。增强扫 描时，其强化程度较透明细胞癌轻。另一个 重要的特征是其较其他亚型肾癌更多表现为 双侧、多发。 囊性乳头状肾癌表现为肿物边缘结节状软组 织影，增强扫描时有强化。
4、肾嫌色细胞癌 临床特点：发病年龄27-86岁，平均60岁， 男女发病率大致相等，无特殊的症状和体 征。该肿瘤属低度恶性肾细胞癌
女 47岁 P176104 腰部不适 B超示左肾占位
CT平扫
CT平扫肾内近等密度软组织影，边界清楚，内部密度均匀，无出血、坏死区;
女 47岁 P176104 腰部不适 B超示左肾占位
AJCC
美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer)；
区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结转移无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 单个区域淋巴结转移 N2 一个以上区域淋巴结转移
远处转移（M） MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移
如果淋巴结病理检查结果均 为阴性或仅有1 个阳性，被 检测淋巴结数目＜8 个，则 不能评价为N0 或N1。但如 果病理确定淋巴结转移数目 ≥2 个，N 分期不受检测淋巴 结数目的影响，确定为N2
平扫 图像
平扫示右肾上极低密度类圆形占位， ＣＴ值３０～３５ＨＵ，有分隔，边 缘光滑
图像
增强扫描可见肿瘤呈多房状，间隔强 化明显，外缘及腔内未见强化
关键信息
肿瘤呈多房状，间隔强化明显， 外缘及腔内未见强化
诊断意见： （右肾）多房 性囊性肾细胞 癌。肾盂及右 输尿管断端均 未见癌累及
大体所见：送检肾组织，13×9×6cm，肾一极见一肿块， 10×7×6cm，呈多房囊，囊壁尚光滑，内含灰红灰黄粘液样物。 输尿管长1cm，直径0.5cm。
女 47岁 P176104 腰部不适 B超示左肾占位
延时期
为乏血供肿瘤，瘤体积常较大。 CT增强，动脉期肿瘤增强不明显，肿瘤内隐约可见条索状或斑片状强化。 但CT和MRI也可表现为均匀强化。内部密度均匀，无出血、坏死区
影像诊断：左肾良性病变，腺瘤或不典型 错构瘤可能性大 病理诊断：（左肾）嫌色细胞癌
肾透明细胞癌
影像学特点： CT、MRI增强扫描 显示透明细胞癌血 供丰富，增强程度 有助于鉴别透明细 胞癌与非透明细胞 癌。CT增强扫描时 “快进快退”是其 典型的影像学表现， 稍大的肿瘤中常见 坏死、出血、囊性 变,10%-15%可见钙 化。
肾透明细胞癌
平扫
皮质期
实质期
排泄期
患者，男性，56Y。左肾上极肿块。 病理证实为透明细胞癌。
Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌
3、黏液样小管状和梭形细胞癌 此型为肾细胞癌的新类型，罕见
在组织形态学的特征性表现是肿瘤组织同 时具有黏液样小管状结构和梭形细胞成分。 镜下见梭形细胞和立方细胞并存，后者排 列呈条索状或小管结构，肿瘤内可见淡染 黏液样间质。
肾粘液小管状和 梭形细胞癌
4、家族性肾细胞癌 许多遗传性肿瘤综合征可累及肾脏，每种遗传性 肿瘤综合征有其相对应的肾癌类型，通常此类患 者双侧肾脏受累，而且肿瘤呈多灶性。对致病基 因突变携带者应定期检查肾和肾外器官。 Von Hippel-Lindau病 遗传性乳头状肾癌 遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌 Birt-Hogg-Dube′综合征 3号染色体易位重构
肾Bellini集合管癌
肾Bellini集合管癌
2、Xpll.2易位\TFE3基因融合相关性肾癌 此类肾细胞癌因有一染色体Xp11.2的不同的 易位，均产生TFE3基因融合而成为肾细胞 癌的独立类型。 临床特点：主要见于儿童和年轻人，年 长者少见。发现时多数已是进展期。
Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌
少血供肿块早期增强幅度小， 常在10~20Hu之间





WHO1997 年根据肿瘤细胞起源以及 基因改变等特点制定了肾实质上皮性 肿瘤分类标准，此分类将肾癌分为： 透明细胞癌（60%~85%） 乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌 （7%~14%） 嫌色细胞癌（4%~10%） 集合管癌（1%~2%） 未分类肾细胞癌。
肾嫌色细胞癌
CT
肾嫌色细胞癌
MRI
肾细胞癌少见病理类型
1, Bellini(贝利尼)集合管癌是指来 源于Bellini集合管的恶性上皮性肿瘤， 罕见，不到肾恶性肿瘤的1%。 临床表现以腹部疼痛、季肋部 肿块和血尿为主。就诊时淋巴结或 远处转移比例33%-83%，肾静脉或下 腔静脉受侵比例14%-33%。
2002 年AJCC 肾癌临床分期
分期 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 肿瘤情况 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T3a N0 M0 T3a N1 M0 T3b N0 M0 T3b N1 M0 T3c N0 M0 T3c N1 M0 T4 N0 M0 T4 N 1 M0 任何T N2 M0 任何T 任何N M1

肾脏囊性病变Bosniak 分级
分级
Ⅰ级
特
征
单纯性囊肿：边缘光滑，发线样囊壁、没有分隔、 钙化、实性成分，CT测量为水样密度，没有强化
Ⅱ级
轻微复杂性囊肿： 1个或2个纤细（厚度≤1mm） 分隔，或囊壁或分隔内细小钙化、小于3cm、高密 度、边界锐利、没有增强的囊肿
囊性病变含较多纤细分隔：纤细分隔及囊壁可有强 化，可有小部分囊壁或分隔增厚；可有结节样钙化， 但没有强化，没有强化的软组织；大于3cm、高密 度、完全位于肾内肿物属于该级，此级病变边界清 楚 不能定性的囊性病变：有厚而不规则分隔或囊壁， 37 可见强化
2004年WHO肾细胞癌分类(10型)
家族性肾细胞癌 透明细胞性肾细胞癌 多房性囊性肾细胞癌 乳头状肾细胞癌 嫌色性肾细胞癌 Bellini (贝利尼)集合管癌 肾髓质癌 Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌 神经母细胞瘤相关性肾细胞癌 黏液样小管状和梭形细胞癌
肾细胞癌常见病理类型
1、 肾透明细胞性癌是最 常见的肾细胞癌。既往曾使 用的“肾颗粒细胞癌”
AJCC 美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer)；
男、65岁 肾乳头状肾癌
典型的表现为
乏血供的均质肿瘤。 大的肿瘤内常见出 血、坏死区及钙化 而表现为不均质。 增强扫描时，其强 化程度较透明细胞 癌轻。
男、65岁 肾乳头状肾癌525998 囊性乳头状肾癌表现为肿 物边缘结节状软ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ织影， 增强扫描时有强化。
囊性乳头状肾癌表现为肿物边缘结节状软组织影




IV 型-恶性囊性占位病变：在III型囊性占位病灶的基础上还可见相邻实性软组 织病灶的强化，恶性>80%。
39
临床意义
Bosniak
I II Bosniak II F
不需处理 密切随访
随访时间为6、12、24和36个月，40岁以下病人随 访5年无变化可确定为良性，如发现II F级病变升级到 III级，则需要手术切除。
ⅡF级
Ⅲ级
肾脏囊性占位MR的Bosniak分级

I 型-良性单纯囊肿：边界清晰，类圆形，T2WI均匀高信号，T1WI均匀低信号， 薄壁且无分隔、无钙化，无实性成分，增强扫描无强化，恶性<1%。 II 型-复杂性良性囊肿：分隔少而细小（<1mm），分隔或囊壁无强化/极轻微 强化，直径小于3cm的异常信号囊肿（T1WI/T2WI信号不均匀/均匀无强化）， 间隔或囊壁可见菲薄钙化，恶性<3%。 II-F 型（“F”即需要随访follow-up）-不能归为II型或III型的，可见更多菲薄分 隔，分隔及囊壁略增厚且光滑，可见较厚或结节样钙化，可有轻微强化。包 括直径大于3cm的异常信号囊肿，恶性5%-10%。 III 型-无法确定良恶性的囊性占位病灶：囊壁或间隔不规则增厚，分隔增多， 分隔厚度>2mm，增强扫描可见强化，恶性40%-60%。
肾癌影像诊断 与鉴别诊断
南昌大学第一附属医院影像科
肖香佐
肾肿瘤是泌尿系统较常见的肿瘤，多为恶性。
肾肿瘤种类很多，根据肿瘤的来源分类：
1、来自肾实质的肿瘤，有肾腺瘤和肾癌；
2、来自肾盂上皮的肿瘤，有移行乳头状瘤、移行细胞癌、鳞状上皮癌和腺癌； 3、来自肾胚胎组织的肿瘤，有肾母细胞瘤（即Wilms肿瘤）、胚胎癌和肉瘤； 4、来自间叶组织的肿瘤，有纤维瘤、纤维肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、平滑肌瘤 和平滑肌肉瘤； 5、来自血管的肿瘤有血管瘤、淋巴瘤和错构瘤； 6、来自神经组织的肿瘤有神经母细胞瘤、交感神经母细胞瘤； 7、来自肾包膜的肿瘤，有纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、混合瘤； 8、囊肿，有孤立性囊肿、多发性囊肿、囊腺瘤、皮样囊肿、囊腺癌； 9、转移性肿瘤。
镜下所见
胞浆透明
丰富薄壁血管
瘤细胞胞浆透亮，核小居中，间质内较多薄壁血管


男，45岁 隐匿性腰痛2年，血尿伴低热2月余， 无尿 频、尿痛。
病理 双肾透明细胞癌
肾透明细胞癌
T1WI呈稍低或等信号，T2WI呈等或稍高信号。 约15%伴囊性变。
2、多房囊性肾细胞癌是一种特殊类型 的肾细胞癌，肿瘤完全由囊腔构成， 囊腔内壁衬有小灶状透明细胞。
肾细胞癌是起源于肾实质肾小管 上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺 癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿 瘤的80%~90%
影像检查方法



超声 DSA CT MRI 核素
平扫
动脉期
静脉期
排泄期
多血供肿瘤增强明显，CT值至少提高20Hu以上，表现为血管 显影期即皮髓质交界相肿块密度增高，等于或高于肾实质，以 后很快下降。到肾实质后期肾癌多数仍为低密度，肿块与肾实 质分界清晰