输血适应症合格率
急诊科质量考核标准
5。急诊日誌合格率100％,门诊处方合格率≥95％。
6。各种检查申请单合格率100％。
7。是否知晓病历复印程序。
8。拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重放弃治疗,是否有患者（近亲属）意见及签名。
（九)
交接班制度
是否执行到位，是否执行双签字.
(十）
核
标
准
质量考核内容及标准
1.感染性疾病管理是否符合规定。
2.是否严格执行门诊患者预检分诊制度。
3.是否严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范.
4。是否贯彻落实各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染.
5.科室是否有专门人员负责传染病疫情报告工作。
6。是否按照规定进行网络直报。
2。操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范,确保临床操作的安全性。
3.器材.使用合格的无菌医疗器械.
4。环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。
目标五、
建立临床实验室“危急值”报告制度
1.落实 “危急值”报告制度.
2。“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务.
目标二、
提高用药
安全
1.诊疗区药柜内的药品管理,有误用风险的药品管理制度/规范.
2。所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。
3。在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌.
4。输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制或病区有配制专用设施。
5。建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序,且有文字证明.
临床科室医疗质量统计指标月报表最新文档
临床科室医疗质量统计指标月
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贵阳市第四人民医院
临床科室医疗质量主要统计指标月报表科室年月日
科质量与安全指标统计表（年度）
手术科室质量与安全管理指标统计分析表（______科室＿＿月份）
备注：1、此表自2021年6月1日开始使用。
2、数据来源有两种方式：①科室自行统计收集指标②信息中心调取数据。
3、此表每月29日前由科内质控员填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。
手术科室质量与安全管理指标统计分析表
（科室月份）
备注：1、此表自2021年1月开始使用。
2、数据来源有两种方式：①医院统计部分由相关职能科室提供，质量管理办公室统一在内网、OA发布。
②科室自行收集统计指标。
3、此表每月26日前科室质控员填写完成，电子版上报质量管理办公室，纸质版科室存档。
输血科临床用血审核制度
输血科临床用血审核制度I目的为了使临床输血管理科学化、规范化，根据《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》，制定本制度。
Il范围适用于本院对临床输血规范化管理。
IIl制度一、医院临床用血管理委员对输血进行质量管理和监控，并定期对临床用血的计划申报和血液储存情况进行检查、考核和监督。
二、临床医师应严格掌握输血适应症，切实做到科学、合理用血，避免滥用和浪费血液，大力推广成份输血，使成份输血的比例控制在90%以上，全血和成份输血适应症合格率大于或等于95%o三、临床输血前经治医师应向患者交待有关输血的必要性和可能发生的后果。
签署输血治疗知情同意书，紧急抢救用血如家属不在场无法签字时应向医务部或总值班报告，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准同意。
四、病房正常手术用血和治疗用血应提前一天申请，由主治医师填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签字后与受血者血样一起在用血前一天送交输血科备血，双方进行逐项核对、签字验收。
如患者未进行血型检查时，经治医师先申请进行血型检查。
五、医院紧急抢救用血由经治医师电话通知输血科用血血型、用血类型、用血量，输血科接通知后及时联系血源。
经治医师迅速将配血单填写好后送达输血科，如无血型应先由护士抽受血者血样送输血科。
六、对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，必须提前三天将申请单和血样送交输血科，以备输血科与省中心血站联系。
七、在本院进行输血者应按规定进行输血前检查。
八、配血者要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO、Rh(D)血型和不规则抗体筛查等项目，检查准确无误后，方可进行交叉配血和发血。
九、血液发出后，必须将患者血液标本和供血者血样保留七天，临床输血完成后应将血袋送输血科，保留24小时,待患者无不良反应后方可按医疗废物处理。
十、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。
十一、要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。
重症医学科医疗质量考核标准
申报程序不规范扣1分，私自外出会诊、手术者该项不 得分
3 1.疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析抽查病历，不规范者，每次扣1分
住院患者 诊疗工作
10分
4 2.治疗及时、规范、安全、有效、经济
3 3.诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录
未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致 误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长 者该项不得分，会诊超时每次扣2分
死亡病例讨论、疑难病例讨论率100％
药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗 履行患者告知率100％
完成政府指令性任务比例100％
3 3.主治医师书写首次查房记录
检查病历，不符合要求者，每份病历扣1分
医疗工作 制度执行 情况10分
4
1.落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论 制度、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入 制度等核心制度
抽查运行病历，各种医疗工作制度落实执行，一项不符 合扣1分
2 2.严格执行医嘱制度
合理用药 10分
2.药物治疗尤其是抗菌药物及贵重药物使用是否符合因病施治 4 、合理用药、合理治疗的原则。严格执行抗菌药物临床应用管 抽查病历，用药不合理者每处扣1分
理制度。
2 3.药占比及抗菌药物使用率及使用强度符合医院相关规定 2 4.开展药物不良反应监测
药占比、基药比、抗菌药物使用率、使用强度每项0.5 分，不达标者不得分
不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录该 项不得分，记录不规范每次扣2分
医疗文书 质量10分
4
1.按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。
病历未打印视为未完成，该项不得分，缺医师签字每处 扣0.2分，病历记录出现拷贝情况，每处扣2分
PDCA：提高输血前检测合格率
输血科
目录
CONTENTS
01 成员介绍 03 计划拟定
02 主题拟定 04 现况把握
05 目标设定
06 原因分析
07 对策拟定与 实施
09 标准化
08 效果确认 10 检讨与改进
11 成果执行
01 成员介绍
成员介绍
成立日期 2020年03 月28日
序号 1 2 3 4 5
PDCA聚焦于：
动员适合的患者自体输血，并签署自体输血治疗知情同意书； 提高输血前检测
宣传献血法规，动员患者亲友互助献血；
筛查率
按照《临床用血申请管理制度》，逐项填写输血治疗申请单； 上级医师/主任审核，大量输血履行报批手续；
护理部执行输血医嘱，完成备血样本采集和送 检；
输血观察，出现不良反应，立即处理
思想不重视，责任感不强 制度落实不到位
召开科室输血专题会，注重 2020.8.20-2020.8.20 思想重视
加强医护沟通，加强输血安 每月 全意识
加强输血管理制度的培训 2020.07.22-2020.07.22
加强输血病历的检查
每月
改善过程
对策1.1
对策名称 主要因
改善前：
1. 输血知识更新慢，培训力度不够。
开展输血知识培训
输血输血知识更新慢，培训力度不够
对策实施：
1. 通过钉订等模式进行输血知识培训并进行考试。 2. 认真落实新职工输血知识的培训
负责人：王锦春 实施日期：2020.11.16 实施地点：二楼报告厅
对策处置： 改进后效果良好。
PD AC
对策效果确认：
1.全院输血知识培训达到95%
改善过程
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医务人员熟悉并严格执行该规定。
输血科考核标准
输血科查核标准（ 100 分）项目科室管理质量标准方法重点评分标准分值查各项制度及操作规程1. 各项规章制度健全并落落真相况，本科各项操各项规章制度操作规程实到位，各项技术操作（配作规程履行状况，咨询缺一项扣 1 分，违犯一次10 血等）规程完美并可以仔细工作人员有关制度及操扣 1 分，人员掌握不娴熟履行；作流程重点，现场查察一人次扣 1 分，人员操作2. 血液入库、储藏、发放规现场查察进出库登记及范合理，血液贮备合理，保血液储藏状况，咨询临一处不合格扣分10 证临床用血安全，登记齐备床科室用血状况3. 有紧迫用血方案，保证急诊、手术、产科病人紧迫用咨询有关科室用血状况一次达不到扣 1 分 5 血404. 仪器操作严格履行操作分规程，做好仪器设施保护养护工作，有专人负责，有记录；使用合格有效试剂5.每个月对临床医生合理用血进行评论6.有控制输血感染的方案与实行状况记录7.各样统计，登记，完好及时服1. 踊跃与临床科室交流，满务足临床需要质量2. 知足24 小时血液供给工查察操作规程及保护保1 分，保护操作不规范扣养记录，查察试剂合格 5养护无记录一次扣分，证及有效期查察评论资料无评论扣 1 分 4 查察方案与实行记录无方案不得分，记录不完3整扣分查各样登记、统计准时上报各样统计资料3缺一项记录扣分查察与临床交流记录；临床科室评论一次不满5 咨询临床科室服务状况意扣 1分查察展开业务的原始记临床科室评论一次不满20 分录，咨询临床科室服务15 作意扣 1分状况1. 输血记录单书写合格率查察病历，一次不合格扣100% 查察输血病历1 分2. 设施完满率≥95%设施维修养护登记不达标一次扣 1 分3.室间质评成绩各项目评查质控报告及剖析不合格一项一次扣 1 分价 PT≥ 80%工标本收集运送规范，标本合作格率≥ 95%查察登记资料达不到每降 1%扣分质4. 成分血使用率≥ 90% 1 分40 量查输血登记、输血病历不达标一次扣40分5. 输血适应症合格率≥90% 查输血登记、输血病历不达标一次扣 1 分6．血液进出库记录完好率查察输血登记不达标一次扣 1 分100%7．供受血者血型复查率查察输血登记不达标一次扣 1 分100%8．血液有效期内使用100% 查察输血登记不达标一次扣 1 分。
输血病历书写检查标准
或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。 一般需输入10~15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。 四.新鲜液体血浆： 主要用于补充多种凝血因子（特别是Ⅷ因 子）缺陷及严重肝病患者。 五.普通冰冻血浆： 主要用于补充稳定的凝血因子。
六. 洗涤红细胞： 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免 输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋 白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫 性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障 碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。
输血病历书写规范
在临床输血治疗过程中,为确保输血安全, 各相关科室除应严格遵守和执行”临床输血 技术规范”和”医疗机构临床用血管理办法” 等法律法规外,输血科还应争取医院领导的支 持,参与临床用血管理的监督检查,负责临床用 血技术指导和技术实施,确保贮血、配血和科 学、合理用血措施的执行.建立健全临床输血 相关的规章制度,岗位职责和工
其中,需要特别指出的是:目前全国各个医 院均存在血浆滥用的现象.血浆的临床适应症 非常窄,只适应于凝血功能异常,纠正凝血功能 障碍的情况.因此,临床医生在申请血浆时,应 根据不同的病情加以区分,例如:Ⅷ 因子缺乏 患者、紧急对抗华法令的抗凝血作用 等时应 特别标明需要FFP(新鲜冰冻血浆),这点也应 引起输血科的重视. 但是,由于目前人血白蛋 白价格昂贵,经常缺货等原因,导致临床医生
4、参与医院合理用血的培训，并及时完成本科室
医护人员输血知识培训； 5、负责本科室输血病历归档前的质控工作，按时 参加医院组织的输血病历专项检查； 6、参与指导输血不良反应的上报、治疗和抢救工 作； 7、每月分析科室用血的合理性，形成书面报告， 汇总至输血科，作为评价医师合理用血、用血权限 和个人业绩的重要依据； 8、承担医院交办的有关临床用血的其他任务。
科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标
：1、处方合格率达95%；2、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；3、传染病报告率100%；4、危重病人抢救成功率80%；5、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；6、跌倒发生率；7、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；8、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；9、医疗器械不良事件报告；10、药物不良反应报告。
科室医疗质量评价指标：1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例；5、床位使用率；6、处方合格率达95%；7、住院病人三日确诊率90%；8、出入院诊断符合率95%9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10、传染病报告率100%；11、甲级病历率90%；12、危重病人抢救成功率80%；13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%。
科室重点监测指标：1、压疮发生率；2、跌倒发生率；3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；5、小时重返ICU率；6、手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；8、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9、医疗器械不良事件报告；10、药物不良反应报告；科室医疗质量评价指标：1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例；5、床位使用率95%；6、择期手术术前平均住院日≤3天；7、处方合格率达95%；8、住院病人三日确诊率90%；9、出入院诊断负符合率90%；10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11、传染病报告率100%；12、甲级病历90%；13、危重病人抢救成功率80%；14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；15、无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；16、术前术后诊断符合率≥85%；17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。
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55/41
55/42
促进伤口愈合
提高免疫力 指征偏宽
6
1 10
0
8 4
8
3 12
14
12 26
55/6
常见不合理用血现象
1.输血指证偏款宽：>100g/L; 2.补充血容量：血色素正常输全血； 3.补充营养：血容量、血色素正常仍输血； 4.提高免疫力：慢性病人输血； 5.促进伤口愈合：手术后病人输血；
钮爱芬
1月18日病程中输血浆为补充营养
55/25
胸外科 乔孟珍 产一科 李 娜
HGB134g/L,术后补胶体液. HGB112g/L，纠正贫血
55/26
90 85 80 75 70 外科系统 内科系统 妇产科系统
65
60 1月13日 1月20日 1月27日 2月3日 2月10日 2月17日
55/3
抽查过去3个月输血病历，收集数据，统计 输血适应症合格率。
55/4
2014年10月份—12月份输血适应症合格率
合格率
80 70 60 50 40 30 20 10 0
10月 11月 12月
合格率
巨鹿县医院用血不合理病历分类
外科系统 补充营养 补充白蛋白 4 2 内科系统 4 10 妇产科系统 6 0 合计 14 12
PDCA管理法应用于血库 输血适应征合格率的提高
P(Plan)
随着现代输血医学的发展，临床科学合理 输血观念已经引起人们的普遍关注，卫生 行政部门对此也非常重视。我院血库在医 院用血管理委员会的领导下，加强了对临 床用血合理性的检查工作，引入PDCA循环 机制，对输血终末病历的输血适应症进行 检查，并对非适应症输血进行处罚，取得 显著效果。现报告如下。
55/7
P(Plan)
临床医生
对适应症认识不清
对成分血不了解
患者
人情血
营养血
对输血不良 反应认识不足
主观要求
对临床培训太少
监督少
监督检查少
处罚力度小
科室
职能部门
名称
影响检输血适应症合格率的原因析
制作人：安勇
55/8
不合理用血的主要原因
1.临床医务人员对临床输血的重要性认识不足； 2.临床输血知识的教育不深入； 3.临床输血的知识没有更新； 4.盲目用血、人情用血、营养用血、经济用血等 情况依然存在； 5.对临床输血的风险认识不足； 6.输血科及职能部门检查少。
55/19
PDCA
2015年2月份输血适应症情况： P：本月未发现新的问题，仍按上月计划进 行。 D：执行实施计划。 C：通过抽查病历获得2月份输血适应症资 料 ：共抽查输血病历40份，外科系统15份 、内科系统15份、妇产科系统10份。其中 输血适应症不合格7份，分别是外科系统3 份、内科系统2份、妇产科系统1份。
55/11
D(Do)
执行阶段 1、制定外科系统、内科系统、妇产科系统、 儿科系统输血适应症标准，并上传平台， 并已制作《临床输血适应症》课件。 2.与二甲办公室进行输血适应症的检查。
55/12
55/13
55/14
D(Do)
55/15
55/16
55/17
D(Do)
90 80 70 60 50 40 30 20 外科系统 内科系统 妇产科系统 79 70 69 84 78 75
55/2
P(Plan)
为了规范、指导临床各科室科学、合理用 血、避免浪费，杜绝不必要的输血。根据 卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机 构临床用血管理办法》和《中华人民共和 国献血法》严格掌握输血指征，能不输者 坚决不输；能少输者坚决不多输，输成分 血，不输全血，积极开展自 体输血；熟悉 血液及其成分的规格、性质、适应症、剂 量和用法。
55/20
100 90 80 70 60 50 40 2月5日 2月8日 2月11日 2月14日 2月17日 2月20日 2月23日 外科系统 内科系统 妇产科系统
26/21
巨鹿县医院用血不合理病历分类
外科系统 补充营养 补充白蛋白 促进伤口愈合 1 0 1 内科系统 1 1 0 妇产科系统 0 0 0 合计 2 1 1
55/29
不合理用血的主要原因
1.临床医务人员对临床输血的重要性认识不足； 2.临床输血知识的教育不深入； 3.临床输血的知识没有更新； 4.盲目用血、人情用血、营养用血、经济用血等 情况依然存在； 5.对临床输血的风险认识不足； 6.输血科及职能部门检查少。
55/30
P(Plan)
55/9
P(Plan)
计划阶段：提高输血适应症合格率 实施时间：2015年1月1日—1月31日 调查人员组成：由二甲办公室、检验科带 领质控小组进行定期、不定期进行检查。
55/10
合理用血的主要措施
1.输血科与二甲办公室制定外科系统、内科系统、 妇产科系统、儿科系统输血适应症。加强临床输 血继续教育。 2.加强临床输血质量管理（加大检查力度，对不合 格的病历进行通报并且处罚） 3.血库工作人员对输血申请单认真审核，与临床 及时沟通确认是否需要输血 4.要求职能部门对临床医生进行输血适应症的考 核
提高免疫力
指征偏宽
0
1
1
0
0
1
1
2
26/22
列1
补充营养 补充蛋白 促进伤口愈合 提高免疫力 指证偏宽
29%
29%
14% 14%
14%
55/23
55/24
不合格的病历有
骨一科 白彦方 输血前HGB128g/L ，输血2u。
术中出血400ML
内四科 输血。 外三科
成会杰 1月5日后无血常规结果，1月15日再次
临床医生
对适应症认识不清
对成分血不了解
患者
人情血
营养血
对输血不良 反应认识不足
主观要求
对临床培训太少
监督少
监督检查少
处罚力度小
科室
职能部门
名称
影响检输血适应症合格率的原因析
制作人：安勇
55/31
55/32
巨鹿县医院用血不合理病历分类
外科系统 补充营养 补充白蛋白 促进伤口愈合 1 1 1 内科系统 1 1 0 妇产科系统 1 0 0 合计 3 2 1
3个月来，我院外科系统、内科系统、妇产 科系统输血适应症合格率有明显提高。Fra bibliotek55/39
2015年1-3月份输血适应症合格率
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
90
75 80
87 78
92.5
93 84
95
1月 2月 3月
外科系统
内科系统
妇产科系统
55/40
PDCA在我院的应用，大大提高了输血适应 症的合格率，已达到93%，达到二甲复审 要求，我科仍将每月抽查输血病历，改进 临床输血质量，同时我们也将会把PDCA管 理工具运用到其他输血相关工作中。
10
0 1月12日 1月15日 1月18日 1月21日 1月24日
55/18
通过一个月的对输血适应知道的学习以及 职能部门的督导检查，输血适应症的合格 率有了显著提高，但是还是不能达到90% 的合格率，主要原因有： 1.临床医生还是对输血适应症掌握较宽。 2.还是存在术后补充营养现象。 还需要对临床医生进行培训，并加大检查 力度，进入下一个循环。
55/27
2月份输血适应症合格率有显著升高，但是 还未达到90%的合格率，还需要加大检查 力度，提高合格率。
55/28
PDCA
2015年3月份输血适应症情况： P：本月未发现新的问题，仍按上月计划进 行。 D：执行实施计划。 C：通过抽查病历获得3月份输血适应症资 料 ：共抽查输血病历120份，外科系统40 份、内科系统40份、妇产科系统40份。其 中输血适应症不合格9份，分别是外科系统 4份、内科系统3份、妇产科系统2份。
提高免疫力
指征偏宽
0
1
1
0
0
1
1
2
26/33
列1
22% 34% 补充营养 补充蛋白 促进伤口愈合 提高免疫力 指证偏宽
11%
11% 22%
55/34
55/35
55/36
55/37
系列 1
100
80 60 40 20 0 外科系统 内科系统 妇产科系统 系列 1
90
92.5
95
55/38