非ST段抬高性ACS抗栓治疗
非ST段抬高性ACS抗栓治疗——从循证到实践
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高剂量、尽早用的现实意义 ：的合适时机？
时光匆匆，脚步匆匆
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在采用不同治疗策略的患者中 氯吡格雷治疗的年终点事件*发生率均明显降低
累积风险 ()
药物治疗
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血运重建
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累积风险 ()
* 主要终点事件:死亡卒中
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随访时间 (天)
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随访时间 (天)
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双重抗血小板治疗并不增加中、重度出血风险
安慰剂阿司匹林 氯吡格雷阿司匹林
中 、 重 度 出 血 危 险 度 天
随机分组后时间(天)
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年 指南 对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确
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对 病人 , 推荐 作为急性期和长期治疗至少 个月。超过这一水平的治疗则取决于病人的风 险状况和医生的个人判断 ( )
非ST段抬高急性冠脉综合征的抗血栓治疗
胡大一（１９４６－），男，河南开封人，教授、主任医师，擅长心电生理，起搏器植入，冠心病介入治疗，以及高血压冠心病防治等，现任中华医学会心血管病分会副主任委员，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会主任委员，及国内外重要学术团体委员。
不稳定斑块破裂后血小板活化和凝血瀑布激活导致的血栓形成是急性冠脉综合征的病理生理基础，血栓栓塞是动脉粥样硬化进展及并发症的重要因素，无论是抗血小板治疗还是抗凝治疗，都已成为冠状动脉疾病治疗的基石，尤其是以血小板激活为主的非ＳＴ段抬高ＡＣＳ。
非ＳＴ段抬高ＡＣＳ的急性期和长期治疗以及在经皮冠状动脉介入（ＰＣＩ）围术期的辅助治疗中恰当应用抗栓治疗可改善患者的早期和远期预后及介入治疗并发症。
抗栓治疗包括两方面，即抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。
1 抗血小板治疗目前，具有循证医学证据的抗血小板药物包括三类：阿司匹林、二磷酸腺苷（ＡＤＰ）受体拮抗剂、静脉血小板膜糖蛋白ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗剂。
１．１ 阿司匹林阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶，从而阻止血栓烷Ａ２的形成，阿司匹林对其他激动剂所引起的血小板聚集没有影响，是一种较弱的血小板抑制剂。
小剂量（７５～１５０ ｍｇ／ｄ）时胃肠道出血减少，但没有证据支持常规应用抑酸药物如质子泵抑制剂进行预防。
所有怀疑或确诊急性冠状动脉综合征的患者都应当给予阿司匹林，除非有明确禁忌证或存在其他抗栓治疗的禁忌证，如主动脉夹层。
阿司匹林的禁忌证包括：不能耐受和过敏（表现为哮喘），活动性出血或可疑颅内出血、严重未控制的高血压、活动性消化性溃疡、血液系统疾病。
ＮＳＴＥＡＣＳ患者，即刻口服７５～３００ ｍｇ，随后均长期治疗，每天７５～１５０ ｍｇ；ＮＳＴＥＡＣＳ患者行ＣＡＢＧ术前不应停药，且ＣＡＢＧ术后应尽快（２４小时内）开始阿司匹林（７５～３００ ｍｇ）；因阿司匹林的生物利用度及抗血小板作用可能延迟，ＰＣＩ术非ＳＴ段抬高急性冠脉综合征的抗血栓治疗Antithrombotic Treatment on Acute Coronary Syndrome with Non-ST Segment Elevation胡大一 孙艺红（北京大学人民医院 100044）ＨＵ Ｄａ－ｙｉ ＳＵＮ Ｙｉ－ｈｏｎｇ前至少２小时给予阿司匹林７５～３００ ｍｇ。
早读抗栓、抗凝、抗血小板？详解非ST段抬高的急性心梗的药物效果
早读抗栓、抗凝、抗血小板？详解非ST段抬高的急性心梗的药物效果本文聚焦抗血小板治疗、抗栓治疗和抗凝治疗在非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTE-ACS）中的具体得益，细数阿司匹林、波立维、替格瑞洛、阿昔单抗和肝素等对死亡和心梗事件的相对降低数值——美国医学生的教育，特别注重这些东西。
非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）治疗的核心：1.抗血小板、抗血栓和抗凝2.有创的介入治疗或保守治疗策略01“神坛”上的Aspirin(阿司匹林)阿司匹林非肠溶片162mg-325mg，负荷一次（嚼碎服用）。
以后，肠溶阿司匹林81mg每天一次。
对NSTE-ACS，阿司匹林相对降低50%-70%的死亡和心肌梗死（NEJM 1988; 319: 1105）。
非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）占整个急性冠脉综合征（ACS）病谱的3/5-3/4，而ST段抬高的急性冠脉综合征（STE-ACS）只占ACS病谱的1/4-2/5。
NSTE-ACS后续的主要不良心血管事件（MACE）发生率要高于STE-ACS。
点评：上面的数据，就是二级预防”中永远在“圣坛”上的阿司匹林——具有最佳的“风险-得益”比。
对动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD），阿司匹林应长期应用，低剂量（美国，81mg-162mg每天一次）为佳（NEJM 2010；369: 930）。
如果患者对阿司匹林过敏，可用氯吡格雷及/或阿司匹林脱敏。
美国二级预防用的阿司匹林为81mg每片，和我国100mg每片的阿司匹林相当。
我国二级预防用的阿司匹林最佳剂量为75mg-150mg。
02P2Y12（ADP受体）抑制剂用法：阿司匹林基础上加用。
用药时机仍然有争议，欧洲指南推荐尽早用药（普拉格雷除外，参考文献：EHJ 2011；32: 2999）各种P2Y12抑制剂的特点和推荐03Clopidogrel：氯吡格雷首剂负荷300mg-600mg，以后75mg每天一次。
非st段抬高acs危险评估及治疗策略
医学ppt
18
Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579
GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期 和6个月的死亡风险
风险分 类
低
住院期
出院至6个月
GRACE积分
病死率（ %）
GRACE积分
病死率（% ）
≤108
＜1
≤88
＜3
中
109-140
医学ppt
32
镇痛治疗
医学ppt
33
β-受体阻滞剂
医学ppt
34
钙通道阻滞剂CCBs
医学ppt
35
胆固醇治疗
医学ppt
36
二、抗栓治疗
医学ppt
Practice Guidelines
4、心肌损伤标记物检测
cTn是明确诊断和危险分层的重要依据之一， 与传统的心 肌酶（例如CK、CK-MB）相比，cTn具有更高的特异性和 敏感性。但是，cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹 层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾 功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎 、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注 意鉴别。
Practice Guidelines
ACS病理基础: 血栓形成
斑块崩解、破裂及侵蚀
血栓形成
UA
NSTEMI
NSTE – ACS
非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)
医学ppt
STEMI
STE – ACS
ST段抬高型 ACS
4
ACS病理基础粘附
医学ppt
9
3、心电图检查
静息心电图是诊断的重要方法。ST-T动态变化是 最有诊断价值的表现：症状发作时可记录到一过 性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下 移≥0.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善 ，或者平时有T波持续倒置的患者，发作时可变 为直立（假性正常化），发作后恢复至原倒置状 态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严 重冠脉疾病。
非ST段抬高ACS的介入治疗
非ST段抬高ACS的介入治疗
第21页
UAP/NSTEMI介入治疗指南
❖ CLASS Ⅱa：
• 药品治疗期间再发ACS，无缺血恶化和高危 征象
• ＞65岁，ST段压低或心肌标识物升高，无再 血管化治疗禁忌症
❖ CLASS Ⅲ ：
– 对于有严重共存疾患（肝功效或肺功效减退、 肿瘤、严重认知能力障碍）行冠脉造影检验 风险大于得益时
PCI在SAP
介入技 术进步，
病例经验 积累
使成功 率增高、 支架技术改进和在 并发症 UAP/NSTEMI应用
减低 非ST段抬高ACS的介入治疗
抗凝、抗血 小板治疗药 品改进
第11页
UAP/NSTEMI介入治疗
❖ 大量RCTs均证实：PCI在UAP/NSTEMI治疗中成 功率是相当高（95-98%）
非ST段抬高ACS的介入治疗
第28页
POST-HOSPITAL DISCHARGE CARE
A Aspirin and Anticoagulants B Beta blockers and Blood Pressure C Cholesterol and Cigarettes D Diet and Diabetes E Education and Exercise
4. ACC/AHA介入治疗指南 5. ACC/AHA再血管化治疗指南
非ST段抬高ACS的介入治疗
第7页
UAP/NSTEMI介入治疗
PCI（Percutaneous Coronary Intervention)
–POBA
–STENTING –ATHERECTOMY –THROMBECTOMY
ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读
ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读、由于非ST段抬高型急性冠脉综合征的始动因素是冠脉内血小板的黏附聚集导致血流突然减少，所以治疗的重点是包括抗血小板和抗凝治疗在内的抗栓治疗。
2020 ESC《非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》（以下称为“2020 ESC NSTE-ACS指南”）对抗栓治疗进行了阐述，以下将对2020 ESC NSTE-ACS指南中的抗栓治疗部分进行解读。
一．关于NSTE-ACS接受经皮冠状动脉介入治疗的患者抗栓治疗的推荐1.关于抗血小板药物治疗及预处理的推荐2020 ESC NSTE-ACS指南推荐阿司匹林和强效P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或普拉格雷）的DAPT策略仍是NSTE-ACS患者的标准治疗方法。
所有无禁忌症的患者口服起始负荷剂量150-300 mg的阿司匹林，随后维持75- 100 mg o.d.的长期治疗，并且联合P2Y12受体拮抗剂治疗至少12个月。
新指南优先推荐普拉格雷用于计划接受PCI的NSTE-ACS 患者，但未曾服用过P2Y12受体拮抗剂的患者PCI术前应考虑应用坎格瑞洛。
此外，新指南推荐在无复流或血栓并发症时，应考虑应用GP IIb / IIIa 受体拮抗剂，但不推荐对冠脉解剖结构未知的患者应用GP IIb / IIIa受体拮抗剂。
预处理是指在冠状动脉造影前和冠状动脉解剖结构未知时，给予抗血小板药物（通常为P2Y12受体拮抗剂）的一种策略。
新指南不推荐在冠状动脉解剖结构未知并且计划行早期介入治疗的NSTE-ACS患者进行P2Y12受体抑制剂常规预处理，但对于延迟侵入性治疗的NSTE-ACS患者，根据出血风险可以考虑使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
新指南提出了P2Y12受体拮抗剂降阶治疗（如从普拉格雷或替格瑞洛换为氯吡格雷)可以考虑作为一种替代性双联抗血小板治疗策略。
根据患者的风险参数和各自检测方法的可用性，降阶治疗可以基于临床判断，或由血小板功能测定或CYP2C19基因分型来指导。
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的药物治疗
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的药物治疗1硝酸酯类硝酸甘油(1)口服：成人一次0∙25~0∙50mg舌下含服，每5分钟可重复1片，直至疼痛缓解。
如15min内总量达3次后疼痛持续存在，应立即就医。
在活动或大便之前5~10min预防性使用，可避免诱发心绞痛。
(2)静脉给药：静脉滴注，起始剂量5~10μg∕min,每3~5分钟可增加5~10μg∕min,剂量上限一般不超过200μg/min。
患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量。
硝酸异山梨酯(1)口服：预防心绞痛，5~10mg∕次、2~3次∕d,一日总量10~30rτιg,由于个体反应不同，需个体化调整剂量。
舌下给药，5mg∕次，缓解症状。
(2)静脉滴注：初始剂量可以从1~2mg∕h开始，然后根据患者个体需要进行调整，最大剂量通常不超过8~10mg/ho但当患者合并心力衰竭时，可能需要加大剂量，达到IOmg∕h,个别病例甚至可高达50mg/ho单硝酸异山梨酯(1)口服：片剂,10~20mg/次，2~3次/d;缓释制剂，40~50mg∕次、1次/d。
(2)静脉给药：以1~2mg/h开始静脉滴注，根据反应调节剂量，最大剂量为8~10mg/h。
剂量需个体化。
2钾通道开放剂尼可地尔(1)口服：成人5mg∕次、3次∕d,根据症状轻重可适当增减。
(2)静脉滴注：尼可地尔溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中制成0.01%~0.03%溶液。
以2mg/h为起始剂量,可根据症状适当增减剂量，最大剂量不超过6mg/h。
3B受体阻滞剂美托洛尔急性心肌梗死及UA,在无禁忌证的情况下，主张在早期，即最初的几小时内使用。
可先静脉注射美托洛尔2.5~5.0mg(2min内)，每5分钟一次，共3次，总剂量为10~15mg0之后15min开始口服25~50mg,每6~12小时1次,共24~48h,然后口服50~100mg∕次、2次/d。
急性心肌梗死发生心房颤动时若无禁忌可静脉使用美托洛尔，方法同上。
非ST段抬高急性ACS的诊断治疗NSTEACS临床指南解读
药物治疗 早期介入治疗
Multimarker Strategy in ACS
Myocyte Necrosis Troponin
Inflammation hs-CRP, CD40L
Hemodynamic Stress BNP, NT-proBNP
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
STEMI & NSTEMI冠状动脉病变支数的比较
ST
ST
No. diseased vessels
(n=1864)
(n=2170)
0
10%
11%
1
45%
26%
2
27%
28%
3
18%
36%
Savonitto S, et al. J Am Med Asoc. 1999; 281:707-713.
病因及病理
HISTORICAL Age 65
POINTS 1
3 CAD risk factors
(FHx, HTN, chol,
1
DM, active smoker)
Known CAD (stenosis 50%) 1
ASA use in past 7 days
1
PRESENTATION Recent (24H) severe angina 1
15% 10% 5%
0
0
5
10
15
20
WBC Count (x103)
Cannon CP, et al. Am J Cardiol. 2001;87:636-639. (with permission)
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STEMI NSTEMI
12
10
9.3 p<0.01
p<0.01
10.8
8
7.1
5.7 6
4
2
0 Hospital Mortality
1-Year-Mortality
Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.
多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变 的患者事件发生率较高
2007年8月《Circulation》刊登 “ ACC/AHA Guidelines for the Management of UA/NSTEMI ”
从循证到实践
随机临床试验 指南
临床实践
临床调研 / 注册研究
NSTEMI发病率在增加
NSTEMI 院内死亡率 / 1年死亡率
Mortality [%]
Western Europe
Eastern Europe
≤100 mg 5320 (42.4) 232 (10.5) 187 (13.8) 209 (18.4)
3096 (61.6) 1596 (56.8)
101–199 mg 3109 (24.8) 78 (3.5)
≥200mg 4110 (32.8) 1906 (86.0)
0
0.5
1.0
1.5 2.0
Antiplatelet Better
Antiplatelet Worse
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324:71-86.
ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta
非ST段抬高性ACS抗栓治疗 ——从循证到实践
北京协和医院 心内科 张抒扬
继2002年 ACC/AHA 和 ESC 分别发表 关于 NSTE-ACS 的治疗指南以来， NSTE-ACS的抗栓有多项进展
2007年6月《European Heart Journal》 发表“ ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS ”
Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71–86 ECS NSTEACS guideline 2007.
不同地区ASA常用剂量差异较大
ASA dose N (%) Canada/USA
Latin America
Australia-New Zealand-South Africa
144 (10.7) 1019 (75.5)
832 (73.4) 93 (8.2)
954 (19.0) 1101 (39.2)
979 (19.5) 113 (4.0)
Peters RJ, et al. Circulation 2003; 108:1682–7.
ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta
不同研究间接比较： 高剂量ASA不能带来更多获益
ASA Dose
# Trials OR* (%) Odds Ratio
500–1500 mg 160–325 mg 75–150 mg
34 19 19 26 12 32
<75 mg Any aspirin
3 13 65 23
*Odds reduction. Treatment effect p < 0.0001.
1. 控制危险因素
2. 抗血小板
3. Beta受体阻滞剂
4. ACEI 5. 他汀类
阿司匹林显著降低 NSTE ACS患者的死亡或心梗发生率
4个随机研究的Meta分析： 死亡/心梗相对降低 53％
Theroux P, et al. N Engl J Med 1988;319:1105–1111. Theroux P, et al. Circulation 1993;88:2045–2048. Cairns JA, et al. Can J Cardiol 1989;5:239–246.162mg/天，
I IIa IIb III
A
2007年ESC NSTE-ACS 指南对阿司匹林的建议
• 如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，
• 起始负荷剂量160-325 mg (非肠溶) ，
• 长期维持剂量为75–100 mg
2007年AHA/ACC NSTE-ACS
I IIa IIb III
指南对阿司匹林的建议
CLASS IIa
1. Use of risk-stratification models, such as the TIMI or GRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS. (Level of Evidence:B)
30
25
仅有CAD
CAD +CVD
20
CAD+PAD
CAD+CVD+PAD
15
26.3 23.1 19.9
13
10
9.2
7.4
5.5
5
1.6 2.4 3.2 3.9
1.4 1.7 1.5 1.8
4.4 3.5 0.9 1.2
3.6
0 心血管死亡
非致命性心梗
非致命性脑卒中
死亡/心梗/脑卒中 死亡/心梗/脑卒中/住院*
双重抗血小板治疗是NSTEACS治疗的基石
新指南特别强调两联抗血小板治疗，为什么？
一级预防
ACS急性期处理
二级预防
Libby P. Circ 2001;104:365,
1. 改善生活方式 2. 控制危险因素
3. 抗血小板
4. 他汀类
1. 介入 / 溶栓治疗
2. 加强抗血小板
3. 肝素 / LMWH 4. Beta受体阻滞剂
更新的发生率按年龄和风险因素调整 *TIA、稳定心绞痛、其它动脉缺血性事件，包括外周动脉疾病恶化
Steg PG et al. JAMA 2007;297(11):1197–1206
2007年ACC/AHA和ESC指南 危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环：
2007 ACC/AHA NSTEACS