《肝衰竭诊治指南(2018年版)》要点
肝衰竭诊疗指南
肝衰竭诊疗指南
简介
肝衰竭是指肝脏功能进行性恶化，导致肝脏不能维持人体正常代谢功能的一种疾病。
肝衰竭表现为消化道出血、黄疸、乏力、肝性脑病等症状，可由各种因素造成，如病毒感染、长期大量饮酒、自身免疫性肝病等。
本文将介绍肝衰竭的诊断和治疗指南，帮助患者及医生更好地了解此疾病。
诊断
临床表现
肝衰竭的早期症状不明显，常表现为消化不良、乏力、食欲减退等非特异性症状。
严重的肝衰竭患者可出现生命危险的症状，如肝性脑病、消化道出血和肝肾综合征等。
常见症状包括：
•黄疸
•腹水
•肝功能衰竭
•肝性脑病
•代谢性酸中毒
•溶血性贫血
检查方法
•临床检查
•动态观察
•实验室检查
•影像学检查
•协同检查
治疗
通用治疗
1.确保休息和营养
2.预防肝性脑病
3.注重继发感染
4.注意入居ICU或高级护理病房
药物治疗
1.调整酸碱平衡
2.促进肝细胞再生
3.保护肝细胞
4.排除毒物
5.预防感染
手术治疗
1.胆管引流
2.膈下腹腔灌洗
3.肝移植
预防
肝衰竭的预防包括以下几方面：
1.饮食要规律，适量饮酒。
2.避免使用含有致肝毒性药物。
3.疫苗预防肝炎和其他致肝毒性疾病。
4.定期进行体检。
肝衰竭是一种危险的疾病，需要及时进行诊断和治疗。
在治疗过程中，应多方面谨慎，注意检查和药物治疗。
预防方面，也需要规范自己的生活方式和接种相关疫苗。
以上内容仅为参考，具体治疗方案还需根据个体情况进行调整。
慢加急性肝衰竭：定义、诊断与发病机制
慢加急性肝衰竭：定义、诊断与发病机制慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂综合征。
ACLF诱因复杂，发病机制不清，内科综合治疗下病死率仍高达50%～90%。
在欧美人群中，慢性肝病以酒精性肝硬化（60.3%）为主，丙型肝炎病毒（HCV）感染（13.0%）次之，严重细菌感染（32.6%）是引起ACLF发生的最主要诱因，其次为酗酒（24.5%）。
而在亚太地区，乙型肝炎病毒（HBV）感染是最常见的基础疾病。
在HBV感染人群中，由各种原因（HBV自发激活、病毒变异及耐药等）引起的HBV激活（59.1%）是ACLF发生的主要诱因。
鉴于病因和诱因的不同，东西方学者对于ACLF的定义和诊断标准、发病机制等方面存在诸多差异甚至争议。
明确ACLF的发病过程，根据不同发病机制进行针对性治疗，对降低ACLF病死率至关重要。
现对ACLF 定义和诊断标准进行回顾，并对其预后评估和发病机制的研究进展进行总结，为降低ACLF病死率提供新的治疗策略。
一、ACLF定义与诊断标准自1995年日本学者首次提出ACLF这一概念以来，近些年ACLF的定义和诊断标准不断地被提出，但绝大多数定义为专家共识或基于小样本的回顾性研究，缺乏可靠的循证医学证据。
诱发急性损伤的类型（肝内或肝外因素）、慢性肝病阶段（肝硬化或慢性肝炎）和是否伴随肝外器官衰竭等东西方学者的争议，是全球尚无统一ACLF诊断标准的主要原因。
缺乏合适的诊断标准和预警预测手段导致ACLF高病死率，目前国际上常用的ACLF定义与诊断标准包括：欧洲肝病学会ACLF标准（European Association for the Study of the Liver-ACLF，EASL-ACLF）、中国重型乙型病毒性肝炎研究小组ACLF标准（Chinese Group on the Study of Severe Hepatitis B-ACLF，COSSH-ACLF）、亚太肝病学会专家共识（Asian-Pacific Association for the Study of the Liver-ACLF，APASL-ACLF）、北美终末期肝病研究联盟ACLF 诊断标准（North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease-ACLF，NACSELD-ACLF）和中国肝衰竭诊疗指南等（表1）。
肝衰竭诊治指南2018年版修改版
慢加急性（亚急性）肝衰竭 （ACLF或SACLF）
2018年指南对 此分型有更新
肝衰竭的诊断
在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：
1）血清TBil升高，常<10×ULN
2）白蛋白（Alb）明显降低
3）血小板明显下降，PTA=40%（或INR≥1.5），并排除 其他原因者
4）有顽固性腹水或门静脉高压等表现
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解 毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、 凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现 的一组临床症候群。
肝衰竭的诊断
2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按IV级分类法划分）并有以下表现者：
1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重 消化道症状
2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常 值上 限（ULN）或每日上升≥17.1umol/L
3）有出血钡向，凝血酶原活动度（PTA）≤40%，或国际标 准化比值（INR）≥1.5
急性肝衰竭 (ALF)
4）肝脏进行性缩小
肝衰竭的诊断
2~26周出现以下表现者：
1）极度乏力，有明显的消化道症状 2）黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1umd/L 3）伴或不伴肝性脑病 4）有出血表现，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者
肝衰竭诊治指南
（2018年版）
姜岭梅
内 容
1 指南制定背景 2 肝衰竭的定义和病因 3 肝衰竭的分类和诊断 4 肝衰竭的治疗
指南制定背景
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。肝衰竭患者的
诊治一直是临床实践中的重点和难点，多年来，各国学者对肝衰竭的定 义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
2024肝衰竭诊治的进展与挑战
2024肝衰竭诊治的进展与挑战肝衰竭是一种临床常见的严重肝病，其病死率极高，多年来一直是医学研究的重点。
各国学者不断探索其定义、病因、分类、诊断、治疗及预后判断等方面。
其中，慢加急性肝衰竭(ACLF)作为一种在慢性肝病基础上发生的急性失代偿并伴有器官衰竭的临床综合征，其短期病死率尤为突出。
目前，〃三早一体系〃的全程管理模式已成为肝衰竭治疗的基本策略。
尽管近年来肝衰竭的临床诊疗取得了明显进展，但仍面临诸多挑战，需进一步加强临床和基础研究。
慢加急性肝衰竭诊断标准的争议与共识ACLF是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂综合征。
ACLF的定义一直是国内外有争议的问题，全球尚无统一诊断标准。
目前国际上常用的ACLF定义与诊断标准包括：欧洲肝病学会ACLF标准(EASL-ACLF)、中国重型乙型病毒性肝炎研究小组ACLF标准(COSSH-ACLF)、亚太肝病学会专家共识(APASL-ACLF)、北美终末期肝病研究联盟ACLF诊断标准(N ACSELD-A CLF)、美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》和中国肝衰竭诊治指南等。
2022年美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》综合APASL x EASL-CLIF X NACSELD,提出具有包容性的定义。
ACLF是发生在伴或不伴肝硬化的慢性肝病基础上的一种具有潜在可逆性的疾病，在缺乏基础肝病治疗、肝脏支持系统治疗或肝移植的情况下，可导致多器官衰竭，3个月内病死率高。
ACLF通过慢性肝病、胆红素升高和INR延长来识别，肾脏、呼吸、循环或脑功能衰竭支持诊断的建立。
脏器衰竭的严重程度可以采用EASL-CLIF或NACSELD脏器衰竭评分来评估。
我国《肝衰竭诊治指南（2018版）》中将ACLF定义为在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，伴或不伴随肝外器官衰竭。
2024肝衰竭前期的人工肝治疗
2024肝衰竭前期的人工肝治疗肝衰竭前期是指患者肝功能急剧恶化，存在肝衰竭的风险，但尚未达到肝衰竭诊断标准的一种疾病状态。
若能对患者肝衰竭发生风险进行早期预警并及时干预，有助于改善患者预后，减轻患者的经济负担。
在我国等亚洲国家，肝衰竭的主要病因仍以HBV感染为主，目前多数肝衰竭前期研究主要集中于HBV相关慢加急性肝衰竭(ACLF);而在西方国家主要为酒精性肝炎相关性ACLF。
近年来慢加急性肝衰竭前期(pre-ACLF)概念的提出及早期干预逐渐成为热点，本文将重点围绕pre-ACLF的研究现状及人工肝治疗进行讨论。
1、Pre-ACLF的概念及诊断标准ACLF是一类在慢性肝病及肝硬化基础上出现的急性肝功能失代偿，进展期具有多器官衰竭特征，患者的预后较差，病死率高达30%~70%。
急性肝功能失代偿的常见诱因包括HBV再激活、急性HAV/HEV感染、大量饮酒及急性细菌感染等。
在亚洲人群中，以上诱发因素均较常见，而在西方人群中，饮酒和细菌感染是常见的触发因素。
由于不同区域ACLF的基础病因、临床特征等方面存在一定差异，导致对该病的诊断在我国、亚太地区及欧美地区尚未形成统一标准。
在现有的指南和共识中，AeLF的诊断是基于临床症状及生化指标表现出肝衰竭(亚太肝病学会共识及中国标准)，或表现为肝及肝外多器官功能衰竭(欧洲肝病学会)的典型特征；无论基于何种诊断标准，晚期患者的短期病死率明显高于早期及中期患者，因此早期诊断及早期治疗对于改善肝衰竭患者的预后具有重要意义。
基于早诊早治的生存优势，及时判断肝衰竭前期的患者非常重要。
不同地区的肝病学者根据临床经验提出了各自判断pre-ACLF的标准。
《肝衰竭诊治指南（2018年版）》提出了Pre-ACLF的概念及相应的临床特征:（1）极度乏力、并有明显厌食、呕吐和腹胀等消化道症状；（2）ALT和/或AST大幅提高，黄疸进行性加深，TBil在85.5〜171μmol/L或每日上升217.1UmOI/L;（3）有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）在40%〜50%且INR<1.5o该诊断标准强调了ALT、AST大幅升高是Pre-ACLF的标志，同时限定了TBiI升高和PTA下降幅度，与pre-ACLF的病理改变密切相关。
【技能提升】肝瘟（慢性肝衰竭）中医诊疗方案（2018年版）
【技能提升】肝瘟（慢性肝衰竭）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》[1]，中华中医药学会《病毒性肝炎中医辨证标准（2017年）》[2]及《中医内科学》拟定[3]。
（1）以身目、小便色黄，或迅速加深、重度乏力、纳差为特征。
（2）黄疸持续不退，色泽鲜亮或晦暗，或有呕恶、腹胀、腹痛、尿少等，或有神昏、出血等。
（3）有疫毒感染或药毒病史，或长期、大量饮酒史，或胁痛、积证久不愈者。
2.西医诊断标准参考中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组《肝功能衰竭诊疗指南（2012年版）》[4]。
诊断标准：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。
①血清TBIL明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA≤40％(或INR≥1.5)；并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。
（二）证候诊断参照中华中医药学会肝胆病分会《病毒性肝炎中医辨证标准（2017年）》[2]拟定。
（1）湿热蕴毒证：起病急骤，身目俱黄，黄色鲜明；口干口苦或口渴但饮水不多；鼻齿衄血，或皮肤瘀斑；胁下痞块；小便短赤，大便不调或秘结；舌质红或紫暗，或舌见瘀斑瘀点，苔黄（厚）腻，脉实有力。
（2）瘀热蕴毒证：身目俱黄或迅速加深，极度乏力，纳呆呕恶，口干，尿黄赤，大便秘结，或鼻齿衄血，皮肤瘀斑，嗜睡、昏狂谵妄，胁下痞块，舌质绛红，瘀斑瘀点，舌下脉络增粗延长，脉弦数。
（3）阳虚瘀毒证：身目黄染、色黄不鲜，畏寒肢冷，面色恍白；纳差，腹胀或痛，便溏或饮冷则泻；腹水征（+），或双下肢水肿，或颜面浮肿，小便不利，或夜尿频；舌体大，舌边有齿痕，舌质淡暗或紫暗，苔白腻，或水滑，脉沉迟。
（4）阴虚瘀毒证：身目黄染、色黄晦暗，腰膝酸软，面色晦滞或黧黑；腹胀、呕恶纳少、乏力，头晕目眩，烦热口干，小便黄赤、量少，或有牙宣、鼻衄，烦躁神昏；舌红少津，或有裂纹，少苔或无苔，脉沉迟或沉细数。
肝衰竭诊治指南
肝衰竭诊治指南引言：肝脏是人体最重要的器官之一，其功能失调或衰竭对整个身体健康产生严重影响。
本文旨在提供关于肝衰竭的诊治指南，包括病因、诊断、治疗等方面的内容，帮助医生和患者更好地了解和处理肝衰竭的相关问题。
一、病因与分类肝衰竭的病因多种多样，包括病毒感染、药物中毒、酒精滥用、肝癌等。
根据病程的严重程度，可将肝衰竭分为急性肝衰竭和慢性肝衰竭。
急性肝衰竭通常是在短时间内发生的，病情进展迅速。
慢性肝衰竭则是指肝功能逐渐下降，通常是由长期的肝疾病引起。
二、临床表现与诊断1. 临床表现肝衰竭的临床表现多样，常见症状包括黄疸、全身乏力、食欲不振、恶心呕吐、肝区疼痛等。
严重病例可能出现肝性脑病、意识障碍、腹水等症状。
2. 诊断肝衰竭的诊断通常通过临床症状、体检和相关实验室检查来进行。
常用的实验室检查包括肝功能评估、病毒标志物检查、凝血功能检查等。
影像学检查如超声、CT、MRI等可以帮助评估肝脏病变和排除其他病因。
三、治疗原则肝衰竭的治疗旨在挽救患者的生命，并尽可能恢复其肝功能。
治疗原则包括以下几个方面：1. 密切监护和维持生命支持对于重度肝衰竭患者，密切监护是至关重要的。
患者应在重症监护病房接受监护，并进行生命支持治疗，包括维持水电解质平衡、纠正凝血功能异常等。
2. 去除病因针对导致肝衰竭的具体病因，及时去除或治疗病因是非常重要的。
例如，对于乙型肝炎病毒感染导致的肝衰竭，应给予抗病毒治疗。
3. 支持性治疗支持性治疗是肝衰竭患者的基础治疗，包括口服或静脉途径给予充分能量和营养支持，调整营养成分的比例，满足患者的能量需求；必要时进行肠外营养支持。
4. 肝移植对于无法通过保守治疗控制病情恶化的患者，肝移植是最有效的治疗方法之一。
肝移植可提供正常的肝脏功能，使患者恢复健康。
四、并发症的处理1. 肝性脑病肝衰竭患者常伴有肝性脑病，表现为意识障碍、精神症状等。
治疗包括控制血氨水平、肠内外清洁以减少氨的生成等。
2. 感染肝衰竭患者对感染的抵抗力较低，易发生各种感染。
肝衰竭诊治指南热点问题课件
肝衰竭的未来研究方向
1 2 3
基础研究
未来需要进一步加强肝衰竭的基础研究，深入了 解其发生、发展机制，为新药研发和治疗方法提 供更多思路。
临床研究
开展多中心、大样本的临床研究，验证现有治疗 手段的有效性和安全性，同时探索新的治疗方法 。
预防与健康教育
加强肝衰竭的预防和健康教育，提高公众对肝衰 竭的认识和重视程度，降低肝衰竭的发生率。
肝衰竭的分类
肝衰竭可分为急性肝衰竭、亚急性肝 衰竭、慢性肝衰竭和慢加急性肝衰竭 等类型。
肝衰竭的病因
01
02
03
肝炎病毒感染
肝炎病毒是导致肝衰竭的 主要病因之一，如甲型肝 炎病毒、乙型肝炎病毒等 。
药物和毒物
长期或大量使用某些药物 、摄入有毒物质等也可能 导致肝衰竭。
其他疾病
如自身免疫性肝炎、原发 性胆汁性肝硬化等。
THANKS.
肝衰竭的鉴别诊断
其他原因引起的肝功能衰竭
如心脏疾病、肾脏疾病、胰腺疾病等，可通过相关检查进行鉴别 。
肝衰竭与肝昏迷
肝衰竭可能导致昏迷，需与肝昏迷进行鉴别，通过肝功能指标和脑 电图等检查进行诊断。
不同类型肝衰竭的鉴别
急性肝衰竭、慢性肝衰竭和亚急性肝衰竭的临床表现和预后不同， 需进行鉴别诊断。
肝衰竭的病情评估
肝衰竭的症状
01
02
03
黄疸
皮肤、巩膜等部位出现黄染。
消化系统症状
食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 等。
出血倾向
皮肤黏膜出血、牙龈出血等。
04
意识障碍
如嗜睡、昏迷等。
肝衰竭的诊断
肝功能检查
通过检测肝功能指标， 如转氨酶、胆红素等来
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3.1.2 对症治疗
3.121 护肝药物治疗的应用推荐应用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护
剂、解毒保肝药物以及利胆药物。
3.1.2.2 微生态调节治疗肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，益生菌减
少，肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。
建议应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症（）。
3.1.2.3 免疫调节剂的应用肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚
存在不同意见。
胸腺肽a 1单独或联合乌司他丁治疗肝病合并感染患者可能有助于降低28d病死率（）。
胸腺肽a 1用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自发性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率和继发感染发生率。
对肝衰竭合并感染患者建议早期应用（）。
3.1.3 病因治疗
3.1.3.1 去除诱因如重叠感染、各种应激状态、饮酒、劳累、药物影
响、出血等。
3.1.3.2 针对不同病因治疗
（1）肝炎病毒感染：对HBVDN阳性的肝衰竭患者，不论其检测出的HBV DNA载量高低，建议立即使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。
在肝衰竭前、早、中期开始抗病毒治疗，疗效相对较好；对慢加急性肝衰竭的有关研究指出，早期快速降低HBVDN载量是治疗的关键，若HBVDN载量在2周内能下降2次方，患者存活率可提高。
抗病毒药物应选择快速强效的核苷（酸）类药物。
建议
优先使用核苷类似物，如恩替卡韦、替诺福韦（）。
HCVRNA阳性的肝衰竭患者，可根据肝衰竭发展情况选择抗病毒时机及药物治疗。
其他病毒感染：确诊或疑似疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染导致急性
肝衰竭的患者，应使用阿昔洛韦（5〜10mg/kg, 1次/8h，静脉滴注）治疗，且危重者可考虑进行肝移植（）。
（2）药物性肝损伤：因药物肝毒性所致急性肝衰竭，应停用所有可疑的
药物（）。
追溯过去6个月服用的处方药、某些中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息（包括服用数量和最后一次服用的时间）（）。
尽可能确定非处方药
的成分（）。
已有研究证明，N-乙酰半胱氨酸（NAC对药物性肝损伤所致急性肝衰竭有效（）。
在非APAF引起的急性肝衰竭患者中，NAC能改善轻度肝性脑
324 并发症（）人工肝治疗的并发症有出血、凝血、低血压、继发感
染、过敏反应、失衡综合征、高枸橼酸盐血症等。
需要在人工肝治疗前充分评估并预防并发症的发生，在人工肝治疗中和治疗后严密观察并发症。
随着人工肝技
术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。
3.3 肝移植
肝移植是治疗各种原因所致的中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一，适用于经积极内科综合治疗和/或人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者。
3.3.1 适应证（1）对于急性/亚急性肝衰竭、慢性肝功能衰竭患者，MEL
评分是评估肝移植的主要参考指标，MELD评分在15〜40分是肝移植的最佳适
应证。
（2）对于慢加急性肝衰竭，经过积极的内科综合治疗及人工肝治疗后分级为2〜3级的患者，如CLIF-C评分<64分，建议28d内尽早行肝移植。
（3）对于合并肝癌患者，应符合肿瘤无大血管侵犯；肿瘤累计直径w 8cm或肿瘤累计直径〉8cm术前AFP W 400ng/mL且组织学分级为高/中分化。
3.3.2 禁忌证（1）4个及以上器官功能衰竭（肝、肾、肺、循环、脑）；（2）脑水肿并发脑疝；（3）循环功能衰竭，需要2种及以上血管活性物质维持，
且对血管活性物质剂量增加无明显反应；（4）肺动脉高压，平均肺动脉压力
（mPAP>50mmHg （5）严重的呼吸功能衰竭，需要最大程度的通气支持［吸入
氧浓度（FiO2） > 0.8，高呼气末正压通气（PEEP ］或者需要体外膜肺氧合（ECMO 支持；（6）持续严重的感染，细菌或真菌引起的败血症，感染性休克，严重的细菌或真菌性腹膜炎，组织侵袭性真菌感染，活动性肺结核；（7）持续的重症胰腺炎或坏死性胰腺炎；（8）营养不良及肌肉萎缩引起的严重的虚弱状态需谨慎评估肝移植。
〔本资料由注明恕主任医师根据《肝衰竭诊治指南（2018年版）》编写〕。