口腔门诊病例书写范本
口腔门诊病历
患者：冯xx
主诉：左上后牙缺失，要求种植修复。
现病史：患者左上后牙因牙周病导致牙列缺损，影响咀嚼，进来我院要求行种植修复。
既往史：否认系统病史。
检查：缺失。
及髓根面深龋。
II度松动，II度根分叉病变。
X线片示干髓术治疗。
缺牙区颌龈距离尚可，粘膜未见明显异常，牙龈无红肿，全口牙槽骨吸收至根中三
分之一。
余牙无松动，无扣痛。
口腔卫生尚可，色素（+），牙石（+）。
诊断：牙列缺失。
治疗方案：全口超声洁治
拔除后行种植术，4-6个月后行三联桥修复。
种植修复缺失牙。
的治疗方案：
方案一：拔除后待牙槽窝愈合后行固定义齿修复术或种植义齿修复。
方案二：视剩余牙根的长度及稳定性而定，尝试截冠后的桩核冠修复。
方案三：去龋，根管治疗钉洞
患者根据自身情况选择方案三修复牙体缺损
处置：全口超声洁治
去龋，开髓后找到根管口，根管钙化严重，暂封。
医嘱：。
.
医药文档交流！
2 【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】。
口腔科门诊病历书写模板精选
口腔科门诊病历书写模板精选1.对口腔卫生进行定期维护，保持口腔清洁；2.定期复诊，随时观察病情变化；3.注意饮食惯，避免过度进食甜食和粘性食物；4.遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。
牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年来，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。
检查：口腔卫生状况一般，有少量色素附着，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。
检查：口腔卫生状况较差，有大量色素附着，龈上牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：慢性牙周炎，32-42牙周脓肿。
治疗计划：牙周序列治疗处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。
全口喷砂，抛光，上药。
医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物，遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。
患者一周前开始感到左下磨牙后区胀痛，食物嵌塞，口臭，自行口腔清洁后症状稍有缓解，但仍存在，遂来就诊。
口腔科门诊病历模板
口腔科门诊病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系电话：____________________________联系地址：____________________________主诉主诉：现病史：既往史1.1 既往健康状况：1.11 是否有慢性疾病：1.12 是否有手术史：1.2 既往用药情况：1.21 过敏药物：1.22 长期服用药物：1.3 传染病史：1.31 是否有传染病史：1.32 最近一次体检日期：个人史2.1 生活习惯：2.11 吸烟情况：2.12 饮酒情况：2.13 饮食习惯：2.2 职业病危害因素：2.21 工作环境中有害因素：2.22 长期接触化学物质：2.3 居住环境：2.31 现居地居住时间：2.32 有无环境污染：家族史3.1 家族遗传病史：3.11 直系亲属是否有遗传性疾病：3.12 具体遗传疾病名称：3.2 家族中是否有类似口腔问题：3.21 具体口腔问题描述：3.22 治疗情况：口腔检查4.1 口腔卫生情况：4.11 牙齿排列：4.12 牙龈状况：4.2 牙齿检查：4.21 牙齿颜色：4.22 牙齿松动度：4.3 口腔黏膜：4.31 黏膜颜色：4.32 黏膜异常：4.4 X光片结果：4.41 牙根情况：4.42 牙槽骨密度：4.5 其他辅助检查：4.51 血常规：4.52 尿常规：4.6 特殊检查：4.61 牙髓活力测试：4.62 牙周探查深度：初步诊断5.1 主要诊断：5.2 次要诊断：5.3 诊断依据：5.31 临床表现：5.32 辅助检查结果：5.4 鉴别诊断：5.41 需排除的疾病：5.42 排除依据：治疗计划6.1 总体治疗方案：6.11 手术治疗：6.12 药物治疗：6.2 具体治疗步骤：6.21 第一步治疗措施：6.22 第二步治疗措施：6.3 治疗周期：6.31 治疗开始日期：6.32 治疗结束日期：6.4 注意事项：6.41 患者需注意的生活细节：6.42 治疗期间饮食建议：6.5 随访计划：6.51 随访频率：6.52 下次复查日期：6.6 康复指导：6.61 康复训练：6.62 康复目标：医嘱7.1 日常护理指导：7.11 牙齿清洁方法：7.12 使用牙线频率：7.2 药物使用说明：7.21 服药时间：7.22 注意事项：7.3 复诊提醒：7.31 复诊日期：7.32 复诊准备事项：7.4 生活方式调整建议：7.41 戒烟戒酒建议：7.42 饮食调整建议：7.5 紧急情况处理：7.51 出现哪些症状需立即就诊：7.52 就诊流程：7.6 健康教育：7.61 口腔保健知识：7.62 自我检查方法：7.7 其他注意事项：7.71 特殊情况下的应急措施：7.72 保持良好心态：7.8 预防措施：7.81 日常预防措施：7.82 定期检查：7.9 其他：7.91 特殊注意事项：7.92 其他医嘱：患者签名：____________________________日期：____________________________医生签名：____________________________日期：____________________________。
口腔门诊病历书写规范 3篇 门诊病历书写范文
口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认。
以下是本站小编为大家带来的口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范11、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
口腔科门诊病历书写模板-
口腔科门诊病历书写模板-牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。
牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。
龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性排泄物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。
详见牙周搜检表。
诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋构成，无牙槽骨接收，无牙齿松动等典范牙周炎临床表现。
口腔门诊病历书写模板
牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。
牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。
龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。
详见牙周检查表。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板1. 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•年龄：[患者年龄]•职业：[患者职业]•就诊日期：[就诊日期]2. 主诉[患者的主诉]3. 现病史[患者的现病史]4. 既往史•既往口腔疾病史：[患者既往口腔疾病史]•既往一般疾病史：[患者既往一般疾病史]•用药史：[患者用药史]5. 检查结果5.1 口腔检查•牙齿状态：[患者的牙齿状态，包括缺牙、充填情况等]•牙龈状态：[患者的牙龈状态，包括红肿、出血、牙龈退缩等]•口腔黏膜：[患者的口腔黏膜情况，如溃疡、糜烂等]•口腔内其他异常情况：[患者口腔内其他异常情况的描述]5.2 辅助检查•X光片：[患者的X光片结果，如是否有龋齿、牙周炎等情况]•其他辅助检查：[患者的其他辅助检查结果]6. 临床诊断[根据患者的主诉、现病史、口腔检查结果和辅助检查结果得出的临床诊断]7. 治疗方案7.1 非手术治疗•牙面清洁：[患者需要进行的牙面清洁方案，如刷牙、使用牙线或漱口水等]•牙齿充填：[患者需要进行的牙齿充填方案，如修复龋齿或充填缺牙等]•牙周治疗：[患者需要进行的牙周治疗方案，如洗牙或根管治疗等]7.2 手术治疗•牙齿拔除：[患者需要进行的牙齿拔除方案]•牙齿种植：[患者需要进行的牙齿种植方案]•口腔手术：[患者需要进行的口腔手术方案]8. 随访计划•随访日期：[随访日期]•随访内容：[随访内容，如检查牙齿状态、口腔清洁情况等]•随访结果：[随访结果，如是否有口腔疾病复发等]9. 注意事项[对患者的一些建议或注意事项]以上为口腔门诊病历模板，根据实际情况填写相关信息，以便于医生更好地了解患者的就诊情况，并制定相应的治疗方案。
请患者如实填写病历信息，以保证医生可以做出准确的诊断和治疗。
经典口腔科门诊病历
经典口腔科门诊病历第一篇：经典口腔科门诊病历时间： 2004年5月13日主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。
现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。
一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。
既往史：无特殊。
检查：6 合面深龋洞，探（++），叩（+），龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。
6 合面AgHg充填，叩（-），龈正常。
余牙未见异常。
6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。
X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。
诊断：急性牙髓炎治疗计划： 6RCT后垫底充填。
治疗：6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC球，两周复诊，不适随诊。
签名上前牙外伤露髓一次性RCT 2006.5.23 主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，冷热诊均敏感，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。
拍片示：2未见根折影像及其他异常诊断：2冠折露髓治疗计划：一次性RCT+桩冠修复处理：2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步后退法根管预备（IAF=15#，MAF=30#），冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE暂封。
调颌。
嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。
下磨牙隐裂，急性牙髓炎 2006-4-23 主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。