广州市职工生育保险就医确认申请表(2018)复习过程
广州市职工生育保险就医确认申请表
(2018)
广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：
参保人姓名个人电脑号
参保人联系电话
未就业配偶
姓名
（不属未就
业配偶可不
填此行）
配偶身份证号码
单位社保号单位经办人
经办人联系电话
计生服务证
编号
预产期办理时孕周
申请选定医院
产检选定医院分娩选定医院
人流(引产)选定医院人流（引
产）就医
□门诊□住院
异地计生选定医院
异地医院
地址
以下由经办机构填写
确认回执编
号
经办部门盖
章
办理人
办理时间
以下由选定异地医院填写
异地医院等级：
异地医院联系电话：填写时间：□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）
异地医院盖章
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
生育就医确认申请指引
申办条件与人员范围：
参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：
一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；
二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。
生育就医确认申办所需资料：
一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；
二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；
三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；
四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；
五、近期证件照片（小一寸彩照）一张；
六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。
单位经办人办理的：经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案的，在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。
此外，以下特殊情形还需提供相应资料：
异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份
参保人夫妇双方均为外国（境）籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》、《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。
参保男职工未就业配偶：还需提供①结婚证（原件核实后留存复印件）；②户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未就业配偶未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇证明（原件核实后留存复印件）；③有效的本市失业登记证件（需有孕期失业登记的备案信息，可通过信息共享查询，无需个人提供）。
广州市职工生育保险就医确认申请表(最新版)
XX周
申 请 选 定 医 院
产检选定
医院
XXXXXXXXX
分娩选定
医院
XXXXXXXXX
人流(引产)
选定医院
人流（引产）就医
□门诊 □住院
异地计生
选定医院
异地医院
地址
单 位 / 个 人 意 见
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：
本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗பைடு நூலகம்，且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签名：
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：XXXXXXXXX填表日期：xx年xx月xx日
填 报 须 知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
确认回执编号
经办部门
盖章
办理人
办理时间
广州市职工生育保险就医确认申请表(版)
广州市职工生育保险就医确认申请表〔请正反双面打印〕参保人姓名XXX男职工未就业配偶姓名〔不属未就业配偶的无需填写〕个人电脑号XXXXXX男职工未就业配偶身份证号码〔不属未就业配偶的无需填写〕单位社保号XXXXXX 计生效劳证编XXXXXX 号单位经办人经办人联系XXX XXXXXXXXXXXX年 XX 月预产期办理时孕周XX 周XX日申请选定医院产检选定医院分娩选定医院XXXXXXXXXXXXXXXXXX人流〔引产〕人流〔引产〕诊□住院选定医院就医异地计生选定异地医院地址医院单位 /个人意见同意申报，本单位个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办/理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承当一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：XXXXXXXXXXXXXXXXXX本人签名：温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百八十八条规疋的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称〔盖章〕：XXXXXXXXX填表日期：XX年XX月XX日填报须知1?符合方案生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见〞栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家方案生育政策。
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的，在“单位个人意见〞栏承诺如下〔须夫妻双方签名〕：本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民根本医疗保险〔含城镇居民根本医疗保险或新型农村合作医疗〕，且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
此栏由医保经办机构填写符合方案生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件核验方式〔对于有多种核验方结婚证□系统核验□核验原件式的资料，请进行勾男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民根本医疗保险〔含城镇居民根本医选〕疗保险或新型农村合作医疗〕的资料□系统核验□书面承诺确认回执编号办理人经办部门盖章办理时间注： 1.此表由参保人填写〔选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份〕经参保单位确认。
广州市职工生育保险就医确认申请表
广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名个人电脑号参保人联系电话未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系电话计生服务证编号预产期办理时孕周申请选定医院产检选定医院分娩选定医院人流(引产)选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址以下由选定异地医院填写异地医院等级□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院盖章异地医院联系电话填写时间以下由经办机构填写确认回执编号经办部门盖章办理人2注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请温馨提示申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件（属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，需去现居住地所属镇、街道计划生育工作机构备案；现居住地不在广州市的，需由单位开具相关证明）；2四、有效身份证或有效护照或港澳台通行证或社会保障卡原件及复印件；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张。
此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。
广州市职工生育保险就医确认申请表版
医院
XXXXXXXXX
分娩选定
医院
XXXXXXXXX
人流(引产)
选定医院
人流（引产）就医
□门诊□住院
异地计生
选定医院
异地医院
地址
单位/个人意见
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签名：
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：XXXXXXXXX填表日期：xx年xx月xx日
填报须知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
此栏由医保经办机构填写
核验方式
（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）
符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件
结婚证□系统核验□核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺
确认回执编号
经办部门
盖章
办理人
广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
广州市职工生育保险待遇申请表
单位名称：（盖章）单位编号：
“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：申请日期：
单位名称：（盖章）广州市*****公司单位编号：********
“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：刘** 申请日期： 2018年7月1日
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广州市职工生育保险就医确认申请表格模板
生育就医确认申请指引广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。
生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张；六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。
单位经办人办理的：经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案的，在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。
此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外国（境）籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》、《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。
职工生育保险就医确认申请表
广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请指引申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12xx（即第12xx开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12xx限制，在行流产或引产手术前办理。
说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。
生育就医确认申办所需资料：一、《xx职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《xx孕产妇xx系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张；六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。
单位经办人办理的：经事先提供单位xx及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案的，在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。
此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《xx职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为xx（境）籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《xx人就业证》、《xx就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
就医医院
医院等级
医疗总费用
万仟佰拾元角分
申请更改待遇支付方式（请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容）
□申请对个人支付
银行帐号
开户名称
开户银行
□申请对单位支付
拨付单位社保号
拨付单位名称
申请更改支付方式事由
单位确认(盖章)
年月日
以下由医保经办机构填写
受理号
经办机构业务章
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
参保人姓名
参保单位
个人电脑号
单位社保号
未就业配偶姓名
单位经办人
配偶身份证号码
经办人联系电话
参保人联系电话
所在区社保经办机构
申请理由（在相应栏目□上打√）
□急诊在非选定医院就医
□经批准在异地就医
□缴费满1年未办就医确认手续
□缴费满1年未满1年现满1年
年月日
受理人
对申请更改支付方式审批意见
审核人：负责人：年月日
更改支付方式应支付金额
结算经办人
注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
2019年11月最新 广州市职工生育保险就医确认申请表
广州市职工生育保险就医确认申请表（请正反双面打印）参保人姓名个人电脑号男职工未就业配偶姓名（不属未就业配偶的无需填写）男职工未就业配偶身份证号码（不属未就业配偶的无需填写）单位社保号单位经办人经办人联系电话计生服务证编号预产期办理时孕周申请选定医院产检选定医院分娩选定医院人流(引产) 选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址单位/ 个人意见同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：本人签名：温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：填表日期：填报须知1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名．．．．．．．）：本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
此栏由医保经办机构填写核验方式（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件结婚证□系统核验□核验原件男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺确认回执编号经办部门盖章办理人办理时间注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
广州市妇幼生育保险就医确认流程
广州市妇幼生育保险就医确认流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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