住院病案首页必填项目列表
住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)word版
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指 n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数×100% 检查出院病案总数病案首页项目填报完整率100% 份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数×100%检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
病案首页填写标准2023
病案首页填写标准2023
病案首页是病历记录表的第一页，用于总结患者的基本信息和就诊情况。
以下是病案首页填写的常见标准，可能会根据各地的具体要求略有不同，以下是一般的填写标准：
1. 填写日期：填写就诊日期。
2. 住院号：填写患者住院的编号。
3. 病案号：填写患者在医院的唯一标识号。
4. 院内编号：填写医院内部管理患者的编号。
5. 姓名：填写患者的真实姓名。
6. 性别：填写患者的性别。
7. 出生日期：填写患者的出生日期。
8. 年龄：填写患者的年龄。
9. 籍贯：填写患者的籍贯。
10. 民族：填写患者所属的民族。
11. 婚姻：填写患者的婚姻状况。
12. 职业：填写患者的职业。
13. 地址：填写患者的详细住址。
14. 电话：填写患者的联系电话。
15. 身份证号：填写患者的身份证号码。
16. 医保类型：填写患者的医保类型，如城镇职工基本医疗保险、农村合作医疗等。
17. 入院日期：填写患者入院的日期。
18. 入院途径：填写患者入院的途径，如急诊、门诊转诊等。
19. 入院诊断：填写患者的入院诊断。
20. 入院情况：填写患者入院时的一般状况。
以上是病案首页填写的一些常见标准，具体的填写要求可能会因地区或医院的要求而有所不同。
因此，为了确保准确性，请您参考当地或所在医院的相关规定进行填写。
病案首页76项必填项
病案首页76项必填项根据《中华人民共和国病案管理办法》和《病案首页填写规范》，病案首页76项必填项包括：1. 住院号2. 姓名3. 性别4. 年龄5. 入院日期6. 出院日期7. 入院科别8. 出院科别9. 入院病房10. 出院病房11. 床位号12. 门诊号13. 体重14. 身高15. 病案号16. 就诊类型17. 住院次数18. 病理号19. 疾病诊断编码120. 疾病诊断名称121. 疾病诊断编码222. 疾病诊断名称223. 疾病诊断编码324. 疾病诊断名称325. 疾病诊断编码426. 疾病诊断名称427. 疾病诊断编码528. 疾病诊断名称529. 疾病诊断编码630. 疾病诊断名称631. 疾病诊断编码732. 疾病诊断名称733. 疾病诊断编码834. 疾病诊断名称835. 疾病诊断编码936. 疾病诊断名称937. 疾病诊断编码1038. 疾病诊断名称1039. 手术编码140. 手术名称141. 手术编码242. 手术名称243. 手术编码344. 手术名称345. 手术编码446. 手术名称447. 手术编码548. 手术名称549. 手术日期150. 手术日期251. 手术日期352. 手术日期453. 手术日期554. 出院诊断编码155. 出院诊断名称156. 出院诊断编码257. 出院诊断名称258. 出院诊断编码359. 出院诊断名称360. 出院诊断编码461. 出院诊断名称462. 出院诊断编码563. 出院诊断名称564. 出院诊断编码665. 出院诊断名称666. 出院诊断编码767. 出院诊断名称768. 出院诊断编码869. 出院诊断名称870. 出院诊断编码971. 出院诊断名称972. 出院诊断编码1073. 出院诊断名称1074. 出院转归75. 死亡原因76. 归档标志以上是病案首页76项必填项的列表，医院在填写病案首页时必须填写完整并准确。
住院病案首页必填项目列表正式版
住院病案首页必填项目列表正式版住院病案首页必填项目列表注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“—”通山县人民医院《病案首页填写》培训试卷科室姓名分数一、判断题(20分，每小题2分）1、患者一次住院只能有一个主要诊断.（ )2、某患者因“急性尿潴留”住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留.( ）3、疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断。
( )4、病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征可以作为主要诊断.（）5、首页上不允许所有诊断填写在一行，每个诊断都应分开填写.（ )6、病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的，可以不填写。
（）7、“脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断.（）8、不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断.（）9、头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血＞颅骨骨折＞开放性伤口＞浅表性伤口。
（ )10、恶性肿瘤已切除,因患严重并发症再次入院,选择恶性肿瘤为主要诊断。
（）二、单项选择题（40分，每小题2分）1、某患者以“2型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制；患者既往有冠心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PCI治疗后好转出院，出院主要诊断应选择（）A。
急性心肌梗死 B.2型糖尿病 C。
冠心病2、入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择( ）A.原发病 B。
手术并发症 C。
合并症3、入院时间是指（）A.为患者开具住院手续的时间 B。
患者办理入院手续的时间C。
患者实际入病房的接诊时间4、患者出现围术期心肌梗死,则针对诊断“心肌梗死”，其入院病情为（ )A.有 B。
临床未确定 C.情况不明 D。
无5、患者因急性尿潴留入院治疗，入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为“前列腺癌"，出院诊断前列腺癌入院病情为（）A。
有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无6、患者因“肝脏占位”入院治疗，入院后经相关检查仍未明确占位性质，该诊断入院病情为（）A。
病案首页填写详解
病案首页填写详解基本要求1.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
2.凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。
部分项目填写说明1患者基本信息1.医疗付费方式包括：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
2.“第N次住院”：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
3.年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
4.新生儿体重：从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”。
5.出生地：指患者出生时所在地点。
6.籍贯：指患者祖居地或原籍。
7.现住址：指患者来院前近期的常住地址。
注意：现住址应填写详细规范，可用于统计医院辐射范围的能力。
8.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
9.工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
10.身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
身份证号是病案首页非常重要的信息，应与患者的姓名、性别、年龄、户籍地址等信息一致。
11.职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
住院病案首页必填项目列表
6
入院科别
住院信息
44
（主要手术）麻醉方式
诊疗信息
7
（入院）病房
住院信息
45
（入院前）颅脑损伤时间
诊疗信息
8
转科科别
住院信息
46
（入院后）颅脑损伤时间
诊疗信息
9
出院时间
住院信息
47
（重症监护室）名称
诊疗信息
10
出院科别
住院信息
48
（重症监护室）进入时间
诊疗信息
11
（出院）病房
住院信息
49
（重症监护室）转出时间
患者信息
36
病理号（有一次住院多个标本的可能）
诊疗信息
74
联系人电话
患者信息
37
病理诊断
诊疗信息
75
住院总费用
费用信息
38
有无药物过敏
诊疗信息
76
自付费用
费用信息
注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“—”
住院信息
57
出生地（省、市、县）
患者信息
20
（主要手术）术者
住院信息
58
籍贯
患者信息
21
（主要手术）Ⅰ助
住院信息
59
民族
患者信息
22
（主要手术）Ⅱ助
住院信息
60
身份证号
患者信息
23
（主要手术）麻醉医师
住院信息
61
职业
患者信息
24
离院方式
住院信息
62
婚姻
患者信息
25
是否有31天内再次入院计划
住院信息
住院病案首页必填项目列表
住院病案首页必填项目列表
序号
项目
信息分类
序号
项目
信息分类
1
医疗机构
住院信息
39
ABO血型
诊疗信息
2
组织机构代码
诊疗信息
40
Rh血型
诊疗信息
3
第次住院
住院信息
41
（主要手术）名称
诊疗信息
4
入院途径
出院科别
住院信息
48
（重症监护室）进入时间
诊疗信息
11
（出院）病房
住院信息
49
（重症监护室）转出时间
诊疗信息
12
实际住院天数
住院信息
50
医疗付费方式
患者信息
13
科主任
住院信息
51
病案号
患者信息
14
主任（副主任）医师
住院信息
52
姓名
患者信息
15
主治医师
住院信息
53
性别
患者信息
16
住院医师
住院信息
54
出生日期
61
职业
患者信息
24
离院方式
住院信息
62
婚姻
患者信息
25
是否有31天内再次入院计划
住院信息
63
现住址（省、市、县、街道）
患者信息
26
日常生活能力评定量表得分（入院）
住院信息
64
现住址电话
患者信息
27
日常生活能力评定量表得分（出院）
住院信息
病案首页76项必填项
病案首页76项必填项1. 基本信息1.1 姓名•姓名是指患者的真实姓名，需填写准确无误。
1.2 性别•性别是指患者的生理性别，可选择男性、女性或其他。
1.3 出生日期•出生日期是指患者的出生年月日，需填写准确无误。
1.4 年龄•年龄是指患者的年龄，可根据出生日期自动计算得出。
1.5 国籍•国籍是指患者的国家或地区，需填写准确无误。
1.6 民族•民族是指患者所属的民族，可选择汉族、少数民族或其他。
1.7 身份证号码•身份证号码是指患者的身份证号码，需填写准确无误。
2. 就诊信息2.1 就诊科别•就诊科别是指患者所就诊的科室，可选择内科、外科、妇产科等。
2.2 就诊医师•就诊医师是指主要负责该病例治疗的医师，需填写医师姓名。
2.3 入院日期•入院日期是指患者入院的日期，需填写准确无误。
2.4 入院途径•入院途径是指患者入院的方式，可选择门诊、急诊、转院等。
2.5 入院科别•入院科别是指患者入住的科室，可选择内科、外科、妇产科等。
2.6 出院日期•出院日期是指患者出院的日期，需填写准确无误。
2.7 出院方式•出院方式是指患者出院的方式，可选择治愈、好转、死亡等。
3. 病案质量控制3.1 质控医师•质控医师是指对病案质量进行审核和评价的医师，需填写医师姓名。
3.2 质控护士•质控护士是指对病案质量进行审核和评价的护士，需填写护士姓名。
3.3 质控日期•质控日期是指对病案质量进行审核和评价的日期，需填写准确无误。
4. 诊断信息4.1 入院诊断•入院诊断是指患者入院时的主要诊断，需填写准确无误。
4.2 出院诊断•出院诊断是指患者出院时的主要诊断，需填写准确无误。
4.3 主要病理诊断•主要病理诊断是指根据病理检查结果得出的主要诊断，需填写准确无误。
4.4 病理号•病理号是指病理检查时所分配的编号，需填写准确无误。
5. 手术信息5.1 手术日期•手术日期是指患者进行手术的日期，需填写准确无误。
5.2 手术名称•手术名称是指患者所接受的手术的具体名称，需填写准确无误。
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信息分类 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
住院信息 是否有 31 天内再次入院计划 住院信息 日常生活能力评定量表得分 住院信息 （入院） 日常生活能力评定量表得分 （出院） 门急诊诊断 门急诊诊断编码 （主要出院诊断）名称 （主要出院诊断）入院病情 （主要出院诊断）疗效 （主要出院诊断）编码 损伤中毒的外部原因 损伤中毒的外部原因编码 病理号（有一次住院多个标 本 的可能） 病理诊断 有无药物过敏 住院信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息 诊疗信息
婚姻 患者信息 现住址（省、市、县、街道） 患者信息 现住址电话 现住址邮编 患者信息 患者信息
户口地址（省、市、县、街道） 患者信息 户口地址邮编 工作单位及地址 工作单位电话 工作单位邮编 联系人姓名 联系人关系 联系人地址 联系人电话 住院总费用 自付费用 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 患者信息 费用信息 费用信息
附件 1
住院病案首页必填项目列表
序号 项目 医疗机构 组织机构代码 第 次住院 入院途径 入院时间 入院科别 （入院）病房 转科科别 出院时间 出院科别 （出院）病房 实际住院天数 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 编码员 （主要手术）日期 （主要手术）术者 （主要手术）Ⅰ助 主要手术）Ⅱ助 （主要手术）麻醉医师 离院方式 信息分类 住院信息 诊疗信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 序号 项目 ABO 血型 Rh 血型 （主要手术）名称 （主要手术）级别 （主要手术）切口愈合等级 （主要手术）麻醉方式 （入院前）颅脑损伤时间 （入院后）颅脑损伤时间 （重症监护室）名称 （重症监护室）进入时间 （重症监护室）转出时间 医疗付费方式 病案号 姓名 性别 出生日期 年龄 国籍 出生地（省、市、县） 籍贯 民族 身份证号 职业
注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“-”