最新门诊病历示范(使用的模板)
门诊病历模板最新版本
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
门诊护理病历书写范文模板
门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。
二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。
”三、现病史。
患者这几天可遭罪喽。
最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。
结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。
而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。
喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。
自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。
四、既往史。
1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。
每次感冒都要折腾好几天才能好。
2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。
术后恢复得还算顺利。
3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。
五、护理评估。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。
脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。
呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。
血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。
2. 身体状况评估。
患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。
嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
门诊病历示范使用的模板
《成都通用门诊病历》病历记录格式
医疗机构：
科别：
就诊时间：年月日
主诉：（★无主诉单项否决为丙级病历）
现病史：
既往史：（复诊病人不需要再次书写）
体格检查：（记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。）
辅助检查结果：（符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。）
处理：诊断：
（★无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历）（★无诊断单项否决为丙级病历）
（应记录门诊处方用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级）
（病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名）
医师签名（盖章）：（★无签名单项否决为丙级病历）
1、封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真真实书写，不得空项缺项。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
基层常见门诊病历示例
基层常见门诊病历示例
1. 患者基本信息
患者姓名：张三
患者性别：男
患者年龄：35岁
患者联系
2. 主诉
患者来诊主诉：咳嗽、咳痰。
3. 现病史
患者于一周前出现咳嗽、咳痰症状，痰为白色泡沫样，无血丝。
伴有时有胸闷感和咳嗽加重的情况出现，无发热、咳血、气促等症状。
4. 就诊体格检查
体温：36.5℃
心率：80次/分钟
呼吸频率：18次/分钟
血压：120/80mmHg
一般情况：精神可，面色潮红，呼吸正常胸部: 双侧呼吸音清，无啰音
心脏: 心律齐，无杂音
5. 辅助检查
血常规
白细胞计数：7,000/mm³
红细胞计数：4.79×10^12/L
血红蛋白：14.8 g/dL
血小板计数：250×10^9/L
胸部X光片
双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
6. 初步诊断
根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊
断为：急性支气管炎。
7. 处理意见
1. 给予患者抗生素治疗，如阿莫西林500mg，口服，每天三次，连续7天。
2. 让患者保持室内外空气流通，避免接触冷空气和有刺激性气体。
3. 建议患者多喝水，保持充足休息，适当增加摄入的维生素C。
8. 复诊安排
患者预约于一周后复诊，如症状有明显好转则按原计划进行，
若无好转或症状加重，则提前复诊。
以上仅为示例文档，实际门诊病历要根据患者具体情况进行填写。
如有需要，请及时联系医生进行更详细的诊断和治疗方案安排。
门诊初诊病历记录范文
门诊初诊病历记录范文# 门诊初诊病历记录。
日期：[具体年月日]姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
主诉：大夫啊，我这嗓子就跟被砂纸磨了似的，疼得不行，都好几天了，还老咳嗽，感觉肺都要咳出来了。
就像有只小猫在喉咙里挠啊挠的，可难受了。
现病史：大概从三天前开始的，刚开始就是有点痒痒，我没当回事儿。
谁知道后来越来越严重，现在是咽口唾沫都跟吞刀片似的。
这咳嗽也没个停，白天咳得我都没法好好上班，同事看我的眼神就像看个“咳嗽制造机”一样。
晚上更惨，我那媳妇都要把我赶到客厅去睡了，说我吵得她没法睡觉。
我自己感觉没着凉啊，也没吃啥特别的东西，就是突然就变成这样了。
既往史：过敏史：对花粉有点过敏，一到春天花开的时候，我就得离那些花远远的，不然就会打喷嚏、流鼻涕，眼睛也痒痒的，像被无数小蚂蚁在里面爬一样，可难受了。
体格检查：体温：37.5℃，有点低热，感觉自己就像个小火炉，但是又没到那种烧得迷迷糊糊的程度。
咽喉部：这嗓子看起来红红的，就像被火烤过一样。
扁桃体也有点肿大，就像两个小卫士发了炎，变得又红又肿，还带着一些白色的分泌物，就像它们身上披了一层白霜似的。
肺部：听了听，呼吸音有点粗，感觉就像风吹过不太通畅的管道一样，不过还没有听到那种呼噜呼噜的啰音，应该还没发展到肺部感染的地步，这也算是不幸中的万幸吧。
初步诊断：急性扁桃体炎。
这嗓子和扁桃体的表现，再加上低热和咳嗽，都很符合这个病。
就像是身体里进了几个小坏蛋，在扁桃体这个地方捣乱，然后引起了这一系列的症状。
处理意见：开药：阿莫西林胶囊，这就像是给身体派去的小战士，去和那些引起炎症的细菌战斗。
还有那个金嗓子喉片，含在嘴里凉丝丝的，希望能给我这火烧火燎的嗓子降降温。
嘱咐：多喝水啊，我就像嘱咐个不听话的小孩一样。
就像给嗓子洗个澡，把那些脏东西都冲走。
这几天别吃那些辛辣刺激的东西了，什么辣椒啊、大蒜啊，都得先放一边儿。
那些东西就像往火上浇油一样，会让嗓子更难受的。
多休息，最好就像个懒猫一样躺着，让身体有足够的精力去对抗疾病。
简易门诊病历模板
简易门诊病历模板患者姓名：性别：年龄：住院号：主诉：患者主要来诊告知病情的原因，描述症状和就诊目的。
现病史：详细描述患者的病情发生始末，包括首发症状、起病时间、发展过程、主要症状及其持续时间等。
既往史：涵盖患者以往的疾病史、手术史、外伤史等，尤其是与目前病情相关的病史。
个人史：描述患者的生活习惯和生活环境，包括吸烟、饮酒、职业暴露、饮食习惯等。
家族史：描述患者的亲属中是否有相关疾病，特别是遗传性疾病。
体格检查：对患者进行全面而系统的体格检查，包括常规体格检查和专科检查，根据患者症状进行重点检查。
辅助检查：根据患者的病情，有选择性地进行实验室检查、影像学检查、心电图、超声检查等辅助检查。
初步诊断：根据患者症状、体查和辅助检查结果，拟出初步诊断。
治疗方案：根据初步诊断结果，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
随访计划：安排患者进行随访，根据患者的病情和治疗效果，制定随访计划。
注意事项：对患者在就诊期间需要注意的事项进行说明。
备注：对患者的其他需要特别说明的事项进行备注。
示例：患者姓名：张三性别：男年龄：50岁住院号：20181234主诉：患者主要来诊告知腹部疼痛及恶心呕吐，希望找寻病因并进行治疗。
现病史：患者于一周前出现腹部不适感，主要表现为腹痛并伴随恶心呕吐。
起初为间断性腹痛，后逐渐加重，并逐渐演变为持续性腹痛。
腹痛疼痛剧烈，程度不一，伴随着恶心呕吐，呕吐物为食物残渣和苦胆汁。
疼痛常在进食后加剧，伴随着消化不良症状。
既往史：患者无过去相关疾病史，无手术史。
个人史：患者平时无喝酒及吸烟习惯，饮食清淡，有时会进食辛辣食物。
工作为一名写字楼职员。
家族史：患者的父亲曾有类似疾病，但具体疾病因未知。
体格检查：患者一般状况良好，腹部轻度鼓胀，压痛明显，肌紧张对称性加重。
辅助检查：患者进行全血细胞计数、肝功能和胆囊超声检查。
全血计数示白细胞计数属正常范围内，肝功能正常，胆囊超声检查显示胆囊内有间壁增厚及局部囊内结石。
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《成都通用门诊病历》病历记录格式
1、封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真真实书写，不得空项缺项。
2、依据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量评分标准》、《四川省综合医院评审标准（2011年）》制定。
成都市新都区人民医院门诊部2013.1. 【例1】为了
1
2
听到回声，反射声波的障碍物至少应该离开我们多远？猎人在射击后6秒钟听到射击的回声，障碍物离猎人有多远？（空气中的声速是340米/秒
【分析】根据回声到达人耳比原声晚0.1秒以上，人耳能把回声跟原声区分开，根据声音在空气中的速度v=340米/秒，利用s=vt ，求出障碍物至少应该离人们多远。
【已知】 v=340米/秒 t1=0.1秒
t2=6秒
【求】S 、S1
【解】设障碍物离我们s ，人要听到回声，声音应传播的路程为2s ，听到回声需要的时间至少要多于t1=0.1秒。
利用s=vt 得
【例2】某人发现前方有一座大山，他就地击一下掌，经1.6秒听到回声，那么，他距离大山约为______米（声在空气中的传播速度为346米/秒）
【分析】某人击掌发出的声音传播到大山又射回来，则1.6秒为往返时间
【已知】 v=346米/秒 t=1.6秒
【求】S
【解】
♦答：他距离大山约为238.4米
【例3】旅游者进入两侧是峭壁的山谷，大喊一声后经2秒听到一侧峭壁反射回的声音；又经1秒听到另一侧峭壁反射的回声。
求两峭壁间的距离约多远？（声速约344米/秒）
【分析】两峭壁间的距离为旅游者到两侧峭壁间的距离之和。
【已知】v=344米/秒t1=2秒t2=1秒
【求】s
【解】
♦答：两峭壁间的距离约860m远
3。