幼年类风湿关节炎的药物联合治疗

ＪＲＡ治疗药物的分类
按传统分类，本病的治疗药物可分为：非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤ）、植物 药、糖皮质激素、改善病情用药（ＤＭＡＲＤ）和生物制剂。常用治疗药物见 表１。
临床治疗一般开始时先使甩一线药物，如效果不理想，则逐渐依次使 用二线、三线药物，这就是金字塔治疗方案。ＪＲＡ临床治疗以ＮＳＡＩＤ为一 线药物；以青霉胺、柳氮磺吡啶、羟氯喹、金制剂等为二线药物；以糖皮 质激素、甲氨蝶呤、免疫抑制药物等为三线药物【１］。
（上接第３４６页） ３．Ｃｏｃｈ阳ｎｅ ＭＧ．ＢａＩａ ＭＶ Ｄｏｗｎｓ ＫＥ。ｅｆ ａｆ．ｆｎｈａｌｅｄ ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓ ｆｏｒ ａｓｔｈｍａ
ｔｈｅ阳ｐ弘Ｐ酬ｅｎｔ ｃｏｍｐ¨ａｎｃｅ，ｄｅｖｉｃｅｓ，ａｎｄ ｉｎｈａ｜ａｔｊｏｎ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．Ｃｈｅｓｔ，２０００， １ １ ７（２）：５４２－５５０ ４ １＿ａｓｃｈｅ ＭＪＡ，ｖａｎ ｄｅｒ ｗｏｕｄｅｎ Ｊｃ，ｕＵｅｎ ＪＨＪＭ，ｅｆ ａｆ Ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｐＩａｃｅｂｏ— ｃＯｎｔｒｏｌＩｅｄ ｔｒ训Ｏｆ ｉｎｈａＩｅｄ ｓｏｄｉｕｍ ｃｒｏｍｏｇｌｙｃａｔｅ ｉｎ １＿４一ｙｅａ卜ＯＩｄ ｃ川ｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｍｐｄｅ阳ｔｅ ａｓｔｈｍａ．Ｌａｎｃｅｔ，１９９７，３５０：１０６０－１０６４
露国
幼年类风湿关节炎；药物治疗：白芍总苷：柳氮磺吡啶：甲氨蝶呤：来氟米特
幼 年类风湿关节炎（ＪＲＡ）是发生在２～１６周岁儿童的一种慢性自身免疫性 疾病，以慢性关节滑膜炎为特征，与成人类风湿关节炎相比，全身 症状更加明显。近十几年来，随着对本病认识的逐步加深，新的药物不断 出现，临床治疗已从原来的单一药物治疗向多种药物联合治疗发展。本文 就ＪＲＡ治疗药物分类及联合用药等相关问题进行介绍。
７黄烽．对柳氮磺毗啶与甲氨蝶呤联合治疗类风湿关节炎的思考．中华风湿病 学杂志，２００５，９（５）：２５８—２６０
８．周强，栗占国白芍总苷的药理作用及其在自身免疫性疾病中的应用中国新 药与临床杂志，２００３，２２（１１）：６８７～６９０
９．闵伟琪，魏琴，李洪毓。等．白芍总苷治疗类风湿关节炎的多中心临床研究． 中华风湿病学杂志，２００５，９（８）：４８７～４９１
白芍总苷（ＴＧＰ，商品名为帕夫林）是从中药白芍 （毛莨科植物芍药的干燥根）中提取的一组糖苷类物质， 包括芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷、芍药内酯苷、 苯甲酰芍药苷，其主要成分为芍药苷（占总苷含量的 ９０％）阻】。其作用机制为通过调节细胞内钙离子的浓度， 抑制局部致炎因子合成；能抑制滑膜细胞增殖；抑制 ｌＬ一１、ＴＮＦ．ｄ过度分泌。～项多中心临床研究中显示【９】， 单独使用白芍总苷或联合使用甲氨蝶呤或来氟米特对改 善风湿病情均有效，白芍总苷常见不良反应较少，主
５．Ｍｉｌｇｒｏｍ Ｈ，Ｂｅｎｄｅｒ Ｂ，ＡｃｋｅｒｓＯｎ Ｌ，ｅｆ ａ＾ＮＯｎｃｏｍｐＩｉａｎｃｅ ａｎｄ ｌｒｅａｔｍｅｎｔ ｆａＩＩｕｒｅ
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６．Ｈｕｍｂｅｒｔ Ｍ．Ａｎ ａｎｔｉ—Ｉｅｕｋｏｔｒｉｅｎｅ ｃＯｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｉｎｈａＩｅｄ ｃＯｒｔｉｃＯｓｔｅｒｏｉｄｓ：
’）＞几种ＤＭＡＲＤ的联合应用 ＤＭＡＲＤ都有不同程度的不良反应和毒副反应，虽
然并不象人们最初想象的那样严重，但是至今仍然不时 有因不良反应导致脏器和功能损害等不良事件的报道； 严重胃肠道反应也是导致患儿对药物不能耐受，被迫停 药的原因。此外，ＪＲＡ的发病与发展的病理生理机制十 分复杂，至今尚未阐明，为了提高疗效，减少单一药物 的用量，降低毒副反应，提高耐受性，不同ＤＭＡＲＤ联 合应用已成为近年研究方向。现在临床上研究较多、疗
向。◇’
参考文献 １．杨锡强，易著文．儿科学．北京：人民卫生出版社，２００４ ２０３～２０８ ２张乃峥临床风湿病学．上海：上海科学技术出版社，１９９９．４２６～４３２ ３姜林娣．季建林．於强．等来氟米特和甲氧蝶呤治疗类风湿关节炎生命质量
和临床疗效比较中国行为医学科学，２０００，９（２）：１２６—１２８
要为稀便，且症状较轻，因此极适合儿科风湿性疾病治 疗。此外，一项白芍总苷对Ｄ一半乳糖胺或四氯化碳所致 实验性肝炎的保护作用的研究提示，预防性给予白芍总 苷可以对抗血清谷丙转氨酶的升高，以及血清总蛋白和 肝糖原的降低【１ ０１。白芍总苷＋柳氮磺吡啶＋甲氨蝶呤的 联合方案，除了具有改善病情和抗炎作用外，对柳氮磺 吡啶及甲氨蝶呤可能导致的肝损伤也具有保护作用，不 良反应小，用于ＪＲＡ治疗安全有效。
这两种药物的联合使用，在临床上相当广泛。从作 用机制上来说它们有相似之处，柳氮磺吡啶是通过干扰 二氢叶酸的合成，使炎症细胞的受体结合受抑制而发挥 抗炎作用。虽然二者并无协同或相加的生化基础［７】，但 单独使用治疗类风湿疾病两者都有效，合用效果良好， 且不良反应与单用相当。就两者联合使用的疗效来说， 国内外报道差别较大，有的认为效果较单独使用有所增 加，而有的则认为两者无明显的差别。 ●白芍总苷＋柳氮磺吡啶＋甲氨蝶吟
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效确切且在儿科使用较多的有：甲氨蝶呤＋羟氯喹，柳 氮磺吡啶＋羟氯喹，柳氮磺吡啶＋甲氨蝶呤，甲氮蝶呤＋ 来氟米特等几种联合方案。 ●甲氨蝶吟＋来氟米特
甲氨蝶呤与来氟米特都是现在国内外常用且公认有 效的类风湿疾病治疗药物【３一】。甲氨蝶呤是一种二氢叶 酸还原酶抑制剂，并抑制嘌呤核苷酸的从头合成，促 进活化的Ｔ细胞凋亡，抑制淋巴因子产生，从而发挥免 疫调节和抗炎作用；来氟米特可以抑制嘧啶核苷酸的从 头合成。使活化的淋巴细胞增殖被抑制，并可以抑制酪 氨酸激酶发挥其免疫调节作用，具有协同作用的生化基 础。随机对照研究表明，对甲氨蝶呤治疗无效的ＲＡ患 者加用来氟米特与单用甲氨蝶呤组相比，疗效显著提 高【５】。另一项研究表明，对于来氟米特治疗无效的患者 加用甲氨蝶呤同样有相当好的效果旧］。而这两项研究的 结果也表明，合用组与单独使用甲氨蝶呤或来氟米特的 安全性无显著差别。但同时，也有两者联合使用增加肝 毒性而禁用的报道。 ●柳氮磺吡啶＋甲氨蝶吟
（２）安全性第一原则：选择对肝、肾、血液及生殖系 统影响小的药物，确保用药的安全可靠。

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（３）个体化方案：针对患儿的病情、病程、年龄、 营养发育状况，选择相应的药物、剂型、剂量及给药途 径，使治疗更有针对性，更具人性化。
在尽量兼顾安全与有效的前提下，缓解患儿症 状、减缓或阻止病情发展，尽可能降低致残率，是现 阶段ＪＲＡ药物治疗的目标。本文提供了几种联合治疗方 案，各种ＤＭＡＲＤ体内药理作用机制及代谢方式，这些 药物对人体各个器官近期及远期影响（特别是对儿童生 长发育的影响），不同药物之间的相互作用，其在临床 应用中的安全性和有效性，这些都将是进一步研究的方
幼年类风湿关节炎 的药物联合治疗
作者简介
陈曼：主任医师，副教授。硕 士研究生导师。主要从事小儿 神经系统及风湿免疫疾病的诊 治。
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吉林大学中日联谊医院儿科…………陈灵刘志宏赵学良赵善瑞
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幼年类风湿关节炎（ＪＲＡ）是儿童常见的结缔组织病。十多年来，随着对疾病认 识的加深和新的治疗药物的出现，其药物治疗，特别是药物联合治疗方面有了很大 的进展。本文综述近年ＪＲＡ治疗药物的分类及联合用药进展。
１０．戴俐明，陈广学，徐叔云．白芍总苷对实验性肝炎的保护作用．中国药理通报， １ ９９３。９（６）：４４９～４５３ 『收稿日期：２００５—０９—２３１
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黔几种ＳＭＡＲＤ的联合应用 这一类中最主要的就是ＮＳＡＩＤ和糖皮质激素。
ＮＳＡＩＤ是通过抑制环氧合酶，减少前列腺素的合成而发 挥抗炎、止痛、消肿、退热作用的。不同ＮＳＡｌＤ合用效 果并不叠加，但不良反应如恶心、呕吐、消化道溃疡等 胃肠道症状增多，肝、。肾脏毒性会加大。所以通常不建 议患儿同时使用两种或两种以上的ＮＳＡｌＤ。虽然不同糖 皮质激素可以联合使用，但是为了减少糖皮质激素带来 的不良反应，一般主张使用≤１０ｍｇ／ｄ的泼尼松（或等效 剂量的其他糖皮质激素）来缓解患儿全身及局部症状。 即可以作为ＤＭＡＲＤ起效前改善症状、提高患儿生活质 量的手段，也可以作为ＮＳＡｌＤ治疗效果欠佳的临时治疗 措施。ＮＳＡｌＤ与糖皮质激素除了在ＮＳＡｌＤ治疗疗效欠 佳时联合使用，另一方面在患儿全身症状严重，如持续 高热，或并发多浆膜炎、虹膜睫状体炎时，可及时加用 糖皮质激素。
５．Ｋｒｅｍｅｒ ＪＭ，ＧｅｎＯｖｅｓｅ Ｍ，ＣａｎｎＯｎ ＧＷ，ｅｆ ａｆ．ＣＯｍｂｉｎａｔｉＯｎ ＩｅｎｕｎＯｍｉｄｅ ａｎｄ ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ（ＭＴＸ）ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｔｉＶｅ ｒｈｅｕｍａｔｏＩｄ ａｒｔｈｍｉｓ ｆａ…ｎｇ ＭＴＸ ｍＯｎＯｔｈｅｒａｐｙ：Ｏｐｅｎ—ＩａｂｅＩ ｅｘｔｅｎｓｉＯｎ Ｏｆ ａ ｒａｎｄＯｍｉｚｅｄ，ｄＯｕｂＩｅ— ｂ¨ｎｄ，ｐＩａｃｅｂｏ ｃｏｎｔｒｏｌＩｅｄ ｔｒｉａＩ．Ｊ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ，２００４，３１（８）：１５２１－１５３１
６．Ｃｏｈｅｎ Ｓ，Ｓｃｈｉ仟Ｍ，ｗｅａＶｅｒ Ａ，ｅｆ ａ＾Ｌｅ们ｕｎｏｍｉｄｅ（ＬＥＦ）ａｓ ｉｎｉｔｉａＩ ｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｈ ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ（ＭＴＸ）ａｎｄ ｆｏｒ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｔＩＶｅ ｄｉｓｅａｓｅ． ＡｒｔＭｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ，２００１，４４（９）：１９８４－１９９２
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