幼年特发性关节炎的诊断与治疗
幼年特发性关节炎62834
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免疫学实验室指标
其他:抗核周因子抗体（APF）及抗角蛋 白抗体（AKA）在JIA诊断中的价值有争 议，不常用。
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非免疫学实验室指标
ESR增快，WBC升高，CRP增加，提示炎 症活动性，无诊断特异性。如WBC、粒 细胞、血小板及血沉突然下降，提示JIA 并发巨噬细胞活化综合征的可能。
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鉴别诊断
全身型幼年特发性关节炎
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是JIA 最常见亚型，女童多发，发病高峰在＜ 6 岁。 少关节型在发病最初6 个月内有1～4 个关节受累。 有2个亚型：
少关节型 扩展型：病程 6个月后关节受累数＞ 5个；
持续型：整个疾病过程中受累关节≤ 4 个。
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类风湿因子阴性型占JIA 的5％～10％。多
性关节炎，Reitre’s综合征，急性前色素膜炎， 或一级亲属中以上任一炎症； 类风湿因子IGM间隔3个月以上2次阳性； 患者有全身性JIA表现。
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6
全身型JIA
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7
全身型幼年特发性关节炎
定义
1个或以上的关节炎，同时或之前发热至少2 周，其中持续每天驰张发热至少3天，伴随 以下一项或更多症状：
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影像学检查
超声检查：安全、准确的显示关节渗出 液、滑膜增厚、软骨浸润和变薄等情况 ，活动期JIA上述情况明显，与缓解期对 照有明显差别。
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影像学检查
骨密度检测：早期检测骨密度并适时干 预有利于JIA 的恢复。
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疾病活动度与预后不良因素
美国风湿病协会儿科（ACR）2011年JIA诊疗 建议提出预后不良因素简述如下：
幼年特发性关节炎分类
全身型幼年特发性关节炎（Systemic JIA)
定义
每日发热(弛张热型）至少2周以上，伴有关节 炎，同时伴随以下一项或更多症状：
◇ 短暂的，非固定的红斑样皮疹（发热疹 出、热退疹退）
5mg/kg/d
二线药物
应及早使用这类药物
应用这类药物至出现临床疗效之间所需 时 较长，故间又称慢作用抗风湿药。
可影响异常免疫功能和改变病情的进展， 故在患者骨侵蚀或关节尚未发生破坏前 及早使用本组药物，可以控制骨病变的 加重。
二线药物
* 羟氯喹
5~6.5mg/kg/d
* 柳氮磺吡啶
50mg/kg/d
与附着点炎症相关的幼年特发性关节炎
(Enthesitis Related JIA ，ERA)
定义 ▪ 关节炎合并附着点炎症，或 ▪ 关节炎或附着点炎症，伴有下列至少2 项：
1）骶髂关节压痛或炎症性腰骶部疼痛，而不局限在颈椎 2）HLA-B27阳性 3）6岁以上发病的男性患儿 4）家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病
圣地亚哥(1994)
德本(1997)
全身型 明确的 可疑的
少关节炎型
扩展型少关节炎 多关节炎型（RF阴性） 多关节炎型（RF阳性） 银屑病性关节炎 与附着点炎症相关的关节
炎
全身型
少关节炎型 持续型 扩展型
多关节炎型（RF阴性） 多关节炎型（RF阳性） 银屑病性关节炎 与附着点炎症相关的关节炎 其他关节炎
* 甲氨蝶呤
10mg/m2
* 来氟米特（爱若华、妥抒）
成人：
全身型幼年特发性关节炎 SJIA
MAS命名的由来
• 嗜血细胞综合征分类 – 原发性（家族性嗜血细胞综合征） – 继发性
➢ 感染继发的嗜血细胞综合征 ➢ 肿瘤继发的嗜血细胞综合征 ➢ 免疫相关的嗜血细胞综合征-巨噬细胞活化综合征
• 最早1985年在儿童类风湿性关节炎全身型病人当中得名 • 儿童风湿免疫性疾病继发MAS最多见于So-JIA,其次为SLE、川崎病等
• 病程早期即可出现高甘油三酯血症，此外可有低密度脂蛋白增高和高密度 脂蛋白减低
MAS攻击的靶器官孰轻孰重
• MAS的血液系统受累 • MAS的神经系统受累 • MAS的肝脾受累 • MAS的肺部受累：既往鲜少关注
关注SJIA及继发MAS的肺部病变
SJIA及MAS的肺部病变
• 日本木村等人报道25例合并肺部病变的SJIA • 合并肺部病变死亡率68%，且在肺部病变发生1年内 • 临床特征：肺动脉高压，间质性肺病、肺泡蛋白沉积症、类脂性肺炎 • 与无肺部受累者相比，MAS发生率80%，合并肝脾大淋巴结大及杵状指多见 • 接受了更广泛的治疗，包括80%以上的生物制剂治疗 • 92%患者发现肺部受累时伴有活动性全身型疾病 • SJIA-LD被认为是病情“重中之重”
SJIA及MAS的肺部病变
• 2010-2019年，共18例sJIA-LD患者 • 影像学表现:弥漫性毛玻璃样变、胸膜下小叶间隔增厚和淋巴结病变。 • 病理表现包括淋巴浆细胞浸润不全，肺泡蛋白沉积（PAP）和内源性类脂性肺炎（ELP）的混
合特征。 • 与无LD的sJIA患者相比，sJIA－LD患儿发病早，易发生MAS，血清IL-18水平更高，对生物制
MAS攻击的靶器官-中枢神经系统
• 临床：主要表现为抽搐、易激惹、嗜睡、昏迷、活动障碍、颅神经损伤 及智力障碍等
幼年特发性关节炎(JIA)
幼年特发性关节炎（JIA）1.概述幼年特发性关节炎（JIA）:慢性滑膜炎为主要特征，或伴有各组织器官不同程度损害的慢性、全身性疾病，16岁前起病，持续6周或6周以上的单关节或多关节炎。
是一种自身免疫性疾病，年龄越小，全身症状越重，年长儿以关节症状为主。
补充：①指南去除了强直性脊柱炎。
②关节炎定义为：关节肿胀和（或）积液，或存在下列体征中的2项或2项以上：（1）活动受限；（2）关节触痛；（3）关节活动时疼痛；（4）关节表面皮肤温度增高；并除外其他疾病所致。
③写鉴别诊断时注意不要写强直性脊柱炎及类风湿关节炎，者两个诊断都是成人的概念。
1.L分型与诊断：1.1. 1.全身型（sJIA）诊断（常用）：关节炎（N1个关节），发热（＞39笆）N2周，至少持续3天。
至少合并以下症状之一：（1）可消退的红斑样皮疹；（2）淋巴结肿大；（3）肝脾增大；（4）浆膜炎。
诊断（2018版）：发热（＞39笆）N2周，至少持续3天。
主要标准（A）：（1）可消退的红斑样皮疹；（2）关节炎；次要标准（B）：（1）全身淋巴结肿大和（或）肝肿大和（或）脾肿大; （2）浆膜炎；（3）关节痛持续时间＞2周（无关节炎）；（4）白细胞增多。
发热+2A或发热+A+2Bo 注意：①部分患儿可有神经系统症状，如脑膜刺激征及脑病表现。
②sJIA患者出现持续发热、血清铁蛋白＞684ug/L,同时具备下列4项指标中任意2项者需考虑sJIA 合并MAS：（1） PLT 减少（W181 X109 /L）；（2） AST 升高O48U/L）；（3） TG 升高（＞1.56g/L）；（4） Fib 降低（W3.6g/L）③热出疹出，热退疹退；热剧痛剧，可有不同程度的肌肉酸痛。
④sJIA是排他性诊断，注意鉴别发热性疾病，如脓毒血症、血液系统肿瘤、川崎病、血管炎、白塞病、SLE等。
⑤2018版的特点在于次要标准（3）,有关节痛而无关节炎表现。
1.L2.少关节型（O-JIA）诊断：发病最初V6个月，1-4个关节受累，分两个亚型：1・持续型少关节-整个疾病过程中，受累关节数W4个；2.扩展型少关节炎-6个月后受累关节34个。
2024幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎临床实践相关指南解读要点(全文)
2024幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎临床实践相关指南解读要点（全文）摘要幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎（JIA-U）是幼年特发性关节炎重要的关节外并发症，可造成眼红、眼痛、畏光、眼前黑影飘动或视力下降等症状，严重者可引起失明，对儿童及其家庭造成巨大伤害。
美国风湿病学会、儿童葡萄膜炎跨学科工作组、欧洲儿科风湿病学会、加拿大风湿病协会针对这一疾病发布了相关的临床指南及专家共识。
现重点针对上述临床指南及专家共识涉及对该疾病的诊断、治疗及长期管理进行解读，以期提高临床诊治JIA-U的效能和管理质量。
关键词幼年特发性关节炎；葡萄膜炎；指南；解读幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)是一种儿童期常见的结缔组织病，该病以慢性关节滑膜炎为主要症状，并伴有全身多系统受累，是造成儿童残疾和失明的首要原因，严重影响患儿的生活质量［1］。
幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎（juvenile idiopathic arthritis associated uveitis，JIA-U）为JIA常见且重要的关节外并发症，是一种慢性、非肉芽肿性、非感染性葡萄膜炎。
该病以眼痛、畏光、视力下降为主要症状［2］，不仅会影响儿童日常活动，还会给家庭成员造成严重的心理负担［3］。
不同种族和民族JIA-U的发病率存在差异，国外报道其发生率为（3.8~400.0）/10万，其中北欧和南欧最高，非洲和中东以及东南亚最低［4］。
加拿大儿童关节炎研究中心的一项队列研究报告了13.9%的JIA患者在5年内发生葡萄膜炎［5］，约75%的JIA-U发生在JIA 诊断3年内，90%发生在病程4年内［6］。
针对上述现象，2018年，欧洲儿童风湿病单一枢纽和接入点（single hub and access point for pediatric rheumatology in Europe,SHARE）发表了《基于共识的青少年特发性关节炎相关葡萄膜炎治疗建议：SHARE 倡议》（以下简称SHARE倡议）［7］，该倡议得到欧洲小儿风湿病学会和国际系统性自身炎症性疾病学会的认可和支持。
幼年特发性关节炎
临床表现
关节肿胀和畸形
小下颌畸形
临床表现
银屑病性关节炎 ○ 关节炎 + 银屑病样皮疹。 ○ 关节炎 + 以下任意2项： ● 家族史（一级亲属中存在银屑病）/顶针样指甲/指（趾）炎 ● 界定尚未达成统一共识 ● 早期可表现为非对称性的少关节炎，可合并虹膜睫状体炎 ● 部分患者合并有ANA阳性
临床表现
幼年特・发性关节炎
病因与发病机制
遗传因素
JIA的发病机制
环境诱因
免疫机制
遗传因素 HLA-DR4 HLA-DQ
环境诱因 病毒感染 细菌感染
免疫机制 B细胞（自身抗体），T细胞 固有免疫细胞
病理改变
一．慢性非化脓性滑膜炎——特征。 二．滑膜充血、水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润。 三．关节积液。 四．滑膜增厚形成绒毛突出于关节腔中，滑膜绒毛增生与关节软骨粘连而形成血管翳。 五．软骨被吸收，软骨下骨质被侵蚀，随之关节腔狭窄，关节面相互粘连，引起关节强直
见于第2、3颈椎，偶见椎间盘钙化。
➢ CT、MRI、超声波检查及放射性核素扫描
辅助检查
关节肿胀和关节破坏的影像表现
诊断与分类标准
➢ 根据起病最初6个月的临床表现确定临床类型
✓ 多关节型： 受累关节5个或5个以上 ✓ 少关节型： 受累关节4个或4个以下 ✓ 全身型： 间歇发热、皮疹、关节炎、肝脾及淋巴结肿大和浆膜炎
➢ 血生化 ➢ ESR，CRP，血清铁蛋白
辅助检查
➢ Ig，RF，ANA ➢ 关节滑液穿刺检查
白细胞数可达（5～80）×109/L，分类以中性多形核白细胞为主，蛋白增高，糖减 低，补体正常或降低。
辅助检查
➢ 影像学检查——X线
✓ 早期表现为关节附近软组织肿胀、骨质稀疏和骨膜炎。 ✓ 后期可出现关节面破坏和软骨间隙变窄（此种变化多见于多关节型）。 ✓ 少关节型患儿即使关节积液达10～20年之久，也不发生骨质破坏。 ✓ 寰椎、枢椎半脱位是颈椎最有特征性的改变。还可出现间隙变窄而致融合，此种现象常
幼年特发性关节炎膝关节异常的MRI诊断探讨
Ｅ ｍｏ ｔｎ ２ ０ Ｉ ｔｒａｉ ｎ ｌ ｎｏ ｆｒ ｅ ｍａｏ ｏ ｙ ｄ ｎｏ ０ ｎｅ ｎ ｔ ａ Ｕ ｉｎ ｏ ｕ ｔｌｇ ｌ（ ｏ ｈ ｃ ｓｉｃ ｔ ｎｃ ｔｒ ｉ ｕ ｓ ｎｐ ｐ ｒ Ｃ ｉ Ｊ ｈ ｕ ｔ１ ｌ ｓ ａｉ ｒ ｅ ａ ｓ ｓｉ ａ ｅ） ｈｎ ｅ ｍａ ． ａ ｆ ｏ ｉ ｉ ｄ ｃ ｏ ｉ ． Ｒ ｏ ２ ０ ， （ ）６ —３ ０ ２ ６ １： ２６ ．
成 扫描 ，所 以积液无 强化 。本研 究通过 后处理 软件
勾 画ＭＲ图像上 的Ｒ ，能够测定 病变膝关 节髌上囊 ＯＩ 的积液 量 ，经 统计 学处理 表 明，本组髌 上囊 积液 量 的多少 与髌上 囊滑膜 厚度 之 间有 较高相 关性 ， 即髌
上囊积 液量 的多少亦 可 反应病变 炎症 的严重 程度 。
使用Ｐ ｉｐ ｈｅａ３ ｈｌ ｓ ｉ Ａｃｉ ． Ｔ超导ＭＲ仪，受检者取 ｖ ０
ＪＡ 是指 １ 岁 以下 儿童 不 明原 因关 节肿 胀 、持 续６ 仰 卧位 ，足 先进 ，使 用膝关节 线 圈，于膝关节 处加 Ｉ） ６ 周 以 上 的 关 节 炎 ， 此 概 念 取 代 了 原 有 的 美 国 应 用 沙 袋 以制 动 。
ｓ ｐ ａ ａｅ ｌｒｐ ｕ ｈ ｆ ｉ ｏ ｕ ｎ ｕ ｒ ｐ ｔｌａ ｏ ｃ ｕ ｄ ｖ ｌ ｍｅ ａ ｄ ＣＲＥ ｎ ｌ ｓｏ ：Ｍ ＲＩｃ ｕ ｄ ｓ ｏ ｓ ｐ ａ ａｅ ｌｒｂ ｒ ａ ｓ ｎ ｖ ａ ｔ ｉｋ ｅ ｓ ｓ ｐ ａ ａ ｅｌｒ ｌ Ｃｏ ｃｕ ｉ ｎ ｏ ｌ ｈ ｗ ｕ ｒ ｐ ｔｌ ｕ ｓ ｙ ｏ ｉ ｌ ｈ ｃ ｎ ｓ ． ｕ ｒ ｐ ｔ ｌ ａ ａ ｂ ｒａ ｅｆ ｓｏ ， ｏ ｅｍａｒ ｗ ｄ ｍａｏ Ａ， ｉ ｈ ｃ ｕ ｄｐ ｏ ｉ ｅｉ ａ ｉ ｇ ｅ ｉ ｅ ｃ ｉ ｇ ｓｓｏ ｒ ｃ ｉ ｅＪＡ． ｕ ｓ ｆｕ ｉ ｎ ｂ ｎ ｒｏ ｅ ｅ ｆ Ｉ ｗｈ ｃ ｏ ｌ ｒ ｖ ｄ ｇ ｎ ｖ ｄ ｎ ｅ ｉ ｄ ａ ｎｏ ｉ ｆ ａ ｌ ａ ｔ Ｉ Ｊ ｍ ｎ ｅ ｙ ｖ
2023年EULAR全身型幼年特发性关节炎和成人Still病诊断和管理
2023年EU1AR 全身型幼年特发性关节炎和成人Sti11病诊断和管理 2023年EU1AR 大会上发布了EU1AR 和PRES 共同制定的最新关于 《全身型幼年特发性关节炎和成人斯蒂尔病诊断和管理建议》。
1896年GeorgeSti11描述了一种独特的儿童发热伴皮疹的疾病，当时即被称之为Sti11病。
Bywaters 于1971年报道了成人起病的Sti11病,由止匕，成人Sti11病(adu1t-onsetSti1Γsdisease,AOSD )被医学界广泛知晓。
之后，儿童的Sti11病改名为全身型幼年特发性关节炎(SystemicJuveni1eidiopathicarthritis r sJIA)o sJIA 相对常见,成人Sti11病相对罕见。
虽然是两个名词，但其实这是一个病，只是呈现在不同年龄段而已。
故而,EU1AR 大会建议,将SJIA 和AOSD 统一命名为Sti11病。
除此之外，此建议还有哪些内容？ 12:00∙13:15EU 1ARRecommendationssessionEU1ARAnnua1Meeting-Mi1an.June32023eu1arPAfD1ATR1C IJ1∕‰RHEUMATO1OGY I ∣∖Γ^EUWOPiAN J1J1XiZ ASSOCIATION ∙∙∙ EURO^fANA1UANCf OFASsOaAnOWSFOR RMeVMATO1OGV EU1AR/PRESRecommendationfortheDiagnosisandManagementofSystemicJuveni1eIdiopathicArthritis1总体原则Overarchingprincip1es ∙∙∙∙1:SJ1A 和AOSD 是同一种疾病,因此应该使用相同的专用名称来称呼,即Sti11病（2a/B ）。
2:在制定治疗目标和策略时，应由家长/患者和医疗团队共同决策。
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诊断进展
国际风湿病学联盟儿科常务专家组 （ILAR）
于2001年在加拿大举行第三次会议 将儿童时期不明原因的关节肿胀6周以上
Jones et al., ARD 1996
HLA 和 RA
> 5000文章（ 截止到2006年）
HLA 和 RA: 摘要
HLA DRB1编码RA的易感性基因
数种DRB1易感性等位基因具有相似的结构: – 共同的抗原表位 (SE)
发生RA的风险： 2拷贝SE > 1拷贝SE
诊断
美国风湿病学会1998年修订
全身型幼年特发性关节炎
(systemic J IA)
每日发热至少2 周以上, 同时伴随以下一项或更多症状:
(1) 皮疹; (2) 全身淋巴结肿大; (3)肝脾肿大; (4) 浆膜炎; (5)关节痛或关节炎
关于全身型JIA的诊断问题
无论按照美国风湿病协会或新的JIA分类 标准，关于全身型JIA的诊断问题的必备 条件还存在很多困惑，有时诊断较容易， 有时诊断很困难。
趋化因子
IL-6 LIF OSM
IL-1 TNFa
IL-12 IL-15
GM-CSF M-CSF
FGF PDGF VEGF
THale Waihona Puke FbIL-10 IL-13 IL-11
sTNF-R IL-1ra
抗炎性细胞因子
致炎性细胞因子
感染因素
细小病毒感染 典型皮疹
花边疹 网状红斑
掌击颊
Parvo B19 virus arthritis
IL-1a mRNA
6
5
4
3
2
1
0 正常
0
1
2
3
4
5
时间（天）
Buchan et al (1988) Clin Exp Immunol 73:449
TNF-a参与细胞因子调节过程的早期研究
方法:
手术获得滑膜样本，分离活性细胞进行培养
30
观察:
自发产生多种炎性介质，例如细胞因子、
趋化因子和蛋白酶
20
病因与发病机制
免疫因素 感染因素 遗传因素
免疫因素
类风湿因子 （Rheumatoid Factor）
抗人或动物的IgG的FC片段抗体，是一 种免疫球蛋白
RF有IgG、IgM、IgA型等 RF无种族和种属特异性 与DNP及半抗原（二硝基苯）有交叉反
应 7S IgM(IgG)-RF主要参与关节外症状的免
全身型JIA的诊断问题我们基本遵循以下4条：
（1）症状：不明原因每日发热超过2周，呈弛 张热或稽留高热，用解热止痛药热退，出汗 多，但热退巩固时间不长，每天须用解热镇 痛药3~4次。患儿发热时呈热病容，但无明显 中毒症状，热退后进食、玩耍如常。有的患 儿病程较长，表现出虚弱无力。
遗传因素
疾病的共患率: 单卵双生 vs. 双卵双生
>
... 遗传效应
RA 的共患率: 单卵双生 vs. 双卵双生
百分比
16 14 12 10
8 6 4 2 0
单卵双生
双卵双生
Silman et al., Br J Rheum 1993
RA: 家系患病风险
危险比率
1.4
1 Controls
First degree relatives
国际关节年（２００１～２０１０）
幼年特发性关节炎 （juvenile idiopathic arthritis,JIA）
16岁以下儿童 不明原因关节肿胀 持续6周以上者
概述
JIA=5D 痛苦（discomfort） 残废（disability） 死亡（death） 药物中毒（drug toxity） 经济损失（dollar lost）
(类风湿因子阴性) 多关节型幼年特发性关节炎(polyarticular JIA)
(类风湿因子阳性) 银屑病性幼年特发性关节炎(psoriatic J IA)
与附着点炎症相关的幼年特发性关节炎 ( Enthesitis Related JIA ,ERA)
未定类的幼年特发性关节炎(undefined J IA)
的这类关节炎进行国际统一命名分类 定名为幼年特发性关节炎（JIA） 免疫遗传学、流行病学、转归和治疗方
案实施等方面进行研究。
分类
国际风湿病学会联盟儿科常委专家组 （ILAR）加拿大爱得蒙顿 2001年8月
全身型幼年特发性关节炎(systemic J IA) 少关节型幼年特发性关节炎(Oligoarticular J IA) 多关节型幼年特发性关节炎(polyarticular JIA)
JIA 滑膜细胞培养
抗-LT
对照
IL-1 (U/ml)
实验:
10
针对TNF的特异性多克隆抗体中和TNF
抗-TNF
结果: TNF 调节 IL-1 的生物学活性
0
1
3
6
培养时间
Brennan et al, 1989 Lancet ii 244-247
JIA关节内致炎性细胞因子和抗炎性细胞 因子之间的失衡
发病年龄在16岁以下 一个或多个关节炎 病程在6周以上 根据起病最初6个月的临床表现确定临床类型 a.多关节型：受累关节5个或5个以上 b.少关节型：受累关节不超过4个 c.全身型：弛张发热、皮疹、关节炎、肝脾及
淋巴结肿大和浆膜炎 除外其他疾病
1998年第五届全国儿科免疫学术 会议制订
起病年龄在16岁以下 一个或多个关节炎 病程在6周以上 根据起病最初6个月的临床表现确定临床类型
疫复合物形成，且与疾病活动性有关
类风湿因子 （Rheumatoid Factor）
病毒性肝炎、慢性感染性疾病、结核、 SLE、肿瘤、高球蛋白血症、寄生虫感 染、肝硬化、结节病、弥漫肺间质纤维 化等均可阳性
在JIA病后半年才产生
关节外表现者滴度高
持续高滴度RF预示疾病严重、预后差
幼年特发性关节炎的炎性滑膜中IL-1的合成处于持 续状态
幼年特发性关节炎的 诊断与治疗
江西省儿童医院风湿免疫科 邹峥
幼年特发性关节炎（JIA）是一种儿童时 期常见的 病因不明的自身免疫性疾病，起病 快慢不一，临床表现多样，治疗和疾病转归 不尽相同，因此已引起了儿科医生的广泛关 注。
儿童致残和致盲主要原因 2００１年ILAR 统一诊断 （Juvenile idiopathic arthritis）