医疗核心制度考核细则完整版

（五）现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
（六）科内无交接班本的扣10分。交接班本内容不全的扣2分；无交接班
医师签名的扣5分。
二
三级查房制度
10分
（一）科室人员熟悉三级查房制度。
（二）住院医师负责分管病员的具体诊疗工作，每天对分管的病员要 进行查房；在上级医师查房时，要做好准备，报告病情。
（三）主治医师对新入院患者48小时内完成首次查房，每周二次对住 院病人进行查房；对危重、疑难及抢救病人要及时查房；诊疗组长每
（三）做好值班期间急诊入院病人的病历书写及各项临时性医疗工作 和病员的临时处理，并将处理情况如实记录病程记录。
（四）值班医师必须坚守岗位，若有事需暂时离开，须向值班护士说 明去向。
（五）科室有交接班登记本，并规范执行交接班；对危重病人、新病 人、手术病人及手术后三天之内的病人需重点交接班，有记载可查。
致医疗纠纷或投诉未造成严重后果的扣5分。严重者按医疗安全考核
五
疑难危重病例讨
论制度
10分
（一）疑难危重病例必须进行讨论，科内要有疑难危重讨论记录本。
（二）明确疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院
期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救 仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗 效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑 难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及
分。
（二）对入院7天不能确诊病例；不明原因病情恶化或出现严重并发症、院
内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学 科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑 难手术或需再次手术治疗病例；有医疗争议等未进行及时讨论的扣10分；
未及时上报科主任或医务科的扣1分。
被考核科室（病区）
序
号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分及理由
-一-
首诊负责制度
10分
（一）首诊医师，须及时对病人进行诊治，不得推诿病人，并认真书 写病历。
（二）因病情需要会诊，首诊医师在会诊前完成必要的处置。被邀会 诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须有书面 交待。
（三）对于急危重、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确 由哪一科室主管之前，首诊科室负责诊治。
（四）科主任或诊疗组长每周至少对本科病员查房1次。重点对疑难
病人、危重抢救病人、重大手术后病人进行查房。
（五）值班医师应进行夜间查房，巡视病人，对新入院、手术后、疑 难危重、待诊断的患者或进行交接班的患者都要重点巡视。如有患者 病情变化需及时处理，并在病情记录中详细记录病情变化及处理经 过。
（六）夜查房时遇到医疗技术上问题时，值班医生应及时向上级医生 或科主任汇报。
细报告病情的扣0.5分。
（四）主治医生无48小时内首次查房的扣10分；主治医师每周无2次查房 记录的扣2分；科主任或诊疗组长对普通病人每周无查房的扣2分；科主任 或诊疗组长对疑难病人、危重抢救病人、重大手术后病人未进行查房的扣10分。病情记录中无具体查房内容记录的各扣1分。
（五）夜间值班医师在值班期间无夜查房的扣10分。
（六）夜间值班有处理无病情记录的扣1分。
（七）夜间病人病情变化，遇到医疗技术上问题时，未及时请示上级医师或 相关科室会诊的各扣5分。
四
查对制度
5分
开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文书或进行 有创诊疗时，均需进行查对。
开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件或进行有创诊 疗时，未执行查对的发现一次扣1分，可累计扣分。如未核对引起诊疗错误
（三）参加疑难病例讨论应有三级医师参加，每缺一级医师扣1分；讨论前
转院途中岀现病情加重或死亡的扣10分。
（五）急、危、重症病人，若患者家属要求转院，无详细的告知及相关的医 疗文书记载的扣10分，记录不全的扣5分
-二二
交接班制度
10分
（一））值班医师应提前到岗，接受各级医师交班的医疗工作。在班 医师在值班医师未接班前不得擅自下班。
（二）按班后，值班医师应及时巡视病房，特别是巡视危重病员、新 病人、手术病人及手术后三天之内的病人。
其它需要讨论的病例。
（三）进行疑难危重病例讨论，由科主任或诊疗组长主持，三级医师 参加。全院性病例讨论可由医务科组织。
（四）讨论前做好准备工作，由经管医师负责记录和登记，并将讨论 内容记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整 理后按要求记录在病历上。内容相符
（一）疑难危重病例科内无讨论的扣10分，无疑难危重讨论记录本的扣10
（一）随机询问病区医师三级查房制度知晓度，不熟悉的扣1分。
（二）住院医师每日上、下午未巡视病房各一次的扣1分；未对新入院、手
术后、疑难危重、待诊断的患者进行重点巡视的扣5分；未对当天医嘱执行 情况检查的扣0.5分。
（三）上级医师查房时，住院医师未做好必要资料准备的扣0.5分；不能详
周要对本组病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。
（四）首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，不得因强调挂号、 交费等手续延误抢救时机。
（五）首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情稳定之前不得随意转 院；对需要转院且病情允许的病人，先与接收医院联系后方可转院； 完成病情记录，并将途中注意事项、护送等作好交代和安排。
（一）首诊医师在接诊中有拒诊的扣10分，推诿病人的扣5分。未书写首
诊病历的扣10分；首诊病历不完整，每缺1项扣0.5分
（二）对需要紧急抢救的病人， 首诊医师因费用等问题延误抢救时机的扣10
分。
（三）急危重病人、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救时，首诊医师未负
责诿的扣5分；会诊科
室有推诿的扣5分。
（四）急、危、重症病人，在病情不稳定之前岀现随意转院的扣5分；患者
（一）值班医师未按时接班的扣2分；在班医师在值班医师未接班前擅自下
班的扣10分。
（二）值班医师未按规定巡视病房的每次扣5分，对本科室危重病人不熟悉
的，每次扣2分。
（三）值班期间对各项临时性医疗工作和病员的临时处理，未在病情记录和
医嘱中记录的扣2分；值班医师医疗文书记录与护理记录不一致的扣2分。
（四）值班医师无故不在岗位或未向护士说明去向的，每发现一次扣10分。