医疗核心制度考核细则完整版
医疗核心制度考核细则完整版
医疗核心制度考核细则完整版一、考核目的医疗核心制度是指为了提高医疗服务质量和效率，保障医院的正常运转，确保病患的安全和权益而建立的一系列规定和制度。
为了有效衡量医疗核心制度的执行情况，制定本考核细则，旨在全面、客观地评估医疗核心制度是否得到有效贯彻和落实。
二、考核范围本次医疗核心制度考核细则适用于所有医疗机构，包括但不限于综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等。
三、考核内容1. 医疗服务质量(1) 医疗服务责任制：医疗机构是否建立医疗服务责任制，明确医疗人员的岗位职责和工作要求。
(2) 医疗操作规范：医疗机构是否制定了医疗操作规范，是否得到全体医务人员的遵守。
(3) 医疗质量评估：医疗机构是否定期进行医疗服务质量评估，重点评估医疗安全、病患满意度等指标。
(4) 医疗纠纷处理：医疗机构是否建立了严格的医疗纠纷处理机制，对医疗纠纷能够及时进行处理和调解。
2. 患者权益保障(1) 信息通知与告知：医疗机构是否及时向患者提供医疗相关信息，并全面告知患者自身权益和医疗费用等。
(2) 沟通与参与：医疗机构是否建立了良好的医患沟通机制，尊重患者的知情权、选择权和参与权。
(3) 隐私保护：医疗机构是否严格保护患者的个人隐私，确保患者的个人信息不被泄露。
(4) 医疗费用公示：医疗机构是否按规定公示医疗费用，并明确标示各项费用的具体项目和金额。
3. 医疗安全管理(1) 医疗设备安全：医疗机构是否建立医疗设备安全管理制度，确保医疗设备的正常运行和使用。
(2) 防控感染病传播：医疗机构是否建立感染病的防控制度，确保病区和手术室等关键区域的卫生状况。
(3) 病历管理：医疗机构是否严格遵守病历管理规定，确保病历完整、准确、可追溯。
(4) 药品管理：医疗机构是否建立了严格的药品管理制度，包括药品采购、储存、配药等环节。
四、考核方法1. 考核指标本次考核将根据医疗服务质量、患者权益保障和医疗安全管理等方面的情况，制定相应的考核指标，形成一个综合的打分系统。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、总则1. 目的和依据1.1 目的：为了加强医院管理，全面提升核心制度执行情况，确保医院工作的规范性和效益性。
1.2 依据：《医院管理条例》、《医院质量管理规范》等相关法律法规。
2. 考核范围2.1 考核对象：医院全体员工。
2.2 考核内容：包括医院的18项核心制度的执行情况。
3. 考核周期3.1 考核周期：每季度进行一次考核。
3.2 考核时间：分别在季度末的下一个工作日进行。
4. 考核方式4.1 考核主体：由医院考评组负责考核。
4.2 考核方法：采取现场检查、材料审查、员工访谈等多种方式进行综合考核。
4.3 考核评分：根据考核指标制定评分细则进行评分。
二、考核指标1. 制度宣贯与培训1.1 制度宣贯情况1.2 培训执行情况2. 制度落实与执行2.1 制度的落实2.2 制度的执行3. 文件管理3.1 文件编制3.2 文档编号与归档3.3 文件传阅与备份4. 信息安全管理4.1 系统登录与权限管理4.2 数据备份与恢复4.3 信息安全意识与违规行为处理5. 人员管理5.1 编制管理5.2 岗位职责分工与任务分解5.3 人员流动与调度5.4 员工培训与发展6. 绩效管理6.1 绩效目标设定6.2 绩效考核与评价6.3 绩效奖励与激励7. 财务管理7.1 预算编制与执行7.2 资金管理与使用7.3 财务报表编制与审计8. 采购管理8.1 采购需求与采购计划编制8.2 采购方式与采购合同签订8.3 采购过程与供应商评价9. 设备管理9.1 设备清单与验收9.2 设备维修与维护9.3 设备报废与更新10. 药品管理10.1 药品采购与验收10.2 药品储存与保管10.3 药品使用与消耗10.4 药品库存管理与盘点11. 医疗质量管理11.1 医疗质量考核与绩效评价11.2 医疗事故报告与处理11.3 医疗纠纷处理与投诉管理12. 医保与社保管理12.1 参保与费用结算12.2 社保关系转移与衔接13. 环境与安全管理13.1 环境保护与治理13.2 安全生产与应急管理14. 网络与信息化管理14.1 网络设备与信息系统运行维护14.2 信息化应用与数据安全保障15. 临床路径管理15.1 临床路径编制与评价15.2 临床路径执行与监控16. 医学科研管理16.1 科研项目立项与执行16.2 科研成果认定与转化17. 基层卫生联合体管理17.1 联合体组织与人员建设17.2 联合体绩效考核与协作机制18. 社会责任与文化建设18.1 社会责任履行情况18.2 文化建设与品牌推广三、附件1. 所涉及附件如下：附件1：制度宣传培训记录表附件2：文件编制登记表附件3：信息安全事件处理记录表附件4：人员流动登记表附件5：绩效目标设定表附件6：财务报表编制模板附件7：采购记录表附件8：设备验收报告附件9：药品采购验收记录表附件10：医疗质量考核评价表附件11：社保费用结算记录表附件12：环境保护检查表附件13：网络设备运行维护记录表附件14：临床路径执行情况统计表附件15：科研项目执行情况统计表附件16：联合体绩效考核记录表四、法律名词及注释1. 医院管理条例：国家卫生健康委员会发布的对医院管理的相关法规。
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4.建立激励机制：通过设立专项奖励、提供学术交流机会等方式，激励医务人员积极参与医疗核心制度的执行与改进。
九、医疗核心制度考核监督与投诉
1.监督机制：建立医疗核心制度考核监督机制，对考核过程进行全程监督，确保考核公平、公正、透明。
3.质量监督：加强对考核质量的监督，确保考核的公正性和有效性。
4.持续发展：通过不断的质量保障和改进，促进医疗核心制度考核的持续健康发展。
十六、医疗核心制度考核数据管理
1.数据收集与整理：确保考核过程中收集的数据真实、准确、完整，对数据进行规范的整理和分类。
2.数据分析与利用：运用统计学方法对考核数据进行分析，提炼有价值的信息，为医院管理决策提供依据。
二十五、医疗核心制度考核的持续优化
1.优化考核指标：根据医疗质量管理的发展，不断优化考核指标体系，提高考核的科学性和导向性。
2.改进考核方法：探索和应用新的考核方法，提高考核的准确性和效率。
3.强化信息化建设：深化医疗核心制度考核信息化建设，实现数据的深度挖掘和智能化应用。
二十六、医疗核心制度考核的培训与人才培养
2.培训内容：包括医疗核心制度理论知识、实际操作技能、案例分析等，提高医务人员的制度意识和执行能力。
3.培训方式：采取线上与线下相结合的培训方式，充分利用网络资源和院内教育资源。
4.培训评估：对培训效果进行评估，确保培训目标的实现。
十四、医疗核心制度考核宣传与推广
1.宣传策略：制定医疗核心制度考核宣传策略，通过多种渠道和形式，提高全院职工对考核的认识和重视。
五、医疗核心制度考核结果应用
1.科室评价：考核结果作为科室年度评价的重要内容，对科室的评优评先、绩效奖金分配等方面产生影响。
十八项医疗核心制度考核细则
十八项医疗核心制度考核细则一、引言十八项医疗核心制度考核细则是为了加强医疗机构管理，提高医疗服务质量，保障患者权益而制定的一套考核制度。
本文档旨在详细阐述十八项医疗核心制度的具体内容和考核细则，以便医疗机构能够全面了解和有效执行这些核心制度，提高医疗服务水平。
二、医疗核心制度考核细则1. 医疗机构管理制度1.1 管理制度的建立与完善• 1.1.1 确保医疗机构管理制度的健全和及时更新。
• 1.1.2 确保医疗机构管理制度能够覆盖各个环节，包括人员管理、财务管理、药品管理等。
1.2 管理制度的执行• 1.2.1 确保管理制度的有效执行，包括相关规定的宣传和培训。
• 1.2.2 建立监督机制，对管理制度的执行情况进行定期检查和评估。
2. 医疗质量管理制度2.1 质量管理制度的建立与完善• 2.1.1 制定并完善医疗质量管理制度，包括内部质控和外部评审等。
• 2.1.2 定期开展医疗质量管理制度的评估和改进，确保其符合国家标准和行业要求。
2.2 质量管理制度的执行• 2.2.1 确保质量管理制度的有效执行，包括质量控制的各个环节的落实和监督。
• 2.2.2 建立医疗事故报告和处理制度，对医疗事故的发生进行及时回应和处理。
3. 医疗安全管理制度3.1 安全管理制度的建立与完善• 3.1.1 制定并完善医疗安全管理制度，包括医患沟通、医疗过程监督等方面。
• 3.1.2 确保医疗安全管理制度与相关政策和法规一致，保障患者的安全。
3.2 安全管理制度的执行• 3.2.1 确保医疗安全管理制度的有效执行，包括安全培训和事故应急处理等。
• 3.2.2 建立安全风险评估和管理制度，预防和控制医疗事故风险。
4. 医疗费用管理制度4.1 费用管理制度的建立与完善• 4.1.1 制定并完善医疗费用管理制度，包括医疗费用核算和规范等。
• 4.1.2 确保医疗费用管理制度公平合理，防止滥用和浪费。
4.2 费用管理制度的执行• 4.2.1 确保医疗费用管理制度的有效执行，包括费用的统一管理和监督。
医院核心制度执行情况考核细则.doc
医院核心制度执行情况考核细则.doc 医院核心制度执行情况考核细则前言本文件全面概括了医院核心制度执行情况考核的细则。
医院的核心制度对于医院管理非常重要，在执行上进行考核能够保证医院制度的有效执行。
本文档详细介绍了医院核心制度执行情况考核的标准、流程和要求，以及支持和维护医院核心制度的法律规定。
1.考核标准1.1 制度执行情况医院核心制度执行情况考核主要关注医院内部各项制度的执行情况，包括但不限于：- 执业医师管理制度- 护理管理制度- 诊疗管理制度- 财务管理制度- 信息化管理制度- 医疗保障管理制度1.2 质量指标医院核心制度执行情况考核包括质量指标的把控，主要关注医疗服务质量，包括：- 诊疗准确率- 医疗服务态度- 医院环境卫生- 疾病控制- 不良事件发生率- 患者满意度2.考核流程医院核心制度执行情况考核主要分为两个阶段，具体流程如下：2.1 豫备阶段考核前，应当通知医院，并要求医院开展自我评价，评价内容包括：- 医院核心制度的完整性- 医院运营状况- 质量指标的把控情况2.2 正式考核阶段正式考核阶段，主要是根据医院开展的自我评价和实地检查，确认医院核心制度的执行情况和质量指标的把控情况，并给出评分。
3.考核要求3.1 保证考核客观性在考核过程中，应保证客观公正，避免因主观因素影响评分。
3.2 健全考核机制医院应建立健全考核机制，不断完善考核标准、流程和要求，以适应医院的发展变化。
3.3 及时纠正问题在发现问题时，医院应当及时纠正，确保医院核心制度的执行情况和质量指标的把控情况可以得到改善。
4.法律规定医院核心制度的执行情况考核必须遵守相关法律规定，具体涉及到的法律名词和注释如下：- 医疗机构执业许可证：医院必须持有该证书才干够进行医疗服务。
- 医疗质量管理条例：明确了医院应当遵守的质量管理要求。
- 医疗纠纷处理条例：明确了医院在医疗服务中应当注意的事项。
结束语本文档详细介绍了医院核心制度执行情况考核的细则，基于医院核心制度的执行情况和质量指标的把控，以及医院必须遵守的法律规定。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则第一章总则第一条为了加强医院的管理，提高医院的治理水平，确保医院各项制度的有效执行，特制定此细则。
第二条本细则适用于医院各级各类相关部门和人员。
第二章考核内容第三条医院18项核心制度的执行情况考核包括以下内容：1. 尊重和保护患者权益的制度执行情况；2. 医疗质量管理制度执行情况；3. 安全防范措施执行情况；4. 医院费用管理制度执行情况；5. 人力资源管理制度执行情况；6. 学术研究管理制度执行情况；7. 知识产权保护制度执行情况；8. 紧急医疗救援制度执行情况；9. 医疗纠纷处理制度执行情况；10. 网络信息安全制度执行情况；11. 突发公共卫生事件应急处理制度执行情况；12. 医疗废物管理制度执行情况；13. 实习医生管理制度执行情况；14. 感染控制管理制度执行情况；15. 医疗设备管理制度执行情况；16. 科研机构管理制度执行情况；17. 医学伦理委员会管理制度执行情况；18. 行风建设和廉洁治理制度执行情况。
第四条考核内容应从制度执行的全过程进行评估，包括制定、宣传、执行、监督等环节。
第三章考核方法第五条考核应采取定期考核和突击考核相结合的方式进行。
第六条定期考核应由医院内部或委托第三方机构进行，不少于一年一次。
第七条突击考核由医院内部组织，可以组织督导检查组随机对部分制度进行抽查。
第八条考核应以问卷调查、实地检查、档案查阅、访谈等方式进行。
第四章考核结果处理第九条考核结果根据得分进行评定，按照得分高低分为6个等级，即优秀、良好、合格、基本合格、基本不合格和不合格。
第十条考核结果作为医院管理的重要参考依据，对不同等级的考核结果，分别制定不同的管理措施和奖惩办法。
第五章附件所涉及附件如下：1. 医院18项核心制度的执行情况考核表；2. 医院考核结果统计表。
第六章法律名词及注释所涉及的法律名词及注释如下：1. 医疗纠纷处理制度：医院内部关于处理医疗纠纷的有关规定。
医疗核心制度考核细则完整版
医疗核心制度考核细则完整版一、背景介绍医疗核心制度是指针对医疗系统的核心部分进行考核和评估，以确保医疗服务的高质量和安全性。
为了规范和完善医疗核心制度的考核过程，制定本《医疗核心制度考核细则》。
二、考核对象范围本细则适用于所有医疗机构，包括但不限于医院、诊所、卫生院等各级各类医疗机构。
三、考核内容本细则的考核内容包括以下几个方面：1.医疗资质：对医疗机构是否具备合法、有效的医疗行为资质进行考核，包括医疗机构的执业许可证、医师执业证书等。
2.医疗设施和设备：对医疗机构的设施和设备进行考核，包括医院的建筑物、各类病房、手术室等，设备的质量和完好程度。
3.医护团队：对医疗机构的医护团队进行考核，包括医生、护士等的数量、职称、执业证书等。
4.医疗质量管理：对医疗机构的质量管理措施进行考核，包括医疗机构的医疗质量管理体系、医疗巡查、临床路径、医疗纠纷处理等。
5.病案管理：对医疗机构的病案管理进行考核，包括病案的书写规范性、病案的归档管理、病案质量评价等。
6.职业道德：对医护人员的职业道德进行考核，包括医护人员的患者沟通能力、职业操守、职业技能水平等。
四、考核方式本细则的考核方式包括以下几种：1.文件审查：对医疗机构的相关文件进行审查，包括执业许可证、医师执业证书、医疗质量管理体系文件等。
2.现场检查：对医疗机构进行现场检查，包括医疗设施和设备的检查、医护团队的检查、病案的抽样检查等。
3.职业道德考核：对医护人员的职业道德进行考核，通过模拟场景和情境测试医护人员的职业素养和能力。
五、考核结果根据考核情况，针对医疗机构的不足之处，给予警告、限期整改等处理措施，并进行跟踪检查。
对达到考核要求的医疗机构，给予表彰和激励。
六、考核周期本细则规定的考核周期为一年，每年进行一次全面的医疗核心制度考核。
七、考核机构本细则所规定的医疗核心制度考核由卫生主管部门及相关专业机构负责，确保考核的客观性和公正性。
总结：医疗核心制度考核细则是对医疗机构进行考核和评估的指导文件，旨在确保医疗服务的质量和安全，规范医疗行为。
(完整word版)十八项医疗核心制度考核.doc
十八项医疗核心制度重点考核实施细则考核考核项目分值考核要点考核方法得分结果1、首诊医生不推诿病人；1、门诊日志登记不全扣 1 分，超出规定扣 2 分；2、抽查门急诊首诊病例10 份；有一份不合格扣 1 分，无2、首诊医生完成检诊和病例书写：会诊1首诊负责制10前完成必要的处置；登记扣 2 分；3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3 分；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、无转诊制度和规定，扣 2 分；4、首诊病例转诊有规定和制度保障。
5、其他每项不合格扣 2 分。
1、各级医师按规定查房；1、随机抽取 5 份病例，检查三级查房内容， 1 份不合格扣2、查房内容符合要求； 1 分，超过扣 2 分；2三级查房制10 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准2、查房不符合规定 1 份扣 2 分；备充分；3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3 分；4、保护患者隐私和知情权。
4、违反其他规定扣 1-2 分。
疑难病例讨1、各科有疑难病例讨论制度；1、没有制度扣 5 分，无讨论记录扣 3 分，执行不够扣 2 分；10 2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
2、抽查现疑难病例病例， 1 份不合格扣 1 分， 1 份无讨论3论制度3 讨论人员、准备、程序、记录符合要扣 5 分；求。
3、不符合要求扣 1 分。
1、申请会诊单填写清晰、主题明确、程1、申请会诊单缺一项扣 1 分；序准确、到位及时；2、检查医师会诊登记，不符合要求扣1-3 分；4会诊制度10 2、急会诊及时到位；3、抽查 2 名医师，急会诊不到位每位扣 2 分；3、会诊纪律书写格式、内容符合要求；4、未经医务科备案，领导签字扣 2 分；4、院外会诊申请符合规定。
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记1、重大、疑难、新开展手术，有审批，讨论记录，无时扣录和审批制度； 5 分；术前讨论制10 2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨2、抽查乙类或乙类以上手术病例 5 份， 1 份术前未讨论扣5论； 5 分；度3、特殊手术进行讨论；3、内容及记录不合格， 1 份扣 1 分；4、讨论人员、程序、内容、记录齐全。
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医疗核心制度考核细则评分表（外科 180分,内科150分）被考核科室（病区）考核日期考核总分分考核分汇总者签名序考核项目分值考核要点考核方法扣分及理由号（一）首诊医师，须及时对病人进行诊治，不得推诿病人，并认真书（一）首诊医师在接诊中有拒诊的扣10分，推诿病人的扣 5 分。
未书写首写病历。
诊病历的扣 10分；首诊病历不完整，每缺1项扣 0.5 分（二）因病情需要会诊，首诊医师在会诊前完成必要的处置。
被邀会（二）对需要紧急抢救的病人，首诊医师因费用等问题延误抢救时机的扣10诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。
会诊意见必须有书面分。
交待。
（三）急危重病人、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救时，首诊医师未负（三）对于急危重、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确责诊治的扣 10 分；要求其他科室会诊时首诊医师有推诿的扣 5 分；会诊科一首诊负责制度10 分室有推诿的扣 5 分。
由哪一科室主管之前，首诊科室负责诊治。
（四）首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，不得因强调挂号、（四）急、危、重症病人，在病情不稳定之前出现随意转院的扣 5 分；患者交费等手续延误抢救时机。
转院途中出现病情加重或死亡的扣10 分。
（五）首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情稳定之前不得随意转（五）急、危、重症病人，若患者家属要求转院，无详细的告知及相关的医院；对需要转院且病情允许的病人，先与接收医院联系后方可转院；疗文书记载的扣10 分，记录不全的扣 5 分完成病情记录，并将途中注意事项、护送等作好交代和安排。
（一））值班医师应提前到岗，接受各级医师交班的医疗工作。
在班（一）值班医师未按时接班的扣 2 分；在班医师在值班医师未接班前擅自下医师在值班医师未接班前不得擅自下班。
班的扣 10 分。
（二）按班后，值班医师应及时巡视病房，特别是巡视危重病员、新（二）值班医师未按规定巡视病房的每次扣 5 分，对本科室危重病人不熟悉病人、手术病人及手术后三天之内的病人。
的，每次扣 2 分。
（三）做好值班期间急诊入院病人的病历书写及各项临时性医疗工作（三）值班期间对各项临时性医疗工作和病员的临时处理，未在病情记录和二交接班制度10 分和病员的临时处理，并将处理情况如实记录病程记录。
医嘱中记录的扣 2 分；值班医师医疗文书记录与护理记录不一致的扣 2 分。
（四）值班医师必须坚守岗位，若有事需暂时离开，须向值班护士说（四）值班医师无故不在岗位或未向护士说明去向的，每发现一次扣10 分。
明去向。
（五）现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣 2 分；（五）科室有交接班登记本，并规范执行交接班；对危重病人、新病（六）科内无交接班本的扣10分。
交接班本内容不全的扣 2 分；无交接班人、手术病人及手术后三天之内的病人需重点交接班，有记载可查。
医师签名的扣 5 分。
三三级查房制度10 分四查对制度 5 分疑难危重病例讨五10 分论制度（一）科室人员熟悉三级查房制度。
（一）随机询问病区医师三级查房制度知晓度，不熟悉的扣1分。
（二）住院医师负责分管病员的具体诊疗工作，每天对分管的病员要（二）住院医师每日上、下午未巡视病房各一次的扣1分；未对新入院、手进行查房；在上级医师查房时，要做好准备，报告病情。
术后、疑难危重、待诊断的患者进行重点巡视的扣5分；未对当天医嘱执行（三）主治医师对新入院患者 48小时内完成首次查房，每周二次对住情况检查的扣 0.5 分。
院病人进行查房；对危重、疑难及抢救病人要及时查房；诊疗组长每（三）上级医师查房时，住院医师未做好必要资料准备的扣0.5 分；不能详周要对本组病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。
细报告病情的扣 0.5 分。
（四）科主任或诊疗组长每周至少对本科病员查房1次。
重点对疑难（四）主治医生无 48 小时内首次查房的扣10 分；主治医师每周无 2 次查房病人、危重抢救病人、重大手术后病人进行查房。
记录的扣 2 分；科主任或诊疗组长对普通病人每周无查房的扣 2 分；科主任（五）值班医师应进行夜间查房，巡视病人，对新入院、手术后、疑或诊疗组长对疑难病人、危重抢救病人、重大手术后病人未进行查房的扣10难危重、待诊断的患者或进行交接班的患者都要重点巡视。
如有患者分。
病情记录中无具体查房内容记录的各扣 1 分。
病情变化需及时处理，并在病情记录中详细记录病情变化及处理经（五）夜间值班医师在值班期间无夜查房的扣10分。
过。
（六）夜间值班有处理无病情记录的扣1分。
（六）夜查房时遇到医疗技术上问题时，值班医生应及时向上级医生（七）夜间病人病情变化，遇到医疗技术上问题时，未及时请示上级医师或或科主任汇报。
相关科室会诊的各扣 5分。
开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文书或进行开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件或进行有创诊有创诊疗时，均需进行查对。
疗时，未执行查对的发现一次扣 1 分，可累计扣分。
如未核对引起诊疗错误5致医疗纠纷或投诉未造成严重后果的扣分。
严重者按医疗安全考核（一）疑难危重病例必须进行讨论，科内要有疑难危重讨论记录本。
（一）疑难危重病例科内无讨论的扣10 分，无疑难危重讨论记录本的扣10（二）明确疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院分。
期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救（二）对入院 7 天不能确诊病例；不明原因病情恶化或出现严重并发症、院仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及难手术或需再次手术治疗病例；有医疗争议等未进行及时讨论的扣10 分；其它需要讨论的病例。
未及时上报科主任或医务科的扣 1 分。
（三）进行疑难危重病例讨论，由科主任或诊疗组长主持，三级医师（三）参加疑难病例讨论应有三级医师参加，每缺一级医师扣 1 分；讨论前参加。
全院性病例讨论可由医务科组织。
未详细准备资料的扣 1 分；讨论记录内容每缺一项扣 1 分。
（四）讨论前做好准备工作，由经管医师负责记录和登记，并将讨论（四）疑难危重讨论记录本内容与病历记录不相符的扣 5 分。
内容记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。
讨论记录的主要内容整理后按要求记录在病历上。
内容相符（一）科内有能开展抢救工作的组织，科主任或诊疗组长必须现场组（一）抢救病人时科主任或诊疗组长无故未到现场组织抢救的扣科室（诊疗织抢救。
如遇有重大事件抢救病人，应及时报告医务科。
组） 10 分；科主任或诊疗组长去向不明或信息不通畅的扣10 分。
（二）危重病人抢救指征明确，效果评价适度，抢救有依据、有次序。
（二）对危重病人的抢救有相互推诿的扣 5 分；要求其他科室共同参与抢救、（三）参加抢救的医护人员分工明确，科内设备齐全，流程合理，记而被邀科室有推诿的扣被邀科室 5 分。
六重危病人抢救制10 分录及时、详细。
未能及时记录的，应在抢救后 6 小时内据实补记。
（三）在抢救过程中医护之间出现相互不协作的扣 2 分；抢救记录未及时记度录的扣 5 分；抢救记录与医嘱有不一致的扣2（四）抢救工作期间，各部门要积极协助，不得推诿。
分。
（五）各病区要建立抢救登记本，抢救记录本与病历记录的内容一致。
（四）抢救工作中，未及时向家属告知病情、抢救预后等扣10分。
病情记录中须授权委托人签名而无签名的扣10 分。
（五）抢救病人时药房、检验、放射等科室未积极配合的扣所在科室 2 分。
（一）各病区须会诊时，由经治医师按要求填写会诊单，通过电子病（一）会诊单无患者的基本信息、住院号、会诊时间（具体到分钟）的各扣历系统发送到被邀请科室。
0.5 分。
无简要病史、体检、必要的辅助检查及初步诊断、会诊目的与要求（二）应邀会诊科室的医师原则上必须是主治医生及以上。
普通会诊的各扣 1分。
在24小时内完成会诊，急会诊在 10分钟内完成；并按要求书写会诊记（二）由住院医师完成普通会诊的扣1分；应邀科室未及时完成普通会诊的录。
扣 2分；已会诊却无会诊记录的、会诊内容不详细的、会诊医师未签名的各（三）门诊会诊，在门诊病历中注明所需会诊或转诊的科室，由病人扣 1分。
七会诊制度10 分持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。
会诊医师应将会诊意见记录在（三）会诊医师发现病情复杂未及时请上级医师协助会诊延误诊治的扣 2 分。
门诊病历上，同时签署全名。
（四）门诊病历未注明所需会诊或转诊的科室的、无会诊科室会诊记录的、（四）危重病人的抢救应及时进行，不得因会诊而延误诊治。
会诊医师未签名的各扣 2分。
（五）疑难病例需多科会诊者，可行院内讨论。
（五）急会诊医师无特殊原因未在10分钟内到达的扣 10分。
（六）需要邀请本市其他医疗机构的医师会诊时，经治医疗组应向患（六）请求会诊的医师未配合会诊医师参与抢救或推诿的扣所在科室1分。
者说明会诊目的及费用等情况，征得同意后按要求进行办理。
（七）邀请院外专家会诊的无外院专家会诊单或未经医务科批准的均扣 2 分。
（七）需转外院会诊者，也须按要求进行审批。
（八）转外院会诊未经本科主任审签，医务科批准的扣5分。
（八）医师外出会诊应严格执行有关规定。
（九）外出会诊未经医务科批准的扣 2 分。
（一）临床医生和输血医技人员应严格掌握适应症，正确应用成熟的（一）对临床医生和输血医技人员适应症掌握不严格扣10 分，使用不成熟临床输血技术和血液保护制度。
的临床输血技术和血液保护技术扣20 分临床用血管理与（二）临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、配（二）临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、配血、取20 分血、取血、发血、临床输血、输血中观察、输血后管理等环节、全程血、发血、临床输血、输血中观察、输血后管理等环节、全程记录。
保障信八审核制度记录。
保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度，输息可追溯，每个环节不规范均扣10 分，合理用血评估与结果应用制度不规血不良监测和流程范扣 5 分，处理流程不规范扣20分（三）输血科应严格落实国家临床用血有关规定，严格规范血液预订、（三）输血科未严格落实国家临床用血有关规定，严格规范血液预订、接收、接收、入库、储存、出库、库存预警，临床合理用血等管理制度，完入库、储存、出库、库存预警，临床合理用血等管理制度，完成临床用血申成临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程每一环节和具体流程不规范扣10 分（一）手术讨论范围：二类及以上手术、诊断不明探查性手术、高龄（一）对二类手术的术前讨论未完成扣 5 分；对三类、四类手术，或对诊断手术、合并重要脏器疾病手术、疑难危重病人手术、涉及刑事、纠纷不明的非重要组织器官的探查性手术术前讨论未完成扣10 分；对诊断不明手术；疗效不佳或同一疾病（部位）多次手术、器官摘除、组织移植、的重要组织器官的探查性手术、年老体弱高龄患者手术、合并重要脏器疾病致残毁损性的手术、新开展的手术、涉及多学科合作的手术、或身份的手术、疑难危重病人的手术、涉及刑事、纠纷的手术、对疾病治疗效果不特殊患者等。