1_肝癌免疫治疗副作用202004
免疫治疗常见毒副作用及处理方法大全！（必藏）
免疫治疗常见毒副作用及处理方法大全！（必藏）Haalthy导读治疗肺癌，刻不容缓！但是我们也没有必要谈“癌”色变，当今现代医学已取得长足进步，各种新型癌症治疗也频传捷报。
而肿瘤免疫治疗是目前肿瘤治疗领域的热点，它通过激活人体自身的免疫系统，增强肿瘤微环境抗肿瘤免疫力，从而达到杀伤肿瘤细胞的目的，已然成为了治疗癌症的新武器，为患者病友带来新的希望。
但是凡事都有利有弊，免疫治疗也一样。
它对抗肿瘤的效果我们有目共睹，但也不能忽视其副作用，唯有充分认识，积极治疗，才能取得更好的疗效！免疫相关不良事件内分泌异常：甲状腺炎、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、下垂体炎、垂体功能减退症、肾上腺功能不全；肺部：肺炎、呼吸衰竭；消化道：恶心、呕吐、腹泻、结肠炎、穿孔和胰腺炎；神经：神经病、脑膜炎、格林-巴利综合征；皮肤：黏膜炎、皮疹、白癜风；肝脏：转氨酶升高、肝炎；视力：虹膜炎、葡萄膜炎、结膜炎；心脏：心包炎；肾脏：肾炎、肾功能不全。
而导致这些毒副作用的原因为：T细胞浸润、细胞因子、自身抗体。
处理方法乏力、食欲下降、恶心、甲状腺功能减退等，应该如下处理：1加强监督1、患者首次接受治疗的4-6周期，每一周期治疗后都需要对身体状态进行评估；2、患者首次接受治疗的4个周期，每次去医院均需进行甲状腺、肝功能、电解质检测。
3、患者应加强学习，提高自己的医学知识；4、患者应善于向医生咨询。
2治疗方法1、1级不良事件，对症治疗，继续使用ICI（免疫检查点抑制剂）；2、2级不良事件，每天0.5-1.0mg强的松，同时使用ICI，一旦重新出现1级，则每天10mg的强的松；3、3级不良事件，每天1-2mg强的松、英利昔单抗，4-6周后，类固醇需逐渐减量，如需要重新使用PD-1/PD-L1,请高度谨慎；4、4级不良事件，每天1-2mg强的松、英利昔单抗、其他的免疫抑制剂，停止使用ICI（内分泌病除外）。
注意：使用CTLA4（细胞毒T淋巴细胞相关抗原4）的患者，免疫治疗相关不良事件的发生率更高。
肝癌免疫检查点抑制剂治疗相关不良反应及处理
!()*+!肝癌免疫检查点抑制剂治疗相关不良反应及处理王汉萍北京协和医院呼吸与危重症医学科，北京１００００５摘要：免疫检查点抑制剂（ＩＣＩ）通过增强机体自身的抗肿瘤免疫来治疗肝癌，已经成为肝癌领域的重要治疗手段。
但是，ＩＣＩ激活抗肿瘤的同时，也会带来一系列特殊的毒副作用，即免疫相关不良反应（ｉｒＡＥ）。
随着ＩＣＩ的广泛使用，ｉｒＡＥ已经成为临床实践种的一项重大挑战。
ｉｒＡＥ潜在的疾病谱广泛，包括７０多种不同的病理状态，其中程序性死亡受体１（ＰＤ－１）／程序性死亡受体配体１（ＰＤ－Ｌ１）抑制剂相关的ｉｒＡＥ最常见的类型为皮肤毒性、内分泌系统毒性、肺炎以及消化道毒性等，罕见的ｉｒＡＥ包括中枢神经系统和心血管、肾脏、血液系统等。
ｉｒＡＥ疾病谱的广泛性要求对其进行多学科的协作管理，目前国内外也已经有多个学术机构或平台制定了多个ｉｒＡＥ管理相关的指南。
然而，ｉｒＡＥ的管理目前尚缺乏高级别前瞻性试验结果的支持，在临床上也体现出不同于各系统原有免疫病的特点，尚需进一步优化其管理。
本文对于肝癌免疫治疗中出现ｉｒＡＥ的流行病学、风险及预测因素、各系统ｉｒＡＥ的临床特点、治疗及管理注意事项等各个方面进行详细阐述。
关键词：肝肿瘤；免疫抑制剂；药物相关性副作用和不良反应ＡｄｖｅｒｓｅｒｅａｃｔｉｏｎｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｉｍｍｕｎｅｃｈｅｃｋｐｏｉｎｔｉｎｈｉｂｉｔｏｒｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒａｎｄｒｅｌａｔｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅａｓｕｒｅｓＷＡＮＧＨａｎｐｉｎｇ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙａｎｄＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００００５，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷＡＮＧＨａｎｐｉｎｇ，ｗａｎｇｈｐ＠ｐｕｍｃｈ．ｃｎ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００３－３５４０－２２８０）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｉｍｍｕｎｅｃｈｅｃｋｐｏｉｎｔｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ（ＩＣＩｓ）ｅｘｅｒｔａｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔｏｎｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒｂｙｅｎｈａｎｃｉｎｇｔｈｅｂｏｄｙ’ｓａｎｔｉ－ｔｕｍｏｒｉｍｍｕｎｉｔｙａｎｄｈａｖｅｂｅｃｏｍｅａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｉｎｔｈｅｆｉｅｌｄｏｆｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｗｈｉｌｅＩＣＩｓａｃｔｉｖａｔｅｔｈｅａｎｔｉ－ｔｕｍｏｒｉｍｍｕｎｉｔｙ，ｔｈｅｙａｌ ｓｏｂｒｉｎｇａｓｅｒｉｅｓｏｆｓｐｅｃｉａｌｔｏｘｉｃａｎｄｓｉｄｅｅｆｆｅｃｔｓ，ｉ．ｅ．，ｉｍｍｕｎｅ－ｒｅｌａｔｅｄａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓ（ｉｒＡＥｓ）．ＷｉｔｈｔｈｅｗｉｄｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＩＣＩｓ，ｉｒＡＥｓｈａｖｅｂｅｃｏｍｅａｍａｊｏｒｃｈａｌｌｅｎｇｅｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．ＳｕｃｈｉｒＡＥｓｈａｖｅａｗｉｄｅｐｏｔｅｎｔｉａｌｄｉｓｅａｓｅｓｐｅｃｔｒｕｍａｎｄｉｎｃｌｕｄｅｍｏｒｅｔｈａｎ７０ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｓｔａｔｅｓ，ａｎｄｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｔｙｐｅｓｏｆｉｒＡＥｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈＰＤ－１／ＰＤ－Ｌ１ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓａｒｅｓｋｉｎｔｏｘｉｃｉｔｙ，ｅｎｄｏｃｒｉｎｅｔｏｘｉｃｉｔｙ，ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ａｎｄｄｉｇｅｓｔｉｖｅｔｒａｃｔｔｏｘｉｃｉｔｙ，ｗｈｉｌｅｒａｒｅｉｒＡＥｓｉｎｃｌｕｄｅｔｈｅｔｏｘｉｃｉｔｙｏｆｔｈｅｃｅｎｔｒａｌｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍａｎｄｔｈｅｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ，ｒｅｎａｌ，ａｎｄｂｌｏｏｄｓｙｓｔｅｍｓ．ＴｈｅｗｉｄｅｄｉｓｅａｓｅｓｐｅｃｔｒｕｍｏｆｉｒＡＥｓｒｅｑｕｉｒｅｓｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ａｎｄａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｍａｎｙａｃａｄｅｍｉｃｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓｏｒｐｌａｔｆｏｒｍｓｉｎＣｈｉｎａａｎｄｇｌｏｂａｌｌｙｈａｖｅｆｏｒｍｕｌａｔｅｄｖａｒｉｏｕｓｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｉｒＡＥｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｉｒＡＥｓｃｕｒｒｅｎｔｌｙｌａｃｋｓｔｈｅｓｕｐｐｏｒｔｏｆｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｏｆｈｉｇｈ－ｌｅｖｅｌｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｔｒｉａｌｓ，ａｎｄｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｉｒＡＥｓａｒｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｆｒｏｍｔｈｅｏｒｉｇｉｎａｌｉｍ ｍｕｎｅｄｉｓｅａｓｅｓｏｆｖａｒｉｏｕｓｓｙｓｔｅｍｓ；ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｉｔｓｍａｎａｇｅｍｅｎｔｎｅｅｄｓｔｏｂｅｆｕｒｔｈｅｒｏｐｔｉｍｉｚｅｄ．ＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｅｌａｂｏｒａｔｅｓｏｎｔｈｅｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙｏｆｉｒＡＥｓｉｎｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒ，ｒｅｌａｔｅｄｒｉｓｋａｎｄｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｆａｃｔｏｒｓ，ｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｉｒＡＥｓｉｎｖｏｌｖｉｎｇｄｉｆｆｅｒｅｎｔｓｙｓｔｅｍｓ，ａｎｄｐｒｅｃａｕｔｉｏｎｓｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＬｉｖｅｒＮｅｏｐｌａｓｍｓ；ＩｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅＡｇｅｎｔｓ；Ｄｒｕｇ－ＲｅｌａｔｅｄＳｉｄｅＥｆｆｅｃｔｓａｎｄＡｄｖｅｒｓｅＲｅａｃｔｉｏｎｓＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．０５．００３收稿日期：２０２２－０３－０９；录用日期：２０２２－０４－１１通信作者：王汉萍，ｗａｎｇｈｐ＠ｐｕｍｃｈ．ｃｎ１ 概述免疫检查点抑制剂（ｉｍｍｕｎｅｃｈｅｃｋｐｏｉｎｔｉｎｈｉｂｉｔｏｒ，ＩＣＩ）通过阻断免疫检查点来激活机体的抗肿瘤免疫反应。
肝癌的肿瘤微环境与免疫治疗副作用研究
肝癌的肿瘤微环境与免疫治疗副作用研究肝癌是一种高度侵袭性的肿瘤疾病，危害人类的生命健康。
针对肝癌的治疗，除了传统的手术切除和化疗外，免疫治疗作为近年来的新兴治疗方式备受关注。
然而，免疫治疗并非没有缺陷，部分患者在接受免疫治疗时可能会出现一系列副作用。
所以，研究肝癌肿瘤微环境与免疫治疗副作用是十分必要的。
1. 肝癌的肿瘤微环境肝癌的肿瘤微环境是指肝癌组织中包括细胞和细胞外基质的复杂环境。
肝癌的微环境主要由肿瘤细胞、免疫细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞等多种类型的细胞组成。
这些细胞相互作用，形成一个相对封闭的环境，为肿瘤的生长和转移提供了良好的条件。
2. 免疫治疗的原理免疫治疗是通过激活或增强机体免疫系统的反应，来抑制或消灭肿瘤细胞。
免疫治疗主要包括肿瘤细胞疫苗、免疫检查点抑制剂和CAR-T细胞疗法等。
肿瘤细胞疫苗通过引导机体免疫细胞识别并杀伤肿瘤细胞；免疫检查点抑制剂可以抑制肿瘤细胞通过免疫逃逸机制来抵抗免疫系统的攻击；CAR-T细胞疗法则是通过改造患者自身的T细胞，使其能够识别并杀伤肿瘤细胞。
3. 免疫治疗副作用的研究免疫治疗在肝癌治疗中表现出了很大的潜力，然而同样也存在一些副作用。
研究人员发现，部分患者在接受免疫治疗时可能会出现免疫相关性副作用，包括免疫性肺炎、肝炎、肠炎等。
这些副作用的发生可能与肝癌的肿瘤微环境密切相关。
4. 肝癌肿瘤微环境与免疫治疗副作用的关系肿瘤微环境中的免疫细胞、炎症细胞和肿瘤细胞相互作用，形成了一种免疫抑制环境。
这种环境可能会抑制免疫治疗的效果，并增加副作用的发生。
研究人员通过对肝癌组织中免疫相关基因的表达进行分析，发现一些与免疫治疗副作用相关的基因。
这些发现有助于我们理解肝癌肿瘤微环境与免疫治疗副作用之间的关系，为减少副作用、提高治疗效果提供一定的理论指导。
5. 未来的研究方向肝癌的肿瘤微环境与免疫治疗副作用的研究还处于起步阶段，尚有许多问题需要进一步研究。
未来的研究方向可以包括但不限于以下几个方面：研究免疫细胞在肝癌肿瘤微环境中的作用机制，寻找针对肿瘤微环境的治疗靶点；深入研究肿瘤微环境与免疫治疗副作用之间的关系，寻找新的预防和治疗策略；开展大样本的临床研究，评估不同患者对免疫治疗的应答情况和副作用发生率。
肝癌免疫治疗不可忽略的不良反应——肝脏毒性
肝癌免疫治疗不可忽略的不良反应——肝脏毒性免疫治疗药物并不直接杀伤癌细胞，其作用对象是免疫细胞，通过阻断免疫抑制信号，来激发或调动人体自身的免疫系统，动员免疫细胞进行抗癌。
在此过程中也有可能调动不针对癌细胞的免疫反应而攻击正常细胞，就会对正常的组织、器官产生影响,引发免疫相关性炎症。
免疫相关性肝损伤的发生原理就是如此，由于"敌我不分" ，免疫细胞把部分正常肝细胞也消灭了。
免疫治疗相关肝脏毒性主要表现为谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高，伴或者不伴有胆红素的升高。
很多病人并没有特别的临床表现，少数人有低热、疲劳、食欲不振等非特异性的症状,胆红素升高的时候可出现皮肤巩膜的黄染以及浓茶样的尿等。
免疫治疗肝脏毒性可发生于首次使用后的任意时间，一般出现在首次用药后的8~12周。
免疫联合用药比单药发生率要高，CTLA-4抑制剂比PD1/PD-L1抑制剂发生率高。
PD1/PDL1用药后肝毒性发生率为5%。
据报道，在接受纳武利尤单抗+伊匹木单抗治疗和接受帕博利珠单抗治疗的患者中，分别有高达16%和13%的患者肝酶高度升高。
肝癌免疫治疗相关肝脏毒性的发生情况重要的是，与其他肿瘤类型(包括黑素瘤和非小细胞肺癌)相比，ICIs临床试验中肝酶的任何分级和高级别的升高在HCC患者中更常见。
为了寻找易导致接受ICIs治疗的HCC患者发生肝炎的危险因素，研究人员在一个机构队列中进行了一项临床。
此外，研究人员还评估了因irAE而中断治疗对后续结果的临床影响。
研究人员纳入了58例接受抗PD-1/PD-L1抗体试验治疗的晚期/不可切除肝癌患者，这些患者接受抗PD-1/PD-L1单克隆抗体单独治疗，或与抗CTLA-4抗体和/或靶向药物(包括索拉非尼、卡博替尼或一种正在研究中的c-Met抑制剂)同时给予。
研究结果显示，9名患者(15.5%)在治疗开始后中位时间0.9个月后发展为3级免疫相关肝炎。
其中4例接受了ICIs(单药或ICI联合)，5例接受了ICIs加靶向药物治疗。
免疫治疗的副反应处理(医生版)
免疫治疗常见副作用的处理
肺部毒性
肺炎： 临床表现：局灶性或弥漫性实质炎症（通常在 CT 上表现为毛玻璃样阴影） 轻度：无症状，局限于单个肺叶或＜25% 的肺实质 停药，只需行临床观察或诊断性检查观察，1～2 周后再次评估脉搏氧饱和度，3～4 周后复 查 CT。如有改善的影像学证据，可考虑恢复免疫治疗 中度：出现新的症状/症状恶化，包括呼吸短促、咳嗽、胸痛、发热和氧气需求增加 停药，行感染相关检查，如不能排除感染，考虑经验性使用抗生素或目标性使用抗生素。泼尼 松/甲基泼尼松龙 1～2 mg/kg·d。 如在激素治疗 48～72 h 后没有缓解，按重症肺炎治疗。一旦 肺炎消退至轻度且患者已经停用激素，可恢复免疫治疗 重度：严重的症状、累及所有肺叶或＞50% 的肺实质、影响生活 甚至危及生命 永久停药，进行感染相关检查、肺功能检查、支气管镜检查以排除 感染和恶性肺浸润，如不能排除感染，经验性使用抗生素。甲基泼 尼松龙 1～2 mg/kg·d，48 h 内评估疗效并计划在 ≥ 6 周以上的 时间内递减。 48 h 后如没有改善，可考虑接受以下任何一种治疗：1）英夫利昔 单抗 5 mg/kg IV，可酌情于 14 天后给予第二剂；2）麦考酚酸 酯 1～1.5 g bid，然后在肺科专家指导下递减；3）静注丙种球蛋白
免疫治疗常见副作用的处理
肝脏毒性
临床表现 ：谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高而 胆红素不升高 轻度：＜3 倍正常上限值 可以继续治疗，也可以考虑暂停治疗观察实验室指标变化趋势， 增加评估转氨酶和胆红素的频率 中度：3～5 倍正常上限值 停止治疗，每 3～5 天监测一次肝功能检查，可考虑给予泼尼 松 0.5～1 mg/kg·d 重度：5～20 倍正常上限值 永久停药，给予泼尼松 1～2 mg/kg·d，每 1～2 天监测肝功， 如激素难治或 3 天后没有改善，考虑给予麦考酚酸酯 威胁生命：＞20 倍正常上限值 永久停药，给予泼尼松/甲基泼尼松龙 2 mg/kg·d，每日监测 肝功，如无禁忌症，进行肝脏活检，如激素难治或 3 天后没有 改善，考虑给予麦考酚酸酯 临床表现 ：转氨酶升高＜3 倍正常上限值，伴胆红素＞1.5 倍 正常上限值 永久停药，给予泼尼松/甲基泼尼松龙 2 mg/kg·d，每日监测 肝功，如激素难治或 3 天后没有改善，考虑给予麦考酚酸酯
肝癌的免疫治疗进展
肝癌的免疫治疗进展肝癌是一种世界范围内常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率一直处于上升趋势。
过去，传统的治疗方式如手术切除、放射治疗和化学药物疗法在一定程度上可以控制肝癌的发展，但是对晚期肝癌疗效十分有限。
然而，随着免疫治疗的不断发展，人们对于肝癌的治疗前景充满了希望。
免疫治疗作为一种新型的癌症治疗方式，通过调节和增强人体免疫系统的功能，帮助身体抵抗和杀灭肿瘤细胞。
相较于传统治疗方式，免疫治疗具有以下优势：1. 针对个体差异性：免疫治疗可以根据患者的个体特征来制定治疗方案，提高疗效；2. 持久的抗肿瘤效应：免疫治疗可以激活免疫系统，使其产生持久的抗肿瘤效应，避免了传统治疗后容易出现的复发问题；3. 减少副作用：免疫治疗相对于放化疗来说，副作用较小，患者的生活质量更高。
目前，肝癌的免疫治疗主要包括免疫检查点抑制剂、白细胞介素和肿瘤疫苗等。
免疫检查点抑制剂是近年来最为热门的肝癌免疫治疗方法之一。
它通过抑制免疫细胞表面的抑制信号，激活免疫系统，从而增加对肝癌细胞的攻击力。
白细胞介素作为一种免疫调节剂，可以刺激和增强自然杀伤细胞的活性，提高机体免疫力。
肿瘤疫苗则是通过注射肝癌相关抗原来刺激患者的免疫系统，使其对肿瘤产生特异性免疫反应。
在免疫治疗的研究领域，科学家们也在不断寻找新的突破，以进一步提高治疗效果。
近年来的研究表明，适当的联合用药可以大大提高免疫治疗的疗效。
例如，将免疫检查点抑制剂与其他治疗方法如放疗、化疗或靶向治疗结合使用，可以有效地增加肝癌患者的存活率。
此外，借助基因工程和生物技术的进展，个体化肝癌免疫治疗也开始逐渐走向临床实践。
人们可以根据患者的基因组信息，定制个体化的治疗方案，以提高疗效并减少副作用。
虽然肝癌的免疫治疗取得了令人瞩目的进展，但是仍然面临许多挑战。
首先，对于一些肝癌患者来说，免疫治疗可能无效或疗效有限。
其次，免疫治疗的副作用可能对患者的生活质量造成负面影响。
因此，科学家们需要进一步深入研究，寻找新的治疗靶点和方法，以提高免疫治疗的安全性和疗效。
肝癌患者靶向免疫治疗副作用处理之高血压篇
肝癌患者靶向免疫治疗副作用处理之高血压篇肝癌患者，特别是中晚期患者，无法手术者，许多需要靶向或者免疫治疗，在靶向和免疫治疗过程中，副作用会一直伴随，有的人明显一点，有点人程度轻微一点，高血压在靶向，免疫治疗中，出现的概率最高，最容易出现，特别是肝癌的靶向药乐伐替尼的使用者。
1.建议靶向和免疫治疗的患者，家中备好电子血压计，以欧姆龙臂带式比较好，市场价格也就四百元左右。
2.从靶向免疫治疗开始，就必须坚持测量血压，每天定时二次，并做好记录，每个患者首先要知道自己的基础血压是多少。
3.在用药治疗过程中，如果发现连续三天以上，血压超过140/90，或者超过自己的基础血压20以上，就要引起注意，要准备开始使用降压药。
4.靶向和免疫治疗过程中，血压升高的患者，一般会有头晕，后半脑痛，视力下降模糊的感觉，但是有的患者没有感觉，所以需要每天定时测量，关注自己的血压变化。
5.血压升高患者首选降压药吃拜新同，代文或者络活喜（只选择一个就可以）。
使用后，每天定时测量血压，观察血压是否下降！6.如果使用降压药后，血压不降反升，建议马上就医，看专业高血压医生，考虑降压药联合用药。
7.如果血压突升到170/100以上，建议马上停靶向药，看专业高血压医生，服用降压药，血压下降到正常后，再考虑开始靶向或者免疫治疗，再说开始靶向药，建议从一半量开始使用，看血压情况再慢慢加量。
8.如果相关患者，血压突升到200/110以上，建议马上急诊入院，这种情况非常危险！9.如果靶向和免疫患者，通过降压药血压不能下降，停药后血压下降，再用靶向药或者免疫治疗血压又升高，降压药联合用药还无法控制，如此反复二到三次，无法解决血压问题，建议更换靶向药和免疫药物。
（这类患者，一般原来就有高血压，而且用药后一般血压超高，有的达到190/110以上）在使用靶向或者免疫治疗的患者，一定要注意自己的血压变化，多位病友，在这二种治疗过程中，引起血压突升，既而引发脑出血的情况出现，所以大家一定要引起足够的重视！。
一文打尽！免疫治疗常见的7大不良反应！
一文打尽！免疫治疗常见的7大不良反应！免疫药物（PD-1和PD-L1）的出现为肝癌的治疗打开了全新的局面，尤其是近几年免疫药物的快速研发上市，为肝癌患者带来了一个又一个的好消息。
但“是药三分毒”，免疫药物也有它的副作用，这些副作用也逐渐成为了患者的生活困扰之一。
为了解决患者这些困惑，科普君整理了一份免疫药物副作用的处理，帮助觅友们科学应对，妥善解决。
1皮疹皮疹一般发生于注射免疫药2-3周内。
皮疹的严重程度可划分为三级：•轻度皮疹：局限于头面和上躯干部，几乎无主观症状，对日常生活无影响，无继发感染。
•中度皮疹：范围比较广泛，主观症状轻，对日常生活有轻微的影响，无继发感染的征象。
•重度皮疹：范围广泛，主观症状严重，对日常生活影响较大，有继发感染的可能。
处理原则1、首先要注意预防，从免疫治疗开始，一天两次全身使用不含酒精的润肤乳液，减少日晒时间，外露的肌肤使用防晒用品（SPF>50）。
2、如果皮疹发生，不要立即停止治疗，根据皮疹分级，考虑处理方法。
①对于轻度皮疹，一般不需要药物剂量的调整，可局部使用1%或2.5%氢化可的松软膏或1%克林霉素软膏或红霉素软膏，皮肤干燥伴瘙痒者，薄酚甘油洗剂或苯海拉明软膏涂瘙痒局部。
两周后对皮疹程度行再次评估（可由专业人士或患者自己进行），若情况恶化或无明显改善，则进入下一步。
②对于重度皮疹患者，应该及时前往医院做相关检查，询问医生是否需要停药或者换药。
2腹泻腹泻一般发生于注射免疫药2-3周内。
腹泻的严重程度可划分为三级：•轻度腹泻：每日大便次数低于4次。
•中度腹泻：每日大便次数介于4-6次。
•重度腹泻：每日大便次数在7次以上，有大便失禁的情况，需住院治疗，日常活动受限。
处理原则1、清淡饮食，避免可能加重腹泻的食物，如辛辣、油腻的食物。
2、首次出现即开始对症治疗，常用的药物有易蒙停和泻特灵。
对于中度腹泻患者，给予易蒙停首次剂量4mg，维持剂量2mg，直到腹泻停止。
3、对症处理后仍不能缓解的则应及时前往医院做胃肠道检查，并询问医生是否需要停药或换药。
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CT未发现明显肝内转移
998
未查
全身治疗
CT未发现明显肝内转移
380
未查
全身治疗
CT未发现明显肝内转移, 腹膜后淋巴结可疑肿大
治疗效果
R0切除 NED/DFS NED/DFS
PD PD PD PFS PR/PFS
目前治疗
• 补充检查 PET-CT • 治疗策略
全身治疗 （仑伐替尼+PD1） 放疗 (左肺靠近主支气管病灶、肝切缘、腹膜后可疑淋巴结）
术中所见：肿瘤主体位于肝左内叶，直径约7cm，灰白色，质硬，形状不规 则，无完整包膜，膈面部分侵透肝被膜，周边可见散在子灶。肝左外叶膈 面可见一直径约1cm的转移灶。
组织病理
（肝脏）中低分化肝细胞肝癌，肿瘤切面积6.5*5.3cm， 周边可见小灶性卫星灶，脉管内查见癌栓，肝切缘及胆囊 组织未查见癌。 免疫组化 CK(+), Hepatocyte(灶+), CK7(-), AFP(灶+), Arg-1 (灶+), GPC-3(灶+), CD34(血管内皮+), Ki-67阳性率约40%。
63岁男性患有完全代谢反应 的IV期肺腺癌。（A和B）轴 向正电子发射断层扫描---计 算机断层扫描（PET --- CT） 图像，在开始 用nivolumab治疗之前，在 主肺门窗有淋巴腺病和腹部 CT伴有转移灶的脾脏局灶病 变（白色箭头） ）。（C和D） 轴向PET --- CT影像 显示，经过28个周期的尼古 鲁单抗后，主动脉肺窗和脾 局灶病变中的淋巴腺病缩小， 而无代谢活性（白色箭头）。
TACE
未发现肝内转移
NED/CR
术后剧烈腹痛1月（VAS评分10）
未发现肝内转移
TACE
肝动脉-门静脉瘘
PD
术后腹痛（VAS评分8）
TACE
未发现明显肝内转移
PD
第二阶段
• 诊断分期 肝细胞癌Ⅲa期或Ⅲb期
AFP持续升高，肝内虽有少量碘油沉积，但未发现明显肝内转移，不 排除肝外转移可能，疾病进展
宫颈癌颈部纵膈广泛骨转移 卡瑞利珠阿帕替尼后脑转移201907-202001
8
十二指肠癌术后腹腔淋巴结未切除，信迪利单抗
9
十二指肠癌术后腹腔淋巴结未切除，信迪利单抗
10
11
肝癌腹膜后转移，刚开始仑伐替尼，接着联合应用卡瑞利珠
12
肝癌左盆壁放疗后一月由于肝内进展，既往仑伐 替尼，周二应用卡瑞利珠周四出现足部皮肤反应
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）
石蜡组织切片靶向药物基因检测
伦伐替尼 未检测
VEGF??
日期 2018.08.10
手术和四次TACE治疗
入院状态
门静脉左支受侵犯， 肝左叶内转
术后行4次TACE治疗 AFP
CA125
(0-20 ng/ml) (0-35 U/ml)
治疗方法
治疗过程
26226
47
手术切除
术后恢复顺利
治疗效果
R0切除
2018.09.15 未发现肝内转移和肺转移
61
41
TACE
未发现肝内转移
NED/CR
2018.10.17 未发现肝内转移和肺转移
2018.12.10
肝内少量碘油沉积 肺部CT未查
2019.02.27
肝内少量碘油沉积 肺部CT未查
42 459 >1000
未查 34 未查
malignant melanoma Merkel cell carcinoma microsatellite instability-high solid tumors mismatch repair deficient solid tumors non-Hodgkin's lymphoma (NHL) non-small cell lung cancer (NSCLC) renal cell cancer small cell lung cancer (SCLC)
pembrolizumab Last revised: September 20, 2019
bladder cancer
cervical cancer colorectal cancer endometrial cancer esophageal cancer gastric cancer head and neck cancer hepatocellular cancer Hodgkin lymphoma urothelial carcinoma
喉癌，下咽，肺癌，肝癌，膀胱癌，输尿管癌
宫颈癌颈部纵膈广泛骨转移
梭形肉瘤，NHL 胃癌大网膜转移并腹水 恶性畸胎瘤转化为鳞癌 结肠癌肝转移 食管癌 恶性胸腺瘤 十二指肠癌腹腔淋巴结转移
肝癌PD1和抗血管生成合用有效率高， 须注意副作用
（A）（白色箭头）后出现的右气管旁气 管腺瘤性团块。
（B）具有腺病性结石团块的颈部的轴向 CT图像，在用nivolumab治疗9周期后， 其大小略有增加（白色箭头）。
肝内转移灶
DWI
术前未行胸部CT检查 磁共振冠状位未见肺部转移
2018年8月以”肝肿瘤”收入我院。 PE：上腹部剑突下可触及包块，直径约7cm，有压痛。 无饮酒史。已婚未育。家中姊妹4人，唯一的大学生。 HBSAg(-), HBSAb(+), HBeAg(-), HBeAb(+), HBcAb(+) , HBV DNA< 500，HCVAb(-) AFP 26226 ng/ml, CA125 47 U/ml 肝功能Child分级：A ECOG PS评分：0
免疫治疗副作用实例
邵震宇 ：
NivolumabLast revised: May 9, 2019
colorectal cancer head and neck cancer hepatocellular cancer Hodgkin lymphoma malignant melanoma non-small cell lung cancer (NSCLC) renal cell cancer small cell lung cancer (SCLC) urothelial carcinoma
（C）颈部合并腺瘤性团块的轴向CT图像， 在用nivolumab治疗15个治疗周期后， 其大小明显减小（白色箭头）
58岁男性小细胞肺癌的肿瘤进展。 （A和B）在开始治疗之前具有纵 隔窗口的胸部的X线计算机断层扫 描（CT）图像。它显示了右 下叶的肿块（星号），胸腔积液， 右侧胸膜增厚以及围绕前肋弓的 软组织肿块（白色箭头）。（C和 D）atezolizumab第1周期后胸 腔 的纵隔窗的CT图像，右侧胸膜积 液，右侧胸膜中肿块增大，位于 右下叶（星号）增厚，并在软组 织肿块中包围前肋弓（白色箭 头）。
仑伐 8mg po qd×3个月
PD1（信迪利单抗） 200mg ivdrip×5次
放疗+仑伐替尼+PD1治疗2个月肺转移疗效评价(RECIST,PR)
L1
基线 Apr2
3.6 L1
May11
L2
51.6 L2
L3
L4
23.1 L3
18.6 L4
L5
R1
16.1 L5
16.2 R1
R2
R3
10.4
入院状态
门静脉左支受侵犯， 肝左叶内转
未发现肝内转移和肺转移
未发现肝内转移和肺转移
肝内少量碘油沉积 肺部CT未查
肝内少量碘油沉积 肺部CT未查
咯血，双肺多发转移
无咯血，双肺多发转移大 部分较前减小
无咯血，双肺多发转移大 部分较前减小
AFP (0-20 ng/ml)
CA125 (0-35 U/ml)
治疗方法
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）
第一阶段
• 诊断分期 肝细胞癌Ⅲa期
门静脉左支和胆囊受侵犯，左肝内两个转移灶，基本除外肝外转移
• 治疗目标 NED(无疾病状态) • 治疗策略 根治性手术切除，TACE，全身治疗 • 肝功能储备评估 可耐受根治性手术切除（肝左叶+胆囊切除术）
2017年8月10日行扩大肝左叶切除+胆囊切除术
13
2018年8月，患者女，32岁，因餐后上腹痛1天于外院就诊。 外院腹部增强CT及MRI均示肝内多发占位，最大者直径约7cm。
CT 动脉期 肿瘤位于肝左叶，胆囊受侵犯
CT 静脉期 门静脉左支受侵犯未显影， 肝左叶可见两个转移病灶
CT 静脉期 门静脉右支及主干显影, 肝左叶可见两个转移病灶
右肝动脉及门静脉右支未受侵犯
8.1
R2
R3
R4
25.2 R4
4.5
44.1
16.0
13.7
12.9
14.0
9.8
8.7
17.4
L1
L2
L3L4ຫໍສະໝຸດ L5R1R2
R3
R4
Jun19
4.0
35.4
8.9
9.1
10.5
14.0
11.2
10.2
10.8
总体疗效评价
日期 2018.08.10 2018.09.15 2018.10.17 2018.12.10 2019.02.27 2019.3.30 2019.5.11 2019.6.19
Pulmonary and mediastinal disorders
肺炎：
由于这些药物引起的肺炎很少见，但可能致命。肺癌和肾细胞癌中的肺炎数字高于黑素瘤。它 的放射学表现是非特异性的，但可以观察到弥漫性毛玻璃样不透明，弥散性或斑片性固结，牵 引性支气管扩张，肺容量减少，胸腔积液甚至类似淋巴管炎癌变的模式。肺炎的发病时间为2.6 个月（平均;范围为0.5 --- 11.5个月），呈递的频率从高到低依次为：隐源性组织性肺炎，非特 异性间质性肺炎，超敏性肺炎，急性间质性肺炎和呼吸困难。自身免疫性肺炎的治疗是暂停免 疫药物，口服和静脉注射皮质类固醇，如仍无效，必须给予免疫抑制剂（霉酚酸酯，环磷酰胺 或英夫利昔单抗）。一旦临床症状消失，多达30％的患者可以重新开始治疗，其中肺炎的复发 率为25 --- 28％。还发现中止皮质类固醇治疗时即使未重用免疫药物，自身免疫性肺炎可以以相 同的影像学模式复发，在这种情况下，认为肺炎是由基线自身免疫机制引起的。但是，这也可 能是由于免疫药物，如纳武单抗的半衰期较长（估计为27天），以及从组织中完全消除的时间 长达四个月）。