《三级综合医院评审标准实施细则》解读

《三级综合医院评审标准实施细则》解读[导读]从《综合医院评价标准实施细则》中关于信息化的内容来看，符合《细则》的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求，同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终。

1 背景1.1 历史过程1.1.1 第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。

至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。

第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院(含乡镇卫生院)，其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院(含乡镇卫生院)13,000余所，一级甲等医院占55%。

第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；未能实现既定医院监管计划(周期性复审等)。

因此，1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求“ 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”，医院评审工作暂时停止。

1.1.2 第二轮医院评级在暂停医院评级工作十年后，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务，实现“以病人为中”。

同时总结过去经验教训，吸取国内外先进经验和方法，于2009年1月卫生部正式启动《医院评审标准(2011版)》起草工作。

2009年11月9 日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准(修订稿)》和《综合医院评价标准实施细则(征求意见稿)》意见的函】并在2011年3月对北京地区18家三级医院进行了医院评审试点工作。

2011年4月22 日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准(2011年版)》的通知(卫医管发〔2011 〕33号)】。

同时为进一步解读评审标准，规范评审工作，卫生部医疗服务监管司组织专家编制形成了《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》卫办医管发〔2011〕148号(以下简称《细则(2011年版)》)，并于2011年12月24日下发执行。

1.2 涉及对象1.2.1 卫生主管部门目前卫生部结合国家新医改政策，重新正式启动三级综合医院评审工作，而《三级综合医院评审标准实施细则》则是重启三级综合医院评审的而制定详细标准。

目的是对较早出台的《三级综合医院评审标准》进行细化，并对相应条款加以解释和说明，为卫生行政主管部门评审的具体标准，增强评审标准的可操作性。

《细则》也是作为各省级卫生主管部门在制定自己省内三级医院评审标准的基础，卫生部要求，各地可结合本地特点对细则进行调整，但必须“标准只升不降，内容只增不减”，如2012年3月2号重庆市卫生局在此基础上出台了《重庆市三级综合医院评审标准(试行)》。

1.2.2 医疗机构对于要参与三级综合医院评审的医院来说，《细则》的出台就是给医院的各项工作订立了一个个指标，要求医院建立通畅的沟通平台，实现标准有序的文档管理，设计出可行有效的自查流程和科学准确的改进建议，建设完善的信息系统，再通过对这些指标的一一达标，就能较顺利的通过评审。

《细则》同时也为医院提高医疗质量，改善医疗服务和提升患者满意度提供了详细而明确的努力标准。

1.3 评审流程2 解读2.1 《细则》主要内容《细则(2011年版)》在设计上以评审标准为根本，覆盖医院全面管理及医疗服务全过程。

第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用，其中带“★”为“核心条款”，共48 项。

第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

总共设置7章73节378条标准与监测指标。

第一章为坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位，体现公立医院的公益性，发挥在医教研等方面的带动作用。

第二章为医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。

第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。

第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。

第五章为护理管理与质量持续改进。

理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。

第六章为医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。

第七章共6节36条监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进。

2.2 与信息化有关的内容解读名词解释：直接相关：就是指明确要求利用信息系统的内容间接相关：分为“统计”和“辅助”两类Ø 统计：即是可以利用信息系统统计相关数据指标的内容Ø 辅助：就是可以利用建设相应信息系统可以辅助医院提高通过相应指标的概率。

2.2.1 坚持医院公益性-直接相关1、明确提出需要有信息化支持临床路径管理-间接相关Ø 统计1、对于医疗资源的配比非常关注，如病房护士与开放床位之比，科室主任正高职称之比、患者平均住院天数与床位使用率等2、对重症医学床位占比有严格的考核要求3、对于门诊和住院特需医疗资源有严格的限制Ø 辅助1、缩短平均住院日和保持适宜的床位使用率2、通过各种措施实现优化各种流程、实现流程再造2.2.2 医院服务-直接相关1、信息系统实现预约及门诊的管理和流程优化2、信息系统支持病历资料的协同传输-间接相关要求预约就诊比例达到一定比例Ø 辅助1、对优化预约及门诊可以通过信息化方式提供辅助手段2、可以对门诊资源优化及协调提供信息化管理方式2.2.3 患者安全-直接相关要求信息系统能自动识别、提示危急值，检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有相应的提示方式-间接相关Ø 辅助1、对不同患者有相应唯一标识的身份识别方式可以通过信息方式来实现2、对科室有转科交接登记可以通过信息化方式记录3、对医嘱的转抄、执行核对、配伍禁忌检查等都可以通过信息化方式辅助提高效率和质量4、要求医院不良事件直报系统与卫生部《医疗安全(不良)事件报告系统》建立网络对接2.2.4 医疗质量安全管理与持续改进-直接相关1、要求数据库包含各种主题的管理与统计分析2、要求有临床路径与单病种质量管理与检测手段3、要求有住院病历质量监控与评价的信息化系统4、要求有缩短平均住院日的具体措施，利用信息化手段合理配置医疗资源5、要求有功能全面的检验、影像、血库、供应室和病案管理系统-间接相关1、对临床路径的入组率和完成率有明确要求2、对手术麻醉的麻醉医师、手术台、护理人员、复苏室等之比有明确要求3、对急诊的医师、护理人员及结构有明确要求4、对重症医学的医疗资源配备有明确要求5、对抗菌药物合理使用率、门诊住院患者使用率有明确要求6、对中医专业、中医病区床位数、中医病床使用率、中医治疗率等多个指标有明确要求7、对医疗质量与安全监控相关指标有明确要求8、对药师的配比有明确要求Ø 辅助1、要求对提供临床诊疗指南等知识库2、要求有医疗质量控制和安全管理信息数据库3、要求单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取4、要求抗菌药物使用符合相关规定5、要求甲级病历率达到一定标准，无丙级病案6、要求有缩短平均住院日的具体措施、达到控制目标7、对手术的过程及管理有相应要求8、对麻醉分级授权及知情同意书有相应要求9、要求对各类药品管理和使用应符合相应指标10、特别提出要对抗菌药物临床应用的管理、监测和分析11、完善病历病案管理，使病案信息准确全面。

2.2.5 护理管理与质量持续改进l 间接相关对护理人力资源的配备有明确要求。

2.2.6 医院管理-直接相关1、要求医院有HIS、HRP、DSS、CIS 、EMR、LIS、CP、预约挂号等系统2、医院信息系统需符合国家医疗管理相关规范、实现信息共享和信息交换3、信息系统需要实现权限分级管理，符合安全保护等级要求l 间接相关Ø 统计要求各级各类卫生技术人员配比合理2.3 评分办法l 评分表述方式(一)评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。

A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

(二)标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。

标准条款的性质结果l 评分结果第一章至第六章评分结果3 总结3.1 《细则》要求医院建设的信息系统3.2 《细则》反映出的信息化几大热点在整个《细则》有关信息系统的内容中，主要有以下几大热点：3.2.1 抗菌药物管理系统抗菌药物的管理和使用时《细则》的非常关注和重视的内容，“抗菌药物”在细则中出现了137次，从国内医疗现状触发结合最近出台的《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》，可见卫生部对抗菌药物管理是多么的重视。

同时在《细则》中有多次提到需要实行抗菌药物管理，利用信息化手段实现抗菌药物管理，如“4.20.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。

”中的A类指标“1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。

”3.2.2 临床路径管理系统临床路径和单病种管理也是本次细则的另一个重要的内容，“临床路径”在细则中工出现了59次，其中第四章的第4节“临床路径与单病种质量管理与持续改进”全是关于临床路径和单病种的指标。

其中也多次提了需要信息化手段支持临床路径管理如“1.2.3.1 A 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

”3.2.3 其他系统除了以上内容，《细则》还比较关注的与信息系统有关的内容有:合理用药与处方点评系统检验管理系统及影像管理系统电子病历与质量控制预约及一卡通LISPACS决策支持系统血库管理系统小结：从《细则》中关于信息化的内容来看，符合《细则》的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求，同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终。