等级医院评审院长访谈

院长访谈提高医疗质量加强医疗安全推动医院可持续发展XXＸＸ人民医院院长ＸＸXＸ(２012年9月13日）尊敬的各位领导、各位专家:大家好！首先,我谨代表XXＸX人民医院向等级医院评审各位专家表示热烈的欢迎！向您们莅临我院检查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢!下面，我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报,并诚挚的希望各位专家批评指正。

一、医疗质量与患者安全医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。

我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。

（一）完善制度严抓医疗质量我院先后建立并完善了首诊负责制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度(含审批制度）、临床用血审核制度、医患沟通制度、重大（疑难）手术审批制度、手术安全核查及部位识别标示制度、“危急值”报告制度、医疗安全(不良)事件上报制度等150余项医疗规章制度;并制定临床、医技科室主任工作手册，内容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月质量考核结果分析、教学科研管理等内容,使临床医疗质量管理更加规范。

我院于20０8年实施《临床科室质量目标考核体系标准》《医技科室质量目标考核体系标准》（即千分质控体系），集多个行政职能科室对临床科室的考核于一体，将医疗指标、医疗质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核,并将考核成绩与科室绩效挂钩。

目前，我院基本形成了以“医疗质量管理委员会-医务部质控科-院级质控专家组－科室质控小组"为模式的四级质控体系.我院依托信息网络技术实施了手术分级制度,对临床医师的手术操作实现了分级管理。

严格执行《医疗技术临床应用管理办法》,对一类医疗技术进行了梳理，同时从《新技术、新业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至目前，已有30个新技术通过资格审核，临床效果显著。

(二）抗菌药物专项整治活动我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制,制定出台了一系列抗菌药物管理制度。

严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训”,严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。

引进国内先进的抗菌药物使用监测系统软件,实行安全用药、药品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行有效监控,使抗菌药物应用管理更加规范。

抗菌药物使用率同比下降30%以上，医院抗菌药物使用量由2011年的月均金额10９２万元到今年月均86０万元;抗菌药物金额占全部使用药物的比例下降到15。

4％；医院抗菌药物使用强度下降到40DDD以下。

2０1１年我院荣获“第二届全国医院药事管理优秀奖”。

（三)强化医院感染管理及监测为进一步规范我院医院感染管理,医院建立了医院感染管理委员会,科室设立院感质控员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系.加强全体医护人员尤其是重点科室的院感知识培训，强化多重耐药菌与特殊感染病人的院内防控管理，加大院感质控员的培训及考评力度，201１年举办了全疆三级医院“医院感染岗位知识技能竞赛”及院内“医院感染控制宣传周活动”,联合多部门监管加强院感重点项目的管理；引进医院感染专用监测软件，全面开展医院感染监测工作；加大《医务人员手卫生规范》的落实，按照工作要求在病区、治疗台等处配备干手消毒液、洗手液、医用干手纸等，强化手卫生知晓与正确洗手的质量管理，使用ATP清洁度监测仪、手卫生生物监测等对重点科室人员手卫生进行督导检查，提高了广大医务人员对医院感染管理的认知。

（四）深入开展临床路径和单病种管理2010年3月,我院被确定为全国首批“临床路径管理试点单位”。

医院建立健全临床路径管理体系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路径模式协调化,管理模式制度化，评估模式标准化)，不断优化临床路径管理软件,实现单病种质量控制与管理，并将临床路径管理试点工作纳入“临床科室综合质量考核体系",利用信息系统实时监控各科室的变异率、入径率、出径率、医嘱执行情况等，针对入径病种建立奖励机制。

经过两年多的努力，目前我院临床路径管理工作已覆盖全院４９个科室，110病种，2０12年1月-7月，入径例数达６４1６例，完成例数４982例,完成率达7７.65％。

2011年我院被评为“全国临床路径管理先进单位”。

卫生部于2００9年5月针对单病种质量控制工作下发了三批共1１个病种或手术进行控制管理。

我院根据《三级综合医院评审标准实施细则》要求，积极筹划开展单病种质量管理工作,通过分析我院近3年的诊疗病例数据发现，此11个单病种在我院涉及的科室有2６个,由科室派专人负责科室单病种质量控制工作，医院对相关临床科室主任及单病种质量管理员进行了重点培训,截止目前,全院相关科室已陆续开始了单病种诊疗数据信息上报工作.（五）扎实开展优质护理服务示范工程活动作为全国“优质护理服务示范工程"及首批7２家重点联系医院之一，我院按照卫生部的工作部署与要求,制定了详细的实施方案和工作计划，不断完善护理质量标准,强化护理质量管理，加强关键节点的质控,实施岗位能级管理，加强护理人员专业知识、礼仪知识的培训，有效提升护理队伍整体素质。

2011年,我院荣获“自治区级优质护理服务先进单位”荣誉称号,5个病房荣获卫生部“优质护理服务优秀病房”称号，5个科室被评为“国家级优质护理服务优秀科室"，10名护理工作者获卫生部“优质护理服务优秀个人”,在2011年卫生部对全国7７所优质护理服务重点联系医院出院病人的满意度调查中排名33,新疆排名第一。

今年我院心内科二病区又荣获了首批“全国优质护理示范病房"称号，护理学科成为国家临床重点专科。

(六）危急值报告信息化根据临床工作需要,我院建立了包括检验、影像、内窥镜、心电等71项危急值项目表并全面实现危急值报告信息化。

医技科室人员将危急值报告通过医院ＰACS、LＩS系统报告临床科室，同时信息平台以手机短信方式通知主管医生,医生经分析处置后，将追踪处置结果登记。

科室质控员每月检查分析危急值处理情况,有效预防科室内部医疗事故的发生。

（七)网络直报医疗安全（不良)事件应用风险管理机制，从风险评估、安全防范措施的应用、高危患者/新发患者上报、发生后质量持续改进等方面加强医疗安全（不良）事件的管理。

建立《医疗安全（不良)事件报告制度》，要求各科室在发现一般不良事件后1个工作日内完成网络直报,严重不良事件要立即电话报告,并于抢救结束后4小时内进行网络直报。

实行无惩罚政策,鼓励临床科室积极上报,对及时主动报告并予以整改的科室或个人奖励现金４00元。

（八）多措并举有效降低平均住院日在医院总体控制目标的基础上,制定以科室为单元的平均住院日和药品比例的上限，建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制及患者住院天数预警机制。

加强科室管理及科室间协作，积极推行临床路径管理工作，落实医疗核心制度，控制院内感染，不断改善医院的服务流程和工作流程。

大型医技检查实现预约排队及电子申请单的计算机化管理,为患者合理安排检查项目，推行弹性工作制,确保患者住院流程的规范合理，缩短患者检查等候时间。

加强手术室、麻醉科的科学管理，充实医护人员力量。

通过多项措施的实施，今年上半年,医院平均住院日已降至10．77天，同比下降了1。

３7天。

二、医院信息化建设我院信息化建设200０年就初步建成大型综合性医院信息系统（简称HIS）。

２004年开发实施了以‘一卡通’为模式的医院信息系统。

近年来，我院主要实施、完善了“一卡通”ＨIS系统、电子病历系统、实验室管理系统（LＩS)、全院的ＰACS系统、高端远程会诊系统、抗菌药物的分级管理系统、临床路径系统、手术分级管理系统、检查、检验的危急值系统、心电图网络系统（一期）、护理移动查房系统、手术、麻醉及监护系统（一期)、分诊、预约、叫号系统、院内感染管理系统、体检系统、OA办公系统等信息化管理系统.（一）信息管理提高质量我院在西北五省率先推广使用PDＡ护理移动查房系统,实现了HIＳ向病房的扩展和延伸，同时也实现了护理工作“无纸化、无线网络化”办公.我院现有PDＡ手持机35０台，护士携带方便,通过PDA扫描患者腕带条码，可实现床旁护理信息查询、跟踪医嘱全程、护理管理等功能，有效降低了查对风险，简化了工作流程，提高了护理工作效率.据统计，推广使用护理移动查房系统的病区,护理差错同比降低8。

２3%，护理意外降低17.3１％。

针对用药安全问题，嵌入医生工作站的安全用药、药品咨询、抗菌药物分级管理等系统,可以实时提示医生开具的处方是否配伍禁忌,用法用量是否正确，协助医生正确使用药品；通过对抗生素的计算机分级控制，限制了抗生素滥用的现象；影像存储传输系统（ＰＡCS）、超声信息系统、病理管理系统、检验信息系统（LIS）的应用，使患者的检查、检验报告通过网络快速传递到医生工作站,提高了医师诊疗效率，降低了患者诊疗周期，改善了医患关系,为加快病床周转提供了条件；放射治疗中心引进肿瘤信息管理系统，实现了对肿瘤病人放射治疗全过程的监管，通过对病人脸部影像资料的采集建立身份识别条形码,使治疗技师通过对条形码的扫描及影像资料的核对来确认患者身份，保证了放疗计划执行的准确性.(二）电子病历提高效率电子病历的实施为临床医生提供了便捷的书写病历工具，电子病历系统改变了医生护士医疗文书的记录方式，医生可以直接在计算机上来书写病历，开具医嘱，可以提高医生的工作效率；可以更全面的、更有效的为医生提供病人的信息，帮助医生正确的决策。

通过警告、提示、确认及危急值报警提示等手段,减少了医疗差错,帮助医护人员更有效、更全面地掌握患者信息，改进医疗质量，为医院的质量控制提供了支持。

（三)“一卡通”方便患者“一卡通”系统的实施解决了门诊收费大厅患者排队长、门诊劳动强度大，病人流转慢，效率低等突出问题。

从根本上解决了门诊就诊流程复杂的问题,解决了医院就诊患者“三长一短”问题。

使日门诊量800人次的门诊楼负荷了近6０00人次的日门诊量。

(四）远程会诊服务全疆我院于2009年１1月成立远程会诊中心，率先在疆内开展远程会诊试点工作，2010年4月建立了集预约就诊、远程会诊和出院患者延伸服务为一体的“网络医院”.2011年6月,卫生部陈竺部长还专程来我院调研远程会诊工作,在我院启动卫生部远程会诊系统新疆建设项目，并对我院远程会诊工作给予了高度评价.2012年8月卫生部远程医疗管理信息系统应用培训会在我院成功举办，来自贵州、浙江、海南、陕西等11个省市近1５０人参加了此次培训。