济南市居民基本医疗保险参保人意外伤害住院申请医保报销承诺书

社会医疗保险意外伤害申请表+承诺书

xx市社会医疗医疗保险意外伤害申请表》所填内容真实，如有虚假欺骗行为，同意按《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定处理：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”。
是否参加学校组织的集体活动受伤：□是□否
是否申报工伤：□是□否
本次外伤是否为已认定工伤复发：□是□否
是否报警：□110□120
报警人：
电话：
交通事故：□是□否
交通工具：□摩托车□电动车□自行车□其他_________________
交警部门是否处理：□是□否
本人或法定监护人确认上述情况属实，如有误告，愿承担一切责任。
患者签字（或按手印）：
代理人签字（或按手印）：
代理人与伤者关系：
联系电话：年月日
医院填写
外伤专科记录：
诊断：
外伤原因是否属实：首诊医师签字：
医疗机构医保办审核意见：
主任签字：（医保办盖章）
年月日
注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式两份，医院留档。办理审核时务必携带急诊病历及相关材料（公安、单位、街道等部门证明）。受伤地点需注明何种场所。
联系电话：
签字（按手印）年月日
主管医生意见
医生签字：
年月日
就诊医院（医保办）意见盖章
情况属实，属社会医疗保险支付范围，如有虚假欺骗，愿承担相应责任。
xx市社会医疗保险意外伤害申请表
工作单位（学校）：结算类型：□住院□少年儿童、大学生门诊
患者或代理人填写
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭地址：
工作单位（学校）地址：

办理居民医保承诺书

办理居民医保承诺书
尊敬的医保管理机构：
本人（姓名），身份证号码（身份证号码），居住地址（居住地址），现自愿申请加入居民医疗保险计划。

在此，我郑重承诺如下：
1. 我已充分了解居民医疗保险的相关政策、规定和待遇，并愿意遵守
医保管理机构的所有规定。

2. 我保证所提供的个人信息真实、准确、完整，如有变更，将及时通
知医保管理机构。

3. 我承诺在享受医保待遇时，将合理使用医疗资源，不进行任何形式
的医保欺诈和滥用。

4. 我将积极配合医保管理机构的审核、监督和管理工作，如有违规行为，愿意接受相应的处理。

5. 我明白医保基金的重要性，承诺不泄露医保基金的任何信息，不参
与任何损害医保基金安全的行为。

6. 我将按照医保规定，及时足额缴纳个人应承担的医保费用。

7. 我承诺在就医过程中，如实告知医生病情，不隐瞒、不伪造病历资料。

8. 我将尊重医疗工作者，遵守医疗机构的规章制度，维护良好的医疗
秩序。

9. 我承诺在遇到医疗纠纷时，将通过合法途径解决，不采取任何过激行为。

10. 本承诺书一旦签署，即视为本人对上述承诺的确认和遵守。

本人对以上承诺内容已充分理解，并愿意承担相应的法律责任。

承诺人签名：_____________________
日期：____年____月____日
（注：请在签名前仔细阅读本承诺书内容，并确保信息无误。

）。

医保外伤个人承诺书范文

医保外伤个人承诺书范文一、本人已了解自己的伤情，并确认其属于医保报销范围。

若因本次外伤导致的一切医疗费用、误工费、护理费等经济损失，均由本人承担，与医保部门无关。

二、本人将积极配合医保部门的相关调查工作，提供真实、完整的证据材料。

如因本人隐瞒事实或提供虚假材料而导致医保部门无法正常核算费用或报销的，本人将承担相应的法律责任。

三、本人在受伤后，将及时就医，并选择医保定点医疗机构进行治疗。

如有特殊情况需转院治疗或购买药品等，将事先咨询医保部门并征得其同意。

四、本人将严格遵守医保部门的各项规定，如未按规定办理相关手续或违反医保政策造成医保费用无法报销的，本人将承担相应的法律责任。

五、本承诺书自签署之日起生效，并作为病历资料的一部分存档备查。

若本人违反本承诺书约定，导致医保部门无法正常核算费用或报销的，本人将承担相应的法律责任。

承诺人：____________日期：____________医保外伤个人承诺书范文（1）一、本人已了解并同意医保部门对此次外伤事件的调查和处理。

同时本人将积极配合医保部门的工作，提供真实、准确的相关材料和信息。

二、本人承诺此次外伤事件属于意外事故，与他人的伤害行为无关。

本人将承担由此产生的一切后果和责任，包括但不限于医疗费用、误工费、残疾赔偿等。

三、本人将在XXXX年XX月XX日内，及时向医保部门提交相关材料和费用清单，以便医保部门尽快处理此次外伤事件。

如因本人不及时提交材料导致医保部门无法及时处理的，本人将承担相应后果。

四、本人将严格遵守医保部门的医保政策和管理规定，确保今后不再出现类似的外伤事件。

同时本人也将积极宣传医保政策，提醒身边的亲朋好友注意保护自己的身体健康和安全。

五、本承诺书自签署之日起生效，并作为本人病历资料的一部分存档备查。

若本人违反本承诺书的内容，愿意承担相应的法律责任。

承诺人：XXX日期：XXXX年XX月XX日医保外伤个人承诺书范文（2）一、本人承诺所提交的资料真实、准确、完整，不存在虚假陈述或隐瞒事实的情况。

外伤报医保承诺书

外伤报医保承诺书
本人（姓名），身份证号码：_______________________，因个人原因
导致外伤，现向贵单位申请办理医疗保险报销事宜。

在此，本人郑重
承诺如下：
1. 本人所提供的外伤情况描述、医疗诊断证明、费用清单等所有材料
均真实有效，不存在任何虚假或伪造情况。

2. 本人承诺所受外伤非因工作原因导致，不属于工伤范畴，且未在其
他任何渠道获得赔偿或报销。

3. 本人承诺在报销过程中，将严格遵守国家及地方医疗保险政策规定，不进行任何形式的欺诈行为。

4. 如因本人提供虚假信息或违反医疗保险政策规定，导致贵单位或第
三方遭受损失，本人愿意承担相应的法律责任。

5. 本人承诺在报销过程中，如有任何疑问或需要补充材料，将及时与
贵单位沟通，确保报销流程的顺利进行。

6. 本人承诺，若在报销过程中发现任何违规行为，将立即停止报销申请，并主动配合贵单位进行调查。

本人对以上承诺内容负有完全责任，并愿意接受贵单位的监督和检查。

承诺人签字：_______________________
日期：____年____月____日
[注：本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。

]。

个人医保报销保证书

个人医保报销保证书尊敬的医保部门：我，XXX，身份证号：XXX，现就本人参加医疗保险的相关事宜，向贵部门作出如下承诺：一、本人承诺在参加医疗保险期间，严格遵守国家法律法规和医疗保险政策规定，如实提供个人信息及医疗费用报销材料，确保材料的真实性、完整性和合法性。

如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

二、本人承诺在医疗保险报销过程中，遵循诚实守信原则，不虚报、不漏报、不重复报销医疗费用。