《护理记录单》样式及填写说明资料讲解
一级护理记录单书写范文
一级护理记录单患者姓名：[XXXXX]性别：男年龄：XX岁病历号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日一、护理评估1. 患者自理能力：患者目前处于昏迷状态，无法自行进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 意识状态：患者处于昏迷状态，无法进行语言交流。
3. 生命体征：患者体温正常，心率、呼吸、血压等指标正常。
4. 疼痛评估：患者无疼痛症状。
5. 心理状态：患者家属情绪稳定，对患者的病情有清晰的认识，积极配合治疗。
二、护理措施1. 生活护理：根据患者自理能力评估结果，一级护理期间由护理人员提供全方位的生活护理，包括协助进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 病情观察：密切观察患者的意识状态、生命体征等指标，如有异常及时报告医生并配合处理。
3. 预防并发症：保持患者皮肤清洁干燥，定期更换卧位、按摩受压部位，预防压疮等并发症的发生。
4. 心理护理：与患者家属保持良好的沟通，给予安慰和支持，缓解家属的焦虑情绪。
5. 康复护理：根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括肢体功能锻炼、语言训练等。
三、护理效果评价1. 生活护理效果：患者在护理人员的帮助下，日常生活活动得到有效保障，未出现因自理能力不足导致的并发症。
2. 病情观察效果：患者意识状态、生命体征等指标保持稳定，未出现异常情况。
3. 预防并发症效果：患者皮肤清洁干燥，未出现压疮等并发症。
4. 心理护理效果：患者家属情绪稳定，对治疗充满信心，积极配合治疗。
5. 康复护理效果：患者的肢体功能和语言能力得到一定程度的恢复，生活质量得到提高。
四、护理建议1. 建议继续对患者进行一级护理，保持稳定的生活护理和病情观察。
2. 建议对患者进行进一步的康复训练，提高其生活自理能力和生活质量。
3. 建议对患者家属进行心理疏导，帮助他们更好地应对患者的病情和康复过程。
4. 建议对患者进行营养评估，根据评估结果制定个性化的营养补充方案。
5. 建议定期对患者进行健康教育和疾病知识普及，提高患者的健康素养和自我管理能力。
一般护理记录单书写方法
护理记录单书写规范和要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板
标题：医院病房护理记录模板
引言概述：
医院病房护理记录模板是医护人员在照应病人时记录病人病情、护理过程和医疗措施的重要工具。
良好的护理记录模板可以匡助医护人员更好地了解病人的情况，提供更加全面和专业的护理服务，保障病人的安全和健康。
一、病人基本信息
1.1 病人姓名、性别、年龄、住院号等基本信息
1.2 病人过敏史、病史、家庭联系人等重要信息
1.3 病人入院时间、病情初步评估、主要症状等详细信息
二、护理记录
2.1 体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录
2.2 饮食、排尿、排便、睡眠、情绪等护理观察记录
2.3 医嘱执行情况、药物给药记录、护理措施记录等详细内容
三、病情观察
3.1 病人病情变化、症状加重或者改善等观察记录
3.2 特殊护理要求、病人需求、家属沟通等记录
3.3 医疗意见、医嘱调整、病情预后等重要信息记录
四、护理评估
4.1 病人护理需求评估、护理计划制定记录
4.2 护理措施效果评估、护理方案调整记录
4.3 病人护理效果评估、病情变化评估等详细记录
五、交接班记录
5.1 交接班护士姓名、时间、交接内容等记录
5.2 病人病情、医嘱、护理计划等交接内容记录
5.3 交接班护士意见、建议、注意事项等记录
结语：
医院病房护理记录模板是医护人员工作中不可或者缺的重要工具，通过规范化、详细化的记录，可以提高医护人员的工作效率和护理质量，保障病人的安全和健康。
医护人员应严格按照护理记录模板的要求进行记录，确保信息准确、完整、及时，为病人提供更加全面和专业的护理服务。
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板引言概述：医院病房护理记录模板是医疗机构为了规范病房护理工作而设计的一种工具。
它能够帮助医护人员准确记录患者的生理状况、护理措施以及治疗效果等重要信息，为医疗过程提供有力的支持。
本文将介绍医院病房护理记录模板的五个部分，包括患者基本信息、护理记录、生命体征、护理措施和医嘱执行情况。
一、患者基本信息：1.1 患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息的记录，方便医护人员快速了解患者的身份和病历信息。
1.2 患者过敏史、病史、手术史等详细记录，为医护人员提供全面的病情了解，以便制定个性化的护理方案。
1.3 患者家属联系方式的记录，方便医护人员与家属沟通，及时了解患者的动态变化。
二、护理记录：2.1 患者入院时间、病情变化、护理措施等详细记录，为医疗团队提供患者病情的历史信息。
2.2 患者用药情况、疼痛评估、饮食摄入等记录，为医护人员提供患者的生活习惯和治疗效果的参考。
2.3 患者心理状况、家属陪护情况等记录，为医护人员了解患者的心理需求和家庭支持情况。
三、生命体征：3.1 患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的记录，方便医护人员监测患者的生理状况和病情变化。
3.2 患者意识状态、瞳孔反应等神经系统检查的记录，为医护人员评估患者的神经功能。
3.3 患者血氧饱和度、尿量等其他重要指标的记录，为医护人员全面评估患者的健康状况。
四、护理措施：4.1 患者的护理计划、护理重点和护理措施的记录，为医护人员制定科学的护理方案提供依据。
4.2 患者的洗澡、更换衣物、翻身等日常护理的记录，为医护人员了解患者的日常生活情况。
4.3 患者的疼痛评估、伤口护理、药物给予等特殊护理的记录，为医护人员评估护理效果和调整护理方案。
五、医嘱执行情况：5.1 患者的医嘱执行情况的记录，包括药物给予、检查项目完成情况等，为医护人员了解患者的治疗进展提供参考。
5.2 患者的病情观察、治疗效果评估等记录，为医护人员及时调整治疗方案提供依据。
产科护理记录书写模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除产科护理记录书写模板篇一：产科护理记录单(二)产科护理记录单(二)篇二：妇产科护理记录单妇产科护理记录单代号说明：1、空表格中根据项目情况填写内容，有的可用英文字母或“√”表示。
无涵盖的内容记录于病情及措施处；2、出量名称：由各科室根据具体需要自行用英文字母代表；3、心律：a.窦性心律b.窦性过速c.窦性过缓d.房早e.室早F.房颤g.室颤h.房扑i.室扑.j.房室传导阻滞。
第页篇三：《护理记录单》样式及填写说明护理记录单本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
第页护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（l/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
一般护理记录单书写范例
1一般护理记录单书写规范1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。
由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。
护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。
出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。
手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。
1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
首次护理记录书写说明书
首次护理记录单书写要求首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。
通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。
首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。
（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。
本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。
（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。
如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。
（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。
（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。
一、内科首次护理记录单内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。
（一）适用范围适用于内科各专科收治的所有患者。
（二）内容与格式内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。
格式见表功3-2-1。
（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。
（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。
评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。
对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。
（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。
（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。
（5）排泄：评估患者排尿情况。
有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。
一般护理记录单书写方法
护理记录单书写规范和要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010] 125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
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《护理记录单》样式及填写说明
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护理记录单
科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断
第页
本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
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护理记录单填写说明
一、适用范围
（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分
楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容
（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、书写护理记录相关的注意事项
（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情
况，同时还要记录入院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。
（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。
另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。
（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。
（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。
一级护理每天记录，二级护理2～3天记录，三级护理3～5天记录。