执业兽医师注销申请表
执业兽医师资格证书编号
身பைடு நூலகம்证号
姓名
手机号码
兽医师执业证书编号
原执业机构
执业机构法人
联系电话
注销原因
□变更受聘的动物诊疗机构
□中止兽医从业活动满两年
□连续连年未报告执业活动
□其他
附件材料
□拟注销的执业兽医证书
□兽医师执业证注销申请表
□离职证明（原工作单位出具）
□退工证明（辖区社保主管部门出具）
兽医师意见
1、本表由兽医师本人填写，信息真实、有效。
2、变更从业单位的，兽医师与原执业机构协商达成一致，解除劳动关系并完成退工手续，现向原注册机关申请注销兽医执业证书。
3、证书注销后，直至在新的工作单位重新取得执业证书前，不得从事诊疗活动。
签 名：
年 月 日
原注册诊疗机构意见
签 章：
年 月 日
职业医师注销申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[卫生行政部门名称]：我，[申请人姓名]，性别[性别]，出生年月[出生年月]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[现居住地址]。
根据《中华人民共和国医师法》及相关法律法规，现向贵部门申请注销我的职业医师执业资格。
现将有关情况说明如下：一、个人基本情况1.1 教育背景[申请人姓名]于[入学年份]年考入[大学名称]就读[专业名称]，[毕业年份]年毕业，获得[学位名称]学位。
1.2 医师资格考试[申请人姓名]于[考试年份]年通过国家医师资格考试，取得[执业类别]执业医师资格。
1.3 执业经历[申请人姓名]于[执业起始年份]开始在[医疗机构名称]从事[执业类别]专业工作，至[注销申请年份]共从事[执业类别]专业工作[执业年限]年。
二、申请注销原因2.1 个人原因[申请人姓名]因个人原因，决定放弃从事医疗行业。
具体原因如下：（1）个人职业规划调整：[详细说明个人职业规划调整的原因，如追求其他行业发展、家庭原因等。
]（2）个人兴趣转移：[详细说明个人兴趣转移的原因，如对其他行业或领域产生浓厚兴趣等。
]（3）身体状况：[如有身体状况影响从事医疗工作，需详细说明。
]2.2 其他原因[如有其他原因导致申请注销，如违反医师职业道德、违反相关法律法规等，需详细说明。
]三、申请注销程序3.1 已按照《中华人民共和国医师法》及相关法律法规，履行了医师执业注册的相关手续。
3.2 已向所在医疗机构提交了辞职申请，并与医疗机构协商一致，办理了离职手续。
3.3 已将相关执业证书、证明材料等交还所在医疗机构。
3.4 已向贵部门提交了注销申请，并按要求填写了《职业医师注销申请表》。
四、承诺4.1 本人承诺，上述情况真实、准确，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
4.2 本人承诺，在注销执业医师资格期间，不再以医师身份从事医疗活动。
五、请求事项请求贵部门依法审查，批准我的职业医师注销申请，注销我的执业医师资格。
敬请审查，并给予批准。
医师注销执业注册申请审核表1
医师注销执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
填表说明
1、本表供注销医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、执业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。
7、学历应填写与执业类别相应的最高学历。
8、相片一律用近期两寸免冠正面半身照。
9、如填写内容较多，可另加附页。
10、提交材料：
（1）、身份证复印件
（2）、《医师执业资格证书》复印件
（3）、《医师执业证书》原件
（4）、相关证明材料
表1。
医师注销执业注册申请审核表
负责人：年月日
在xxxxxx单位---xxxx单位
医师
刘柳
1998．4---2008.8
在xxxxxx单位---xxxx单位
主治医师
李四
身体和健康状况
其他要说明的问题
申请人签字：年月日
表3
注销注册原因
申请人签章：年月日
执业机构意见
印章
负责人：年月日
执业机构上级主管部门审批意见
印章
负责人：年月日
卫生行政部门审批意见
专业技术职务任职资格
主治医师
身份证号码
1101xxxxxxxxxxx
执业机构名称及登记号
执业
机构地址
北京市xx区xx号
邮政编码
100010
执业级别
执业类别
执业科目
获得执业助理医师资格时间
获得执业医师资格时间
何时何地因何种原因受过何种行政处罚
表2
个证明人
1986.9—1998.3
5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、执业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。
7、学历应填写与执业类别相应的最高学历。
8、相片一律用近期两寸免冠正面半身照。
9、如填写内容较多，可另加附页。
表1
姓名
性别
二寸照片
（粘贴）
出生年月
民族
学历
所学系、专业
家庭地址及邮政编码、联系电话
北京市xx区xx号
医师注销执业注册申请审核表
姓名：张三
医师资格级别：执业医师
类别：临床
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
填表说明
1、本表供注销医师执业注册事项使用。
执业兽医师申请书备案模板
执业兽医师申请书备案模板
尊敬的县级以上地方人民政府农业农村主管部门：
我谨代表本人向您提交执业兽医师申请书，请您予以审批。
一、基本情况
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 出生日期：XXX
4. 身份证号码：XXX
5. 学历：XXX
6. 联系电话：XXX
7. 住址：XXX
二、执业兽医资格证书情况
1. 证书名称：执业兽医资格证书
2. 证书编号：XXX
3. 取得证书日期：XXX
4. 证书类别：兽医全科类（或水生动物类）
三、动物诊疗情况
1. 所在动物诊疗机构名称：XXX
2. 所在动物诊疗机构地址：XXX
3. 职务：XXX
4. 诊疗范围：XXX
四、备案材料
1. 执业兽医备案表
2. 身份证明
3. 健康证明
4. 执业机构聘用证明或服务协议
5. 动物诊疗许可证（若申请人是动物诊疗机构法定代表人或负责人）
五、承诺
本人承诺遵守国家法律法规和有关管理规定，遵守动物诊疗操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械，参加预防、控制和扑灭动物疫病的活动，爱护动物，宣传动物保健知识和动物福利，接受再教育，提高动物诊疗水平。
六、申请理由
1. 取得执业兽医资格证书。
2. 符合备案条件，具备从事动物诊疗活动的资质。
3. 为了更好地服务于动物健康和农业发展，提高我国畜牧业水平。
请您予以审批，并给予备案。
如有需要，本人将积极配合相关部门进行审查和核实。
谨致敬意！
申请人：（签名）
日期：XXXX年XX月XX日。
医师注销注册申请表及填写样表(完整模板)
主 要 执 业 机 构 意 见
同意注销
经办人： 公 章
（本人主动提出申请注销的，主要执业机构意见可不出具）
年 月 日
卫生计生行政
部门意见
经办人： 公 章
年 月 日
备 注
医师注销注册申请表
主要执业机构名称
Hale Waihona Puke 姓 名性别医师资格证书编号
医师执业证书编号
级 别
□ 执业医师 □执业助理医师
执业类别
□临床 □口腔 □中医 □公共卫生
执业范围
注销注册原因
主 要 执 业 机 构 意 见
经办人： 公 章
年 月 日
卫生计生行政
部门意见
经办人： 公 章
年 月 日
备 注
医师注销注册申请表 - 样表
（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚的；
（四）医师定期考核不合格，并经培训后再次考核仍不合格的；
（五）连续两个考核周期未参加医师定期考核的；
（六）中止医师执业活动满二年的；
（七）身体健康状况不适宜继续执业的；
（八）出借、出租、抵押、转让、涂改《医师执业证书》的；
（九）在医师资格考试中参与有组织作弊的；
主要执业机构名称
XXXX医院
姓 名
李四
性别
男
医师资格证书编号
Xxxxxxxxxxxxxxx
医师执业证书编号
Xxxxxxxxxxxxxxx
级 别
执业医师 □执业助理医师
执业类别
临床 □口腔 □中医 □公共卫生
执业范围
内科专业
注销注册原因
请选择下列一项或几项进行填写：
（一）死亡或者被宣告失踪的；
（二）受刑事处罚的；
执业兽医师备案申请书模板
执业兽医师备案申请书尊敬的_______（备案机关名称）：我谨代表_______（动物诊疗机构名称），向您提交我们的执业兽医师备案申请。
一、基本信息1. 机构名称：_______2. 机构地址：_______3. 机构法人：_______4. 联系电话：_______5. 电子邮箱：_______二、执业兽医师信息1. 姓名：_______2. 性别：_______3. 出生日期：_______4. 联系电话：_______5. 电子邮箱：_______6. 执业兽医资格证书编号：_______7. 执业地点：_______三、备案申请内容根据《中华人民共和国动物防疫法》和《执业兽医管理办法》的有关规定，我们特此申请将上述执业兽医师进行备案。
我们承诺所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。
四、承诺与保证我们承诺，备案后的执业兽医师将严格遵守国家法律法规和兽医职业道德规范，认真履行兽医职责，积极参与动物疫病的预防、控制和扑灭工作，保障动物和人类的健康安全。
我们保证，备案后的执业兽医师将不断提高诊疗水平，积极参加继续教育和专业培训，努力提升自身业务能力，为动物健康和农业发展做出更大贡献。
五、申请材料1. 执业兽医备案表2. 执业兽医师资格证书复印件3. 身份证明复印件4. 健康证明复印件5. 执业机构聘用证明或服务协议复印件6. 动物诊疗许可证复印件（申请人是动物诊疗机构法定代表人或负责人的）以上申请材料已附在本申请书中，敬请审查。
六、申请日期我们于_______年_______月_______日提交本备案申请，请您在收到申请后，按照相关规定及时进行审核。
七、联系方式如果您在审核过程中有任何问题或需要进一步了解，请随时与我们联系：联系电话：_______电子邮箱：_______在此，我们再次感谢您的关注和支持，期待您的回复。
此致敬礼！_______（动物诊疗机构名称）_______（机构法人）_______（申请日期）。
医师注销注册申请表-示例表格
医师注销注册申请表（示例一）注：1.本表适用于医师申请注销医师执业许可、注销多个执业地点中的一个或者注销已备案的医师其他执业机构，请根据实际选择其一填写（如申请注销医师执业许可的，已备案的医师其他执业机构一并注销；注销某一执业地点的，该执业地点已备案的医师其他执业机构一并注销）。
2.申请注销医师执业许可的，请填写“主要执业机构名称”栏，并由主要执业机构名称出具意见；申请注销已备案的医师其他执业机构的，请填写“其他执业机构名称”栏，并由该其他执业机构名称出具意见。
3.同时申请注销多个已备案医师其他执业机构的，每一家执业机构分别填报1份本表。
向同一卫生计生行政部门所提交申请材料相同的，可以只提供1份申请材料（不包括本表）。
4.医师注销注册需提供材料清单（不包括本表）：（1）医师执业证书（原件）；（2）注销注册原因的相应证明文件（如医师已死亡的，提供已注销户口的户口本复印件；医师被宣告失踪的，提供宣告失踪的生效法院公告复印件；医师受刑事处罚的，提供生效法院判决书复印件；医师受吊销医师执业证书行政处罚的，提供行政处罚决定书及送达证明复印件；医师再次考核仍不合格的，提供培训及考核机构出具的考核不合格证明；中止医师执业活动满两年证明材料等）。
★以下内容请申请人认真阅读后填写：1.申请人已知悉并认同以下事宜：☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后当场领取行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。
（2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。
行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。
2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）：√（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取；□不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取！）√通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件并缴回证件。
医师注销注册申请表
5、再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的
考核不合格证明；
6、连续两个考核周期未参加医师定期考核的：相
关证明；
7、中止医师执业活动满二年的：相关证明；
8、身体健康状况不适宜继续执业的：相关转让、涂改《医师执业证
书》的：相关证明；
10、在医师资格考试中参与有组织作弊的：相关证
明。
医师注销注册申请表
执业机构名称
姓名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级别
□执业医师□执业助理医师
执业类别
□临床□口腔□中医□公共卫生
执业范围
注销注册原因
执业机构意见
意见：
公章
负责人：年月日
个人意见（“本人主动申请的”填写）
意见：
医师本人签名：年月日
卫生计生行政部门意见
意见：
公章
负责人：年月日
办理情况
承办人：年月日
医师注销注册需提供材料清单
序号
材料名称
备注
1
《医师注销注册申请表》
2份
2
《医师执业证书》原件
1份
3
注销注册原因的相应证明文件
1、死亡的：已注销户口的户口本复印件；
2、被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件；
3、受刑事处罚的：法院判决书复印件；
4、受吊销《医师执业证书》行政处罚的：行政处
2021医师注销注册申请表
医师注销注册申请表主要执业机构名称姓名性别医师资格证书编码医师执业证书编码□执业医师□执业助理医师执业级别执业类别□临床□口腔□公共卫生□中医□中西医结合执业范围注销注册原因主要执业机构意见经办人：公章年月日卫生计生行政部门意见经办人公章年月日备注医师注销注册需提供材料清单提供材料单位(人)：时间：年月日序号材料名称备注1 《医师注销注册申请表》□一式一份2 《医师执业证书》□原件□复印件3 注销注册原因的相应证明文件□死亡：已注销户口的户口本复印件或死亡证明相关文件□被宣告失踪：宣告失踪的法院公告复印件□受刑事处罚：法院判决书复印件□受吊销《医师执业证书》行政处罚：行政处罚决定书复印件□再次考核仍不合格：培训及考核机构出具的考核不合格证明□连续两个考核周期未参加医师定期考核未参加定期考核的证明文件□中止医师执业活动满二年：原主执业机构证明□身体健康状况不适宜继续执业：相关医疗诊断文书复印件□有出借、出租、抵押、转让、涂改《医师执业证书》的：因出借、出租、抵押、转让、涂改《医师执业证书》而被查实的证明文件□在医师资格考试中参与有组织作弊的：因在医师资格考试中参与有组织作弊而予以处理的证明文件□退休超过2年未办理变更注册：原主执业机构退休证明□脱离机构超过2年：原主执业机构证明□个人主动申请注销：□重复注册：已注册记录□备案时间超过2年，自动转为注销：□注册信息有误：原注册卫生计生行政部门证明□换领部队执业证书：《军队医师执业证书》或军队医疗机构聘用证明□从执业助理升级为执业医师：执业助理和执业医师《医师资格证书》复印件□获得其他类别医师资格，注销原执业注册：2个类别的《医师资格证书》复印件。
医师执业注册注销申请表
医师执业注册注销申请表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
填表说明
1、本表供注销医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5、执业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。
6、学历应填写与执业类别相应的最高学历。
7、相片一律用近期两寸免冠正面半身照。
8、如填写内容较多，可另加附页。
表2。