生育保险职工非参保地定点医疗机构生育申请表
生育保险待遇申领表格、非定点医疗机构生育申请表、男职工配偶享受生育医疗待遇情况说明
泸州市生育保险待遇申领表
填报日期：
身份证号码
性别
医院名称
入院日期
出院日期
生育（手术）日期
诊断结论
准生证号码
门诊：
申报金额
住院：
合计：
票据张数
申领项目
1、பைடு நூலகம்疗费
2、生育医疗补助费
3、生育津贴
4、其他 （备注：在申领项目后划“√”）
单位经办人签字：
电话：
申领生育保险待遇应提供的资料
1.本人身份证、结婚证（限计划生育手术用）原件、复印件； 2.计划生育证明（即准生证）原件、复印件； 3.婴儿出生医学证明原件、复印件； 4.出院证（诊断证明）、门诊住院费发票、住院明细表、检查报告单原件； 5.若女方无工作单位由男方申领生育保险待遇的另填写《泸州市参加生育保险男职工配偶享受 生育保险待遇情况证明》； 6.在非协议医院生育的提供经批准的《泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表》。
社保局电话：2364790
新-生育保险异地生育申请表
个人编号：
单位编号：
填表说明：1、本表一式叁份，申请单位或申请人填写后携带育龄妇女优质服务证、结婚证以及相关身份或工作证明报送生育保险经办机构审批。
2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机构，应选择当地二级以上医疗机构并在备注栏填写医院基本情况。
3、异地生育的参保女职工出院时出院证上必须注明分娩方式。
4、发生的费用必须由单位经办人在参保女职工生育后3个月内到经办柜台办理完毕。
西宁市生育保险异地生育申请表
单位名称：。
职工生育保险申请表
职工生育保险申请表职工生育保险申请表
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 家庭住址：
6. 所在单位及部门：
7. 职务/岗位：
8. 联系电话：
二、配偶信息
1. 配偶姓名：
2. 配偶身份证号码：
3. 配偶工作单位及职务：
4. 配偶联系电话：
三、生育信息
1. 预产期/生育日期：
2. 孩子性别：
3. 孩子出生证明编号：
4. 是否为多胞胎：
5. 是否领取过生育津贴：
6. 是否享受过其他生育保险待遇：
四、银行账户信息
1. 开户银行：
2. 银行账号：
五、申请人声明
本人郑重声明：以上填写的信息真实、准确、完整，如有不实，愿承担相应法律责任。
六、申请人签字：
日期：。
生育异地就医申请表
高 1、凡在异地生育的所选医院必须是当地生育保险定点医院。 安 2、因无法去异地调查,凡异地生育的,如果发生有关生育五种疾病的费 市 用,生育保险的基金不予支付。 社 保 局 初审人: 审批人: 审 核 复核人: 单位盖章: 意 见 年 月 日
XX市生育保险异地就医申请表
参保职工姓名 配偶姓名 异地就医原因 性别 性别 1、常驻外地工作 异 地 就 医 医 院 盖 章 月 日 身份证号 身份证号 2、家住外地
参 保 单 位 盖 章
经办人: 联系电话: 年
经办人:办 机 构 盖 章
职工所选医院为我市(县、区)(三级、二级、一级)定点医院 经办人: 联系电话: 年 月 日
生育保险选择定点医院申请表
生育保险选择定点医院申请表
单位名称（盖章）：填表日期：年月日
说明：1、此表由参保人填写，经办人携带此表及所要求的资料到所属医保经办机构办理就医确认手续。
2、报销时，表上异地医院等级须由选定医院加盖医院公章。
生育保险就医确认及申报生育定点医院须知用人单位为女职工参加生育保险累计缴费满一年以上，处于参保状态，且符合国家和省人口与计划生育规定，在人流、引产的手术前和怀孕满16周后，需享受产检、分娩等生育保险待遇的，由单位经办人（代办人）到所属医保经办机构申请办理《广州市职工生育保险就医确认凭证》。
确定就医医院后，原则上不予更改。
办理就医确认时，需提供以下资料：
（1）《计划生育服务证》（原件）；
（2）《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件；
（3）小一寸近期照片1张；
（4）《生育保险选择定点医院申请表》（须盖单位公章并填写上联系人和电话）
温馨提示：若办理异地产检、分娩需提供《广州市生育保险选择定点医院申请表》一式三份。
属于以下4种情况之一的，须由参保单位经办人（代办人）到所属社保经办部门办理备案，再到所属医保经办机构办理审批手续。
（1）参保时间未满一年的军人家属人员、当年从军队转业、复、退人员；
（2）参保时间满一年的关闭、破产企业女职工；
（3）当年机关事业单位转制为企业或从机关调入企业人员；
（4）原来在本省社保或在本省内跨统筹地区参保后转入本行政区域内，在本行政区域内参保时间未满一年的人员。
AA省AA市生育保险异地生育申报表
3、此表与费用报销相关资料一并报送参保地社保经办机构审核。
AA省AA市生育保险异地生育申报表
单 位
单 位 编 号
姓 名
个人社保编号
身份证号码
联 系 电 话
申请生育地
医院名称
申请原因
申请人签名：
年 月 日
参保地社保经办机构意见：
同意在当地社保生育定点医院生育
年 月 日
申请生育地社保机构确认：
生育医院是否为定点医院。
盖章：
年 月 日
备 注
1、此表于生Leabharlann 前由申报单位报工伤生育科事前审批。
南京生育保险异地生育申请表
年月日
备注：1、异地就医医院等级务必填写准确；
2、休完产假申领生育津贴时将此表与其他材料一并返回。
注意：异地就医医院盖章：生产结束后医院盖章，再用作报销。
医保中心意见：南京市医保中心313房间审批盖章
（此页不用打印出来。）
南京市生育保险异地生育申请表单位代码单位名称姓名身份证号码个人编号预产期类别1
南京市生育保险异地生育申请表
单位代码
单位名称
姓名
身份证号码
个人编号
预产期
类别
1.分娩（）、2.流（引）产（）
3.上（取）环（）、4.绝育（复通）（）
（2-4项限长期驻外人员）
异地
就医
原因
参保单位盖章
年月日
异地
就医
医院
医院等级
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申请号： 姓名： 参保单位名称： 三级 生育医院名称： 生育医院等级 二级 二级以下 选择非定点医疗机构生育原因: □ □ □ 身份证号： 医保号： 预产期：
本人签名： 参保单位意见: 申请日期： 市医保中心意见: 年 月 日源自当地生育保险经办机构证明:
年 说明:
月
日(盖章)
年
月
日(盖章)
年
月
日(盖章)
1、参保职工因个人原因无法在参保地(参保人员生育保险关系所在地)定点医疗机构生育的,须在预产期前一个月填写 申请表办理申请手续。 2、选择非定点医疗机构生育原因须详实。 3、参保职工在非参保地定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，按参保地同级定点医疗机构职工生育保险结算标准 给予支付，实际费用低于相应结算标准的，生育保险基金予以据实支付。