ICU学习记录----肝破裂的护理
11月三级查房肝破裂的护理
肝破裂病人的护理
十病区
简要病史
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患者 董建波 男性 49岁 入院诊断：开放性腹外伤，创伤性肝破裂，肝多发囊肿， 右下肺挫伤伴膨胀不全，右侧中等量胸腔积液。 既往史：。 2016-10-25 22：02 患者由急诊送手术室行剖腹探查术。
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
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LOREM IPSUM DOLOR LOREM
11-02 16:00胸部CT示：对比10-25CT：1.右肺挫伤后 改变2.两下肺局部膨胀不全伴两侧胸腔积液，右侧胸腔 积液较前减少3.右侧胸壁积气，较前略明显。附件：肝 右叶挫伤。 • 11-3 10:00 咳嗽咳痰明显减少，患者要求停雾化吸入， 予停雾化吸入。腹泻止 • 11-04 9:00予停右胸腔闭式引流管，自觉无胸闷不适， 停右颈内静脉置管，穿刺点无渗血，嘱其平卧半小时。 • 11-07 14:00停腹腔引流管后无腹痛腹胀，腹部辅料干 燥，应用低分子肝素钠后牙龈无出血，皮肤无於点淤斑。 • 11-07诉便后鲜血，解大便疼痛，告医生，无处理。
手术治疗 首选治疗方案。原则是彻底清创、止血、消除
胆汁逸漏，建立通畅的引流。 非手术治疗的指征 ①入院时患者神志清楚，能正确回 答医生提出的问题和配合进行体格检查。 ②血液动力学稳 定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。 ③无腹 膜炎体征。④B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ～Ⅱ度)。 ⑤未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，还必须明 确如下两点：A经输液或输血300-500ml后，血压和脉率很 快恢复正常，并保持稳定。 B反复B超检查，证明肝损伤 情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但对于非手 术治疗指征不确切或把握性不大时，一定要慎用。
肝破裂患者的护理
肝破裂患者的护理腹部闭合性损伤发病突然，变化快，病情重而复杂，尤以复合外伤更为突出，死亡率高。
因此，护士必须具有高度的责任心、娴熟的操作技术，细致观察病情变化，以保证抢救工作的顺利进行。
我科于2004.8.13收治1例腹部闭合性损伤—肝破裂病人，表现为右肝后叶膈面肝实质及包膜大面积挫裂伤，呈星形，创面有活动性出血，在临床上极危险且少见，给护理工作增加了难度。
现将护理工作心得总结如下：1 病例介绍患者，男性，21岁。
以被拳打脚踢致双上腹部疼痛7小时，加剧半小时为主诉，平车入院。
专科情况：患者神志清楚，对答切题，痛苦面容，面色苍白，右季肋部皮肤青紫，全腹部压痛，肌紧张，以双上腹部最为明显，肝区叩痛，脾肾区无叩痛。
右下腹抽出不凝固血液量约5ml。
移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意，肠鸣音减弱。
上胸部及胸背部均可见皮肤瘀斑，胸廓挤压征阴性。
予行B超示：肝破裂伴腹腔积血。
拟急诊行“剖腹、剖胸探查术+肝修补术”术中见腹腔内布满鲜血，其中夹有大量的凝血块，探查肝脏，见右肝后叶膈面肝实质及包膜可见大面积挫裂伤，呈星形，边缘不整齐，创面有活动性出血。
术毕，缝合胸腔切口，作闭式引流。
分别在右侧腹部肝下部位及膀胱直肠窝各放置一条硅胶引流管引流。
术后安返病房。
2 护理体会2.1术前准备在严密观察病情的同时立即做好术前准备。
按医嘱做好抗休克治疗、备皮、皮试、插胃管和导尿管。
2.2术后病情的观察和护理(1)生命体征监测：每小时监测生命征，脉搏、呼吸、血压的变化常反映出休克的程度。
休克早期脉搏多细速，而休克晚期因心搏无力，故脉搏细而慢。
除脉率外还应观察脉搏是否有力，如血压偏低，而搏能触及，说明组织灌流尚可，即使血压正常或升高，但脉压差缩小，也提示有休克的存在。
这是诊断早期休克的重要指征。
在观察中，病人出现烦躁或表情淡漠，面色苍白，呼吸和脉搏加快，四肢厥冷，提示休克发生。
每4小时测体温一次，术后3天体温升高多为吸收热，但温度一般不会超过38.5度。
个案护理汇报-肝破裂
个案护理汇报-肝破裂汇报人：日期:•患者基本情况与病情分析•护理措施及效果评价•营养支持与饮食调整策略目录•康复训练与功能恢复指导•家属沟通与健康教育策略•总结回顾与未来展望01患者基本情况与病情分析患者基本信息介绍职业：工人姓名：XXX年龄：XX岁婚姻状况：已婚性别：男文化程度：初中患者因外伤导致腹部疼痛，经检查发现肝右叶破裂，伴有腹腔内出血。
诊断依据患者肝破裂程度较轻，未损伤大血管，但出血量较大，需要及时止血并补充血容量。
病情评估肝破裂诊断及病情评估密切观察病情变化，及时发现并处理并发症，提供心理支持，促进患者康复。
控制出血，补充血容量，预防感染，缓解疼痛，提高患者舒适度。
护理需求与目标设定护理目标护理需求02护理措施及效果评价术前准备与心理护理协助患者完成各项检查，如血常规、肝肾功能等；做好备皮、药敏试验等工作；为患者提供安静、舒适的病房环境。
心理护理与患者进行沟通，了解其心理状况，给予安慰和支持；向患者介绍手术过程及注意事项，减轻其焦虑情绪。
协助麻醉师进行麻醉诱导，确保患者安全；配合手术医生进行手术操作，传递器械等物品；密切观察患者的生命体征变化。
术中配合严格遵守消毒隔离制度，确保手术室空气质量；注意手术器械的清洗和保养，防止交叉感染；保持手术室整洁、安静，为患者提供舒适的手术环境。
细节管理术中配合与细节管理术后观察密切观察患者的生命体征变化，如体温、心率、呼吸等；注意观察切口情况，如有无渗血、感染等；及时发现并处理异常情况。
并发症预防预防感染，遵医嘱使用抗生素；预防出血，密切观察切口情况，及时发现并处理出血；预防胆漏，注意观察患者有无腹痛、发热等症状。
术后观察与并发症预防效果评价及改进建议效果评价根据患者的恢复情况、生命体征变化、切口愈合情况等指标对护理效果进行评价；对患者及家属进行满意度调查，收集意见和建议。
改进建议针对存在的问题和不足，提出改进措施和建议；加强护理人员的培训和学习，提高护理技能和服务质量；加强与患者的沟通和交流，提高患者满意度。
肝破裂的护理措施
肝破裂的护理措施关键信息项：1、患者病情观察要点2、护理操作规范3、并发症预防及处理4、患者心理护理5、饮食护理要求6、康复训练指导11 患者病情观察要点111 密切监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每 15 30 分钟记录一次，病情稳定后可适当延长监测间隔。
112 观察患者的意识状态，注意有无嗜睡、昏迷等情况。
113 观察腹部症状，包括腹痛的性质、部位、程度、有无进行性加重，以及腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征的变化。
114 注意观察引流管的情况，包括引流液的颜色、性质、量等，如有异常及时报告医生。
12 护理操作规范121 严格执行无菌操作，预防感染。
在进行各种护理操作，如换药、静脉穿刺等时，要严格遵守无菌操作规程。
122 保持患者体位舒适，协助患者定期翻身，避免压疮的发生。
123 做好各种管道的护理，如胃管、尿管、腹腔引流管等，确保管道通畅，固定良好，防止扭曲、堵塞、脱落。
124 准确记录出入量，包括输液量、饮水量、尿量、呕吐量、引流量等，为治疗提供依据。
13 并发症预防及处理131 出血：密切观察患者的生命体征和腹部症状，如有出血迹象，如血压下降、心率加快、腹痛加剧、血红蛋白降低等，应立即报告医生，并做好输血、止血的准备。
132 感染：加强切口护理，保持敷料清洁干燥，定期更换。
合理使用抗生素，预防和控制感染。
133 胆瘘：观察患者有无黄疸、腹痛、发热等症状，如有胆瘘发生，应及时引流胆汁，并保持引流通畅。
134 肝性脑病：注意观察患者的精神状态、行为举止、计算能力等，如有异常，及时采取措施，限制蛋白质摄入，使用降氨药物等。
14 患者心理护理141 建立良好的护患关系，关心、体贴患者，耐心倾听其诉说，给予心理支持和安慰。
142 向患者及家属介绍疾病的相关知识和治疗进展，增强患者战胜疾病的信心。
143 鼓励患者积极配合治疗和护理，帮助其克服恐惧、焦虑等不良情绪。
144 必要时请心理医生会诊，进行心理疏导和治疗。
个案护理汇报-肝破裂
电解质紊乱预防
定期监测患者的电解质水平，及 时发现电解质紊乱的征象，采取
相应的治疗措施。
04
护理总结与建议
护理经验总结
密切观察病情
在肝破裂患者的护理过程中，我们密切观察患者 的生命体征，及时发现并处理病情变化。
疼痛管理
我们采取有效的疼痛管理措施，如使用镇痛药物 和心理支持，以缓解患者的疼痛。
合理使用抗生素
保持病房空气流通，定期消毒病房空 气和物品表面。
根据患者的病情和感染情况，合理使 用抗生素，控制感染。
伤口护理
定期更换敷料，保持伤口清洁干燥， 避免感染。
其他并发症的预防及处理
肝性脑病预防
密切观察患者的意识状态和行为 表现，及时发现肝性脑病的征象
，采取相应的治疗措施。
肾功能不全预防
注意观察患者的尿量和肾功能变 化，及时发现肾功能不全的征象
对护理流程的建议
标准化操作
01
建议制定肝破裂患者的标准化护理流程，包括病情观察、疼痛
管理、并发症预防等方面的操作规范。
团队协作
02
加强医护之间的沟通与协作，确保患者得到全面、有效的护理
。
持续改进
03
定期对护理流程进行评估和改进，提高护理质量，为患者提供
更好的服务。
THANKS
谢023-12-19
目录
• 患者概况 • 肝破裂护理过程 • 护理效果及并发症预防 • 护理总结与建议
01
患者概况
基本信息
患者姓名：张三 年龄：35岁
性别：男
基本信息
01
职业：工人
02
婚姻状况：已婚
03
文化程度：初中
个案护理汇报-肝破裂
引流管护理
妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引 流液的颜色、量和性状。
疼痛护理
评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药，缓 解患者疼痛。
活动与饮食指导
根据患者情况，指导患者逐渐恢复活动和饮 食，促进康复。
03
护理效果评估
生理指标变化
01
02
03
生命体征
个案护理汇报-肝破裂
汇报人： 2023-12-23
目录
• 患者情况概述 • 护理过程 • 护理效果评估 • 护理总结与建议
01
患者情况概述
患者基本信息
患者姓名：张三
职业：公司职员 籍贯：北京市
年龄：45岁 性别：男
病情状况
患者因车祸导致肝破裂，入院 时生命体征不稳定，出现失血 性休克症状。
经过初步检查，医生诊断为肝 右叶破裂出血，出血量较大， 需立即进行手术治疗。
02
护理过程
术前ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ理
01
02
03
04
评估病情
对患者的病情状况进行全面评 估，了解肝破裂程度、出血量
及生命体征状况。
建立静脉通道
迅速建立有效的静脉通道，为 输血、补液做好准备，确保循
环稳定。
疼痛护理
评估患者疼痛程度，遵医嘱给 予镇痛药，缓解患者疼痛。
心理护理
对患者及家属进行心理疏导， 减轻焦虑、恐惧情绪，增强治
患者既往无肝炎、肝硬化等肝 脏疾病史，但有高血压病史。
护理需求
01
需要密切监测患者的生 命体征，特别是血压和 心率的变化。
02
需要对患者进行心理护 理，缓解其紧张情绪， 增强治疗信心。
创伤性肝破裂护理查房记录
：创伤性肝破裂护理查房记录护士长：随着现代化交通的发展出，车辆不断增多，车祸伤病人也不断涌现，复杂的伤情也困挠我们，给我们提出了更高要求。
因此，在诊治过程中不仅需要我们的态度，更需要全面提高的技术水平。
我们今天要14床旁进行一次教学查房，以加强对护士专科知识的培训, 提高护士整体综合素质能力。
以及提高我们的护理水平下面先请责任护士针对性介绍病人情况：责任护士（职称护师）青年女性，27岁，农民，牛棚子人。
入院时间2014-05-06 04:00主诉：车祸致头部疼痛、出血，胸部疼痛1小时。
入院1小时前，患者不慎发生车祸，致右额部、胸部疼痛，伤后无昏迷，无心慌、气促，不伴腹胀、腹痛，无恶心、呕吐等不适，急到我院就诊。
门诊CT提示“目前颅内未见明显异常影像，双侧胸腔内未见确切异常影像”。
门诊以“胸部外伤，头皮裂伤”收入我科住院治疗。
生命体征：T 37.℃P 72次/分R 20次/分，BP 144/90mmhg，外科情况：右额部有一伤口，已行清创缝合。
胸廓对称无畸形，呼吸均匀。
患者入院后给予静脉输液，持续吸氧5L分、心电监护及血氧饱和度监测，止痛等治疗；5月7日，患者面色苍白、心率增快，呕吐一次，床旁B超提示：肝破裂，请普外科会诊，急诊送手术室行剖腹探查术，术后转ICU继续治疗。
5月8日由ICU转回我科继续治疗。
5月17日00：30，患者诉疼痛难忍，出现面色苍白，神清淡漠，腹部膨胀，急诊请普外科会诊及床旁B超，双通道输液、输血，于02：00急诊全麻下行剖腹探查术，术后转ICU 。
护士长：下面谁给讲一讲肝破裂！护士：肝破裂：肝破裂是腹部创伤中的常见病，右肝破裂较左肝为多。
肝位于右侧膈下和季肋深面，容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。
在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。
肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔，引起胆汁性腹膜炎和继发感染。
B超检查是诊断肝破裂的首选方法。
护士长：好！再请问一下副主任护师：肝外伤根据组织是否与外界相通分为闭合性和开放性两种类型AAST:美国创伤外科学会器官伤分类委员会（American Association for the Surgery of Trauma AAST）对肝外伤伤情评估临床应用最多的是AAST提出的肝外伤分级标准护士：Ｉ级:血肿包膜下血肿，占肝表面积<10%裂伤包膜下撕裂，实质深度裂伤<1cm；Ⅱ级:血肿包膜下血肿，占据肝表面10%-50%实质内血肿<10cm,裂伤深度1-3cm，长度<10cm；Ⅲ级:血肿包膜下血肿，大于表面积50%或正在扩展性；包膜下血肿破裂；实质内血肿>10cm或正在扩张；裂伤实质深度>3cm；Ⅳ级:裂伤实质破裂累及肝叶25%-75%或者在一叶内累及1-3个段；Ｖ级:裂伤实质破裂累及肝叶>75%或在一叶内累及３个以上肝段血管伤肝旁静脉损伤，如肝后腔静脉伤／中央主要肝静脉伤Ⅵ级:血管伤肝脏撕脱肝外伤保守治疗肝外伤手术治疗护士：肝破裂术后怎样护理？肝损伤术后并不表明抢救工作的结束，而是全身治疗的开始。
肝破裂的护理措施
肝破裂的护理措施引言肝破裂是指肝脏组织被损伤或破裂，导致肝内出血的情况。
这是一种紧急情况，可能对患者的生命造成严重威胁。
在处理肝破裂的护理过程中，早期的识别和积极的护理干预非常关键。
本文将介绍一些常用的肝破裂的护理措施。
肝破裂的护理措施1. 快速评估与加压止血在患者怀疑或诊断为肝破裂的情况下，护士应立即进行快速评估。
评估主要包括患者的生命体征、疼痛程度和出血情况等。
如果出现活动性出血的情况，应立即进行加压止血。
加压止血的方法可以通过局部包扎、加压贴敷或者直接压迫出血点等。
2. 静脉分流与手术切除对于严重破裂的肝脏，可能需要进行手术切除或者静脉分流等紧急处理措施。
在此过程中，护士需要协助医生准备手术设备、监测患者的生命体征，并保持患者的血压稳定。
3. 监测和管理疼痛肝破裂会导致患者出现严重疼痛，因此需要进行有效的疼痛管理。
在疼痛评估后，护士可以通过给予镇痛药物来缓解患者的疼痛。
同时，护士还应根据患者的疼痛程度和药物的效果进行定期评估和调整。
4. 在心理上给予支持肝破裂是一种紧急情况，可能对患者和其家属造成巨大的心理压力。
护士应给予患者和家属积极的心理支持，以减轻他们的焦虑和恐惧。
护士可以通过倾听和尊重他们的感受，提供必要的信息和安慰等方式来提供支持。
5. 液体管理和负担在肝破裂的护理过程中，液体的管理和负担是十分重要的。
护士应监测患者的液体平衡情况，包括尿量、体重的变化和液体输入和输出的平衡。
如果患者出现低血容量的情况，可能需要给予静脉输液来补充液体和纠正电解质紊乱。
6. 高效的感染控制肝破裂会增加患者感染的风险，因此需要进行高效的感染控制。
护士应严格执行手卫生和无菌操作，监测患者的体温和感染指标，及时发现和处理患者的感染病灶，并给予相应的抗生素治疗。
7. 饮食和营养支持在肝破裂的护理过程中，饮食和营养支持是十分重要的。
护士应监测患者的食欲和进食情况，并根据患者的病情和需求提供适当的营养支持，包括提供易消化的食物、补充维生素和微量元素等。
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肝破裂的护理
一、术前护理
体位：给病人取平卧位，可将头及下肢抬高15度，增加回心血量，以利于呼吸，或根据受伤部位选择合适的卧位。
保持呼吸道通畅，清除口腔血块，呕吐物等，畅通呼吸给予氧气吸入。
病情观察：建立2-3条静脉通道，配血，使用留置针，一通道输药或遵医嘱给予平衡液，另一通道输血抗休克补充血容量。
密切监测生命体征：观察全身局部情况的变化，动态监测脉搏、呼吸、血压、CVP和血氧饱和度及尿量等并记录。
术前准备：根据病情手术和麻醉的方式迅速做好相关的术前准备，如抗休克同时做好皮试，备皮和备血及置入尿管等。
心理护理：肝破裂的病人多在意外情况发生，而且并有内出血，患者多有紧张焦虑的情绪，应给予心理支持，安慰患者，以减轻和消除患者的恐慌情绪。
二、术后护理
基本护理: 术后嘱病人取平卧位6小时，血压平稳后，取半卧位，以利于呼吸和腹腔引流。
保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，鼓励病人定时咳嗽，防止肺部感染和隔下脓肿。
密切监测生命体征，术后每15-30分钟观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压，血氧饱合度和尿量1次，病情稳定后1小时1次，并做好护理记录和记录24小时出入量。
若体温过高，则及时查找原因，应考虑膈下或修补残腔内是否有感染情况。
若术后血压进行性降低，应注意有无继续出血的可能，并及时告知医生配合处理。
术后告知病人暂禁食水，待肠蠕动恢复后，可拔除胃管，慢慢给予流食和半流食至正常饮食。
基础护理: 患者术后视病情卧床休息５～１５天，可适当增加活动量，但应避免过早离床活动，防止诱发活动性出血，一般可采取半坐卧位，以利于呼吸和胸膜腔引流，减少毒性物质的吸收，防止隔下脓肿。
注意皮肤及口腔护理，保持皮肤干燥，定时协助患者翻身和拍背，以防肺部感染和压疮发生。
再出血的观察护理:再出血是肝破裂手术最严重的并发症，因此是术后早期观察及护理的重点，密切注意伤口渗出情况，有无腹痛、腹胀、并注意患者有无头晕、脉搏增快、血压下降和面色苍白等失血症状。
腹腔引流液呈鲜红色，引流量增多，超过５００ｍＬ／ｄ或２ｈ引流量２００ｍＬ以上，提示腹腔内有活动性②，应立即通知医生尽快配合医生做好处理，另外还需观察患者有无恶心、呕吐、排血便等消化道症状。
引流管的护理:肝破裂经手术清创止血后，应观察创面有无渗血和胆汁漏出，因为手术引流不仅可观察止血效果，还可减少腹腔感染及胆汁性腹膜炎，因此需特别注意保持引流管通畅，并准确记录引流液的量、颜色、性质，定时更换无菌引流袋，指导患者不要将引流袋抬高超过伤口平面，防止逆行感染。
胆瘘的护理:观察患者有无腹胀、腹痛、腹肌紧张等腹膜炎表现，发现异常及时与医生联系，并指导患者采取平卧位，禁食，按医嘱使用抗感染和抑制胆汁的药物。
感染的护理:遵医嘱给予抗生素抗感染治疗，加强支持治疗。
术后疼痛的护理:持续而剧烈的疼痛会使患者焦虑、失眠，根据病情及时给予止痛，镇痛泵的护理，按医嘱给予哌替啶、强痛定等止痛药物，并给患者创造安静和舒适的环境，以保证患者充分休息。