2014.7.1体格检查书写
体格检查模版
体格检查模版一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：35岁身高：175cm体重：70kg联系电话：（隐藏）二、体格检查项目及结果1. 普通情况：患者神志清晰，精神状态良好，面色红润，步态正常，体型匀称，无明显畸形。
2. 皮肤：皮肤无黄染、苍白、发绀等异常表现，无明显疼痛或者瘙痒感。
无皮肤病变、疱疹、溃疡等。
3. 头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等不适症状。
头发分布均匀，无脱发、白发。
无颅内压增高征兆。
4. 颈部：颈部无肿块、淋巴结肿大，甲状腺无肿大。
颈椎无明显压痛或者受限活动。
5. 胸部：胸廓对称，无畸形。
无乳房异常增大、凹陷等。
双侧肺呼吸音清晰，无明显干湿性啰音。
心率正常，无心律不齐、杂音。
6. 腹部：腹部平整，无肿块、压痛。
腹部皮肤光滑无异常。
肝脏、脾脏未及及下缘，无肝脾肿大。
肠鸣音正常。
7. 脊柱和四肢：脊柱无侧弯、畸形。
四肢无肿胀、变形。
关节无红肿、压痛，活动自如。
下肢无水肿。
8. 神经系统：患者神志清晰，语言流畅，无明显感觉异常。
瞳孔等大等圆，对光反射正常。
肌力正常，无明显肌肉萎缩或者震颤。
腱反射正常。
9. 其他系统检查：（根据需要进行相应的系统检查，如心电图、血常规、尿常规等，具体结果根据实际情况填写）三、体格检查结论根据以上体格检查结果，患者张三的普通情况良好，各系统无明显异常。
建议患者继续保持良好的生活习惯，定期进行体检，以确保身体健康。
以上为体格检查模版的详细内容，如有需要可以根据实际情况进行相应的修改和补充。
体格检查模版
体格检查模版一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师住址：XX市XX区XX街XX号二、主诉患者主诉近期出现体重下降、乏力、食欲减退等症状。
三、既往史1. 个人史：无重大疾病史，无手术史。
2. 家族史：无遗传性疾病史。
四、体格检查1. 一般情况：患者意识清醒，精神状态正常，体型消瘦，步态正常。
2. 皮肤：皮肤无黄染、苍白、潮红等异常，无明显瘢痕、溃疡、湿疹等皮肤病变。
3. 头部：颅骨无畸形，无明显头痛、头晕等症状，无眼结膜黄染，无口唇发绀。
4. 颈部：颈部无肿块，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，无颈动脉搏动异常。
5. 胸部：胸廓对称，无畸形，无呼吸困难，无胸痛，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
6. 心脏：心率80次/分，心律齐，无明显杂音。
7. 腹部：腹部平坦，无压痛，无肝脾肿大，肠鸣音正常。
8. 腰背部：无腰背疼痛，无脊柱畸形，无肿块。
9. 四肢：无肿胀，无畸形，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。
10. 神经系统：神经系统查体未见明显异常，脑膜刺激征阴性。
五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数5.6×109/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白130 g/L，血小板计数180×109/L。
2. 尿常规：尿液无异常。
3. 肝功能：血清谷丙转氨酶（ALT）15 U/L，血清谷草转氨酶（AST）20 U/L，总胆红素10 μmol/L。
4. 肾功能：血清肌酐80 μmol/L，尿素氮3.5 mmol/L。
5. 血糖：空腹血糖4.8 mmol/L。
6. 甲状腺功能：甲状腺素（T3）1.2 nmol/L，甲状腺素（T4）80 nmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.5 mIU/L。
7. 影像学检查：胸部X线片未见明显异常。
六、初步诊断与建议根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为消瘦、乏力症状。
建议进一步进行以下检查以明确诊断：1. 腹部B超：排除腹部肿块、脏器肿大等情况。
体检报告书写规范
体检报告书写规范篇一：体检报告格式健康体检报告尊敬的您好！欢迎您对我们的工作提出批评和建议。
祝您健康！1.眼科提示：2.血常规提示：3.生化检验提示：个人基本信息自由职业司机高级管理者管理人员职业其它职业零售/服务业者科研人员营销人员既往史高血压病离退休人员文艺业者教育业者体力工作者 IT业者传媒业者脑卒中冠心病心肌梗塞肺心病肾脏疾病妇科疾病以上疾病治疗情况及现状您的直系亲属中是否患有下列疾病恶性肿瘤糖尿病高血压病其它疾病体检情况每年一次既往体检异常情况血脂异常子宫肌瘤您目前有什么不适吗胆囊息肉胆囊结石从未体检糖尿病结核病手术外伤脂肪肝肝炎其他胆囊疾病肿瘤结核病心肌梗塞未知血液病冠心病肝硬化脑卒中两年以上两年一次肾结石血压高卵巢囊肿空腹血糖高体检结果项目左眼裸视左眼矫正视力色觉前房杯盘比玻璃体晶状体眼睑右眼矫正视力体检所见项目肝脏彩超脾脏彩超肾脏彩超检查所见项目其他检查所见结果 .项目检查所见项目肺门胸膜胸廓检查所见项目淋巴细胞百分比（%LYM）中性粒细胞百分比（%GRA）白细胞计数（WBC）血红蛋白平均红细胞体积（MCV）结果单位参考范围红细胞体积分布宽度变异系数（RDW-CV）血小板淋巴细胞绝对值（LYM#）平均血小板体积（MPV）项目高密度脂蛋白胆固醇（HDL-CHO）尿酸（UA）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CHO）丙氨酸氨基转移酶（ALT）肌酐（Cr）结果单位参考范围项目甲胎蛋白（酶免法）结果单位参考范围项目亚硝酸盐隐血酮体尿胆元比重（SG）结果单位参考范围未检项目篇二：检验报告书的书写格式规范标准操作规程目的：建立一个检验报告的书写格式规范，加强规范化管理。
范围：适用于质量保证部。
责任者：质量管理部、质量控制部。
规程：检验报告书的基本要求是：数据准确无误，结论明确，用语确切，格式规范。
检验报告分为表头、检验项目及结果、结论、签名四个部分。
1. 表头栏目的填写报告书编号共6位数号，前2位为年号，后4位为流水号。
体格检查文字部分
一般检查（一）全身状况1.生命征包括体温、脉搏、呼吸、血压。
（1）体温：测量前被检查者应安静休息30分钟，测试时体温计读数应小于35℃。
1）口测法：体温计置于舌下，闭口，5分钟后读数，正常值为36.3～37.2℃。
口测法测量结果可靠。
婴幼儿或神志不清者不能使用。
2）肛测法：被检查者侧卧位，将肛门温度计涂润滑油后缓缓插入肛门，深度达温度计长度的一半，5分钟后读数，正常值为36.5～37.7℃。
检查结果可靠。
适用于小儿或神志不清者。
3）腋测法：测量前被检查者应安静休息并擦干腋窝，移走附近冷热物体，将体温计放置腋窝顶部，上臂紧贴胸壁夹紧体温计，10分钟后读数，正常值36～37℃。
腋测法使用最为广泛，体温高于正常为发热，37.3～38℃为低热，38.1～39℃为中度发热，39.1～41℃为高热，41℃以上为超高热。
（2）脉搏：见血管检查部分。
（3）呼吸：见胸部体检部分。
（4）血压：血压的测量包括直接测量法和间接测量法。
1）直接测量法：一般用于重症患者，在动脉穿刺后直接测定动脉内压力。
2）间接测量法：使用血压计进行测量。
被检查者在安静环境休息5～10分钟，采取仰卧或坐位，被测上肢裸露，伸直并轻度外展，肘部与心脏相平（坐位平第四肋间、卧位平腋中线）。
袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘在肘弯横纹上2～3cm。
检查者在肘窝处触知肱动脉搏动，将听诊器体件置于肘窝处肱动脉上，轻压体件与皮肤紧密接触，但不可压得过重，不得与袖带接触。
然后向袖带内充气，待听诊肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20～30mmHg后，缓慢放气，听到第一次声响的数值为收缩压，声音消失时数值为舒张压。
若测量时声响突然变弱的压力和声音消失时测定的压力相差超过10mmHg，则记录三个压力数值，收缩压/变调时压力/舒张压。
遇有高血压或两侧桡动脉搏动不一致者，应测量四肢血压。
下肢血压测量多选用腘动脉，测量时患者取俯卧位，采用宽袖带血压计测量。
体格检查的书写范本
体格检查的书写范本体格检查书写范本（男性）姓名：性别：年龄：日期：一般情况：患者精神状态、警觉程度、卧位、站位、是否可言谈等，有无明显病容。
头部：头颅大小、头皮、发际、头痛、头晕、眩晕、天冬氨酸天门冬氨酸转氨酶是否扩大、巩膜黄染、结膜潮红、眼底、痤疮、大小眼瞳孔是否对称等。
眼：左右眼视力、眼结膜、巩膜、眼球位置、角膜、晶状体是否悬浮、瞳孔直径、光反射、瞳孔对光反射、眼睑、泪小管是否梗塞等。
耳：耳廓、耳垂、耳屏、外耳道、耳道口、乳突、骨质性结节、内耳炎、听力（用声门和骨导声听力测试），听力是否正常等。
鼻：有无异常分泌物、鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔弯曲、嗅觉是否正常、呼气是否有臭味等。
口腔：口唇、口腔粘膜颜色、苦味感、饱呢咽、扁桃体颜色、大小、表面形态、有无溃疡、龋齿、牙周病、口腔干燥、口臭、咀嚼无力等。
颈部：颈部淋巴结肿大、颈部包块、颈动脉听诊、颈椎活动度、颈前窝是否凹陷、有无胸肌肥大等。
胸部：胸廓形态、对称性、压痛点有无压痛，胸部皮肤、乳头、乳腺是否异常，叩诊音、呼吸音、语词、呼吸是否哮鸣、心脏听诊点、心率、心律、杂音、毛细血管扩张、颈静脉搏动感、肺部听诊点、呼吸音、啰音、杂音等。
腹部：腹肌张力、腹部皮肤、血管走行、脐、腹部有无肿块、腹腔、压痛、肠鸣音、肝脏、脾脏、腹部有无包块，肠蠕动、有无残余尿量等。
四肢：肌张力、四肢对称性、杵状指趾、下肢深部血管走行、水肿、股动脉搏动感、肛温、外生殖器是否异常等。
神经系统：神经紧张度、颅神经是否对称性运动、肌力、腱反射、病理反射、感觉功能、共济失调、震颤、行走姿势等。
总结：根据以上体格检查结果，患者头部、眼、耳、鼻、口腔、颈部、胸部、腹部、四肢和神经系统等方面检查均正常，无明显异常。
体格检查模板
体格检查模板一、患者基本信息姓名：李华性别：男年龄：30岁职业：教师体重：70kg 身高：175cm 血型：A型二、主诉患者主诉头痛、乏力、胸闷。
三、既往病史1. 高血压病史：患者自10年前被诊断为高血压，平时服用降压药物控制血压。
2. 脑梗塞病史：患者于5年前曾发生一次脑梗塞，目前恢复良好，无明显后遗症。
3. 过敏史：无。
4. 其他疾病史：无。
四、家族史1. 高血压病史：父亲患有高血压。
2. 心脏病史：无。
五、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色稍显苍白。
2. 皮肤：皮肤无黄染、皮疹、水肿等异常，无明显出血点和瘀斑。
3. 头部：头颅无畸形，无颅内压增高表现，头发分布均匀，无脱发现象。
4. 眼部：双眼结膜无充血，无明显眼球突出，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
5. 耳鼻喉：耳廓无畸形，无耳屎堵塞，鼻腔通畅，咽喉无红肿，扁桃体无明显肿大。
6. 口腔：口唇湿润，无发绀，口腔黏膜正常，无溃疡、出血等异常。
7. 颈部：颈部无淋巴结肿大，甲状腺无肿大，颈动脉搏动正常。
8. 胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动自如，双侧肺呼吸音清晰，无干、湿性啰音。
9. 心脏：心率80次/分钟，心律齐，未闻及杂音。
10. 肺部：双侧肺呼吸音清晰，无干、湿性啰音。
11. 腹部：腹部平坦，无压痛，肝脏和脾脏未触及，肠鸣音正常。
12. 腰背部：腰背部无异常压痛，脊柱无侧凸、畸形等。
13. 四肢：四肢肌力正常，无肿胀、变形、畸形等异常，无水肿。
14. 血压：收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。
六、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
2. 尿常规：尿液无异常，无蛋白尿、血尿等。
3. 血生化：血糖正常，肝功能正常，肾功能正常，血脂正常。
4. 心电图：窦性心律，心电图正常。
5. 胸部X光片：肺纹理清晰，无异常阴影。
七、诊断1. 高血压病史：患者已确诊为高血压，目前病情稳定。
体格检查总结汇报怎么写
体格检查总结汇报怎么写体格检查总结汇报尊敬的领导/导师/责任医生：我是XXX医院的医生，现将我对患者进行的体格检查进行总结汇报，具体情况如下：一、患者基本信息姓名：XXX 性别：X 年龄：X主诉：XXX二、主要症状和体征经过详细询问，患者主要症状为XXX，体征如下：1.一般情况：患者意识清楚，精神状态可，体型营养一般/良好，面色无明显异常。
2.头部及颈部：头部无外伤，头颅无畸形，眼结膜无充血或黄染，颈部无肿大淋巴结。
3.胸部：左、右肺呼吸音清晰，无啰音，患者双肺可闻及清晰呼吸音，心率正常，心脏听诊无异常。
4.腹部：腹部平坦，无腹型，皮肤无色素沉着或疤痕，腹壁无腹腔内器官脱垂。
轻柔压诊腹部未触及腰大肌，叩诊腹部呈鼓音，肠鸣音正常。
5.四肢：四肢肌力正常，无肢体畸形，上下肢指关节可自由活动，皮肤无异常。
6.神经系统：患者自言自语正常，言语清晰，重力关节位置感无障碍，肌张力正常，病理反射无增高或减低，行走稳定。
三、辅助检查结果根据患者的主诉和体格检查结果，我们进一步进行了一系列的辅助检查：1.X射线/CT/MRI结果：经过XX检查，未发现明显异常。
2.血常规检查：血红蛋白水平正常，白细胞计数正常。
3.尿常规检查：尿液PH值、比重在正常范围，无蛋白、糖、红白细胞等异常。
4.生化指标检查：血糖、肾功能、肝功能、血脂、甲状腺功能、心肌酶谱等检测项目均在正常范围内。
5.其他辅助检查：根据患者的具体情况，我们还进行了XXX检查，结果显示XXX。
综合患者的主诉、体格检查及辅助检查结果分析，初步判断患者身体状况良好，未发现明显异常。
但需要进一步关注患者XXX，建议患者定期进行相关检查和随访。
以上是我对患者进行的体格检查总结汇报，希望能对患者的诊疗提供参考。
如有不足之处，请批评指正，谢谢！医生姓名：XXX联系方式：XXX日期：XXX。
体格检查表正反打印
体格检查表（正反打印）
编号请在此处写上复试总名单最左侧的序号
姓名性别出生年月日婚否
民族文化程度籍贯省市（县）
职业原毕业学校或工作单位
既往病史
家族病史
视力左右
眼矫正视力左右
砂眼左右
其它眼疾辨色力
听力左公尺右公尺耳
鼻
耳疾嗅觉喉咽喉唇颚口吃鼻及鼻窦疾病
口
腔
龋齿缺齿齿槽脓漏
身长公分胸围公分皮
体重公斤肺活量ml肤
外
淋巴甲状腺脊柱科
四肢关节平跖足
泌尿生
肛门
殖器
疝其它
注意事项：半
身
脱
帽
相
片
签名
签名
签名
签名
签名
签名
签名
1.月日到校医院体检
2.月日晨 6：30~7：30 空腹到校医院抽血化验
血压毫米汞柱
发育及营
养状况
神经及
内
精神
肺及呼
吸道
心脏及
科血管
肝
腹部器官
脾
其它
签名化验结果
签名
胸部 X﹣线
透视
签名
其它检查
签名
检查结论
签名（盖章）
备注。
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《病历书写-体格检查》
科室：内分泌及风湿免疫科时间：2014.7.1
体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。
对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。
对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。
其具体内容如下：1．生命体征
体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。
2.一般情况
发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。
3.皮肤及粘膜
颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
4．淋巴结
全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。
5．头部及其器官
（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。
婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。
（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。
6．颈部
是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
7．胸部
（1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。
乳房疾病按乳房检查要求描述。
（2）肺脏：
视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。
听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。
（3）心脏：
视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。
触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。
听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。
锁骨中线距前正中线cm
8.血管检查
（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。
（2）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
9．腹部
（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
（2）触诊：
腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。
有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。
胆囊：大小，形态，有无压痛。
脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。
巨脾以三线法表示（图1）。
肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。
（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。
10．肛门及直肠
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。
肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。
指检退出时应注意指套便染的颜色。
11．外生殖器
根据病情需要做相应检查。
（1）男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。
（2）女性：必要时请妇科检查。
男医师检查必有女医护人员陪同。
12．脊柱及四肢
（1）脊柱：有无畸形、压痛、叩击痛，活动度。
（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。
13．神经系统
（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。
（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。
（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14．专科情况
记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。
（三）实验室及器械检查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。
如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。
（四）摘要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。
（五）初步诊断
写在病历最后的右半侧。
按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。
诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
（六）入院诊断
入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。
用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。
（七）记录审阅者签名
签名应写在病历最后的右下方。
签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。