重症患者曲霉菌感染：诊断策略应该有所不同
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重症患者真菌感染新思考
Vandewoude KH,et al.Crit Care 2006;10(1):R31. Garnacho-Montero J,et al. al.Crit Care 2006;10(2):132. Hope WW,et ncet Infect Dis 2005;5(10):609-22.
最新发表的China-SCAN研究： 在总计96060例ICU患者中， 306例患者被确诊侵袭性念珠菌感染。 发病率为0.32%。
真菌感染临床实际状况更为复杂
Guo Fengmei, et al. J Antimicrob Chemother 2013 Jul; 68(7):1660-8.
Only for Internal Discussion , should not for promotion
微生物学培养的局限性
耗时较长 样品易污染 培养结果解读复杂
真菌培养结果解读步骤流程图
肯定致病 菌种 条件致病 部位
感染
目标治疗
无菌部位 定植部位 标本质量 不合格 复查 低危 高危 经过治疗
合格
李光辉.深部真菌感染诊断治疗进展.中国感染与化疗杂志.2008;8(4):277-280.
病人
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Only for Internal Discussion , should not for promotion
ICU侵袭性曲霉感染不容忽视
霉菌感染的比例为16%
曲霉感染 57例
毛霉菌感染 4例 镰刀菌感染 1例 木霉菌感染 1例
38个 ICUs of 27个意大利医院 384 例真菌感染 (318例侵袭性念珠菌感染；63例霉菌感染；3例隐球菌感染)
最新发表的China-SCAN研究： 在总计96060例ICU患者中， 306例患者被确诊侵袭性念珠菌感染。 发病率为0.32%。
真菌感染临床实际状况更为复杂
Guo Fengmei, et al. J Antimicrob Chemother 2013 Jul; 68(7):1660-8.
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微生物学培养的局限性
耗时较长 样品易污染 培养结果解读复杂
真菌培养结果解读步骤流程图
肯定致病 菌种 条件致病 部位
感染
目标治疗
无菌部位 定植部位 标本质量 不合格 复查 低危 高危 经过治疗
合格
李光辉.深部真菌感染诊断治疗进展.中国感染与化疗杂志.2008;8(4):277-280.
病人
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ICU侵袭性曲霉感染不容忽视
霉菌感染的比例为16%
曲霉感染 57例
毛霉菌感染 4例 镰刀菌感染 1例 木霉菌感染 1例
38个 ICUs of 27个意大利医院 384 例真菌感染 (318例侵袭性念珠菌感染；63例霉菌感染；3例隐球菌感染)
ICU内真菌感染的诊治
血清学检测
通过检测患者血清中的真菌特异性抗 体，有助于诊断深部真菌感染，尤其 在临床症状不典型时。
新型治疗方法
1 2
抗真菌药物
新型抗真菌药物如棘白菌素类、三唑类等，能够 更有效地杀灭或抑制真菌生长，提高治愈率。
免疫治疗
通过调节患者的免疫系统，增强其对真菌的抵抗 力，如使用免疫调节剂或激活NK细胞等。
预防措施
针对该病例，应采取哪些预防措施以降低icu内真菌感染的发生率。
06 结论和展望
研究结论
通过对ICU内真菌感染的诊治研 究，发现早期诊断和及时治疗对 于提高治愈率和降低死亡率至关
重要。
血液和呼吸道是真菌感染的主要 部位，而白色念珠菌是最常见的
病原体。
针对不同病原体和感染部位，选 择合适的抗真菌药物进行治疗，
对ICU内的环境进行定期 消毒，减少空气中的真菌 含量，防止患者吸入感染。
05 案例分析和经验分享
典型病例介绍
患者基本信息
患者年龄、性别、基础疾 病等。
症状表现
患者入院时的症状、体征 及实验室检查异常。
诊断过程
如何确诊为真菌感染的过 程，包括微生物学检查、 影像学检查等。
诊治过程和效果
治疗措施
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传播途径
ICU内真菌感染主要通过接触传播， 如医务人员手部、医疗器械等。
临床表现和诊断
临床表现
ICU内真菌感染的临床表现多样，与感染部位和病原体类型有 关，常见症状包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。
诊断方法
确诊ICU内真菌感染需要进行病原学检查，包括血液、痰液、 尿液等标本的真菌培养和鉴定。同时，还需排除其他可能的 感染源，结合临床表现和辅助检查结果进行综合诊断。
血液科肺曲霉菌菌感染诊断思考
德国尸检研究
研究特点：包括约半数恶性血液病患者
研究简介：德国法兰克福某大学附属医院；1993.1.1-2005.12.31间 2707例尸检结果的回顾性分析（尸检率：26.7%）；
其中221例（8.2%）患者被诊断为IFI，45.3%为恶性血液病（AML： 42%....）
Lehrnbecher T, et al. Journal of Infection 2010; 61:259–265
Chen KY, et al. CHEST 2001; 120:177–184
结果1. 肺部真菌感染发病率逐年增加
• 共计入选140名肺部真菌感染的患者（61%为免疫抑制患者， 其中21%为白血病和淋巴瘤）
抗真菌治疗
IFD具有高发、隐蔽、危重的特点，早期诊断和治疗对降低IFD相关发病 和死亡至关重要
与时俱进
(治疗观念) 诊断技术发展 使诊断驱动治疗策略 应时而生，兼顾及时 性和针对性，是 抗真菌治疗的趋势
与时偕行 (临床实践) 从可靠性和
可行性评价， CT是诊断驱动治疗 的重要诊断手段
目前还没有一个“完美”的抗真菌药物能够达到临床治疗的所有要求 应根据多种因素综合评估，合理选择抗真菌药物：利益最大化与损害最小化
1. Ullmann AJ, et al. N Engl J Med. 2007;356:335-347; 2. Wingard JR, et al. Blood. 2010;116:5111-5118. 3. Kontoyiannis DP, et al. Clin Infect Dis. 2010;50:1091-1100.; 4. Sinko J, et al. Transpl Infect Dis. 2008;10:106-109. 5. Chamilos G, et al. Haematologica. 2006:91:1068-1075.
1-ICU真菌感染特点及治疗策略20170410
屏障破坏让定植念珠菌发生入侵，转化为感染
• 白念珠菌感染首先形成芽管，并借助于 胞壁最外层的粘附素等结构粘附于宿主 细胞表面，之后芽管逐渐向芽生菌丝或 菌丝相转变，并穿入细胞内生长。
• 皮肤屏障直接破坏，让菌丝相向细胞内 “穿入”生长更容易，导致真菌感染。
Gow NA et al. Nat Rev Microbiol.2011 Dec 12;10(2):112-22.
Tumbarello M et al. PLoS ONE 2012; 7(3): e33705. doi:10.1371
。
ICU患者IFD感染的高危因素40
入住ICU的患者通常具有多个真菌感染的危险因素39
ICU患者病情危重且复杂 侵入性监测与治疗手段的广泛应用
应用广谱抗菌药物
常合并糖尿病，COPD，肿瘤等基础疾病 糖皮质激素与免疫抑制剂广泛应用 器官移植 肿瘤放化疗、艾滋病毒（HIV）感染 重症患者生存时间与住ICU时间延长
生物被膜对念珠菌血症预后的影响
念珠菌生成的生 物被膜对临床预后 产生不良影响。
对产生生物被膜
的患者采用HAAB 药物治疗能获得更 好的预后
Biofilm forming (BF) or non-biofilm-forming (NBF) Highly active anti-biofilm (HAAB) or non-HAAB antifungal therapy
ICU侵袭性念珠菌病患者(n=306)
严重 非严重 脓毒症45% 脓毒症55%
脓毒性 休克28%
非脓毒性 休克27%
注：严重脓毒症是指脓毒血症伴有器官功能障碍
Guo F, Yang Y, et al. J Antimicrob Chemother. 2013 Jul;68(7):1660-8.
“曲霉病”的临床诊断及治疗方法
“曲霉病”的临床诊断及治疗方法概述曲霉病是感染曲霉所引起的一种慢性霉菌病，可侵犯皮肤、黏膜、眼、外耳道、鼻、鼻窦、支气管、肺、胃肠道、神经系统或骨骼，严重者导致败血症。
由各种曲霉，主要是烟曲霉引起的疾病。
呈世界性分布。
曲霉腐生于植物、土壤等处，可产生大量孢子，由呼吸道进入引起呼吸道疾患，也可引起鼻窦、眼眶部感染，皮肤烧伤后可引起感染。
机体免疫力差者可以发生感染，少数可血行播散至全身，预后不良。
呼吸系统曲霉病可分变应性支气管肺曲霉病、曲霉球（真菌球）及侵袭性肺曲霉病。
系统性曲霉病常为血行播散。
病因曲霉属分为18个群，132个种和18个变种，绝大部分为非致病菌。
可引起人类疾病者有：烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉和构巢裸壳孢菌、棒曲霉、杂色曲霉、米曲霉、灰绿曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿姆斯特丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黄柄曲霉、多育曲霉等，以烟曲霉最常见。
许多曲霉对植物有致病性，有些能使鸟类、昆虫及家畜感染。
皮毛工作者、饲鸟者及耕种的农民，由于吸入含曲霉孢子的灰尘、皮肤黏膜破损处以及眼部沾染了曲霉孢子而常引起感染。
临床表现曲霉病可发生在任何年龄、性别和种族，尤以农民、园艺工人及免疫功能低下的人群多见。
临床分为：1.肺曲霉病由非侵袭性曲霉病和侵袭性肺曲霉病两大类组成。
2.曲霉性鼻-鼻窦炎在真菌性鼻-鼻窦炎中，以曲霉感染最为常见，最常侵犯上颌窦、筛窦，偶可累及额窦和蝶窦等。
临床分型与肺曲霉病相似，包括非侵袭性和侵袭性曲霉病两大类。
（1）非侵袭性曲霉病①变应性曲霉性鼻-鼻窦炎最常见，好发于具有特异性变应性体质的青壮年，常有反复发作的鼻窦炎、鼻息肉或哮喘史。
②鼻窦曲霉球女性多见，病程较长，多为单发，常有头痛、鼻塞、流脓涕、鼻分泌物恶臭味等。
鼻内镜检查可见黏膜肿胀，黏稠或块状分泌物，CT扫描可见鼻窦内全部或大部分为密度不均的结节状或团块状高密度影，部分患者可见钙化灶。
③寄生性鼻-鼻窦曲霉病多无临床症状，常在鼻内镜检查时发现鼻腔和鼻窦内黏膜样痂皮堆积。
肺部曲霉菌感染的诊治策略PPT课件
曲霉菌感染的病理改变主要包括 肺组织炎症、坏死和肉芽肿形成
等。
曲霉菌感染可引起肺实质和肺间 质病变，严重时可导致肺纤维化
和肺脓肿等。
曲霉菌感染还可能引起血管病变 和血栓形成，导致肺组织缺血和
坏死。
03
肺部曲霉菌感染的诊断
临床表现和体格检查
临床表现
咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等 。
体格检查
肺部听诊可闻及干湿啰音，严重 时可出现呼吸急促、发绀等。
04
肺部曲霉菌感染的治疗
一般治疗和对症治疗
01
02
03
休息与护理
保证充足的休息，提供舒 适的环境，密切监测病情 变化。
症状缓解
针对咳嗽、咳痰、呼吸困 难等症状，采取相应的对 症治疗措施，如使用止咳 药、吸氧等。
营养支持
提供足够的营养支持，保 证患者的营养需求，提高 免疫力。
抗真菌药物治疗
药物选择
对于身体虚弱或病情严重的患者， 采取支持治疗措施，如输血、补充 白蛋白等。
联合治疗
在某些情况下，可能需要采取联合 治疗手段，如抗真菌药物与免疫抑 制剂的联合使用等。
05
肺部曲霉菌感染的预防 和预后
预防措施和注意事项
增强免疫力
保持健康的生活方式，包括均衡饮食、适量运动和充足的休息，以增强身体免 疫力。
肺部曲霉菌感染的治疗
药物治疗是主要手段，包括抗真菌药物和免疫调节药物等。
02
肺部曲霉菌感染的病理 生理
曲霉菌的生物学特性
曲霉菌是一种常见的真菌，广 泛分布于自然界，如土壤、植 物、木材等。
曲霉菌具有多种生物学特性， 如生长速度快、繁殖能力强、 耐受多种环境等。
曲霉菌的形态多样，包括分生 孢子、菌丝和菌丝片段等，这 些形态在感染过程中具有不同 的作用。
IDSA曲霉菌病诊治指南
毛霉 根霉 梨头霉
镰刀菌 足放线菌
（17）两性霉素B 脱氧胆酸盐及其脂质衍生物，是曲霉菌感染 初始治疗以及伏立康唑无法给药时补救治疗的适宜选择（强烈 推荐；证据级别中等）。
（18）对于长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者，可考虑 使用两性霉素B 雾化吸入制剂进行预防性治疗（较弱推荐；证 据级别低）。
23
4
侵袭性曲霉菌病推荐治疗方案 和辅助治疗方法都有哪些？
24
（25）推荐使用伏立康唑作为主要治疗用药（强烈推荐；证据 级别高）。 （26）对于强烈怀疑 IPA 的患者，有必要在进行诊断性评估 的同时，尽早开始抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别高）。 （27）替代治疗用药包括两性霉素B 脂质体（强烈推荐；证据 级别中等）、艾沙康唑（强烈推荐；证据级别中等）或两性霉 素B 其他脂质制剂（较弱推荐；证据级别低）。
有哪些预防性治疗推荐方案、治疗适宜人群以及 5 如何处理突破性感染？ 6 何时对患者进行经验性治疗？
7 如何处理慢性曲霉菌病、过敏综合征或非侵袭性综合征？
? 8
1
易感者如何预防曲霉菌病？ 何为易感人群？
9
侵袭性真菌感染的高危人群
侵袭性真菌感染高危因素
念珠菌感染*1
• 严重粒细胞缺乏 • 免疫功能低下 • 移植 • 入住ICU • 住院时间延长 • 糖尿病 • 肾功能衰竭 • 血液透析 • 使用广谱抗生素 • 中心静脉插管
IDSA曲霉菌病诊治指南
曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、 黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多 器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。病原体 曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分 布于自然界，其感染者并不少见。
镰刀菌 足放线菌
（17）两性霉素B 脱氧胆酸盐及其脂质衍生物，是曲霉菌感染 初始治疗以及伏立康唑无法给药时补救治疗的适宜选择（强烈 推荐；证据级别中等）。
（18）对于长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者，可考虑 使用两性霉素B 雾化吸入制剂进行预防性治疗（较弱推荐；证 据级别低）。
23
4
侵袭性曲霉菌病推荐治疗方案 和辅助治疗方法都有哪些？
24
（25）推荐使用伏立康唑作为主要治疗用药（强烈推荐；证据 级别高）。 （26）对于强烈怀疑 IPA 的患者，有必要在进行诊断性评估 的同时，尽早开始抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别高）。 （27）替代治疗用药包括两性霉素B 脂质体（强烈推荐；证据 级别中等）、艾沙康唑（强烈推荐；证据级别中等）或两性霉 素B 其他脂质制剂（较弱推荐；证据级别低）。
有哪些预防性治疗推荐方案、治疗适宜人群以及 5 如何处理突破性感染？ 6 何时对患者进行经验性治疗？
7 如何处理慢性曲霉菌病、过敏综合征或非侵袭性综合征？
? 8
1
易感者如何预防曲霉菌病？ 何为易感人群？
9
侵袭性真菌感染的高危人群
侵袭性真菌感染高危因素
念珠菌感染*1
• 严重粒细胞缺乏 • 免疫功能低下 • 移植 • 入住ICU • 住院时间延长 • 糖尿病 • 肾功能衰竭 • 血液透析 • 使用广谱抗生素 • 中心静脉插管
IDSA曲霉菌病诊治指南
曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、 黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多 器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。病原体 曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分 布于自然界，其感染者并不少见。
《重症感染诊断要点及抗生素治疗策略》
• 长期住院(>14天) • 入住ICU • 插管(如尿路插管、中心
静脉插管、经鼻胃管) • 机械通气 • 既往接受抗菌治疗
• 意识障碍 • 入院时，基础功能差(肾功能不
全)；伴有相关基础疾病(如神经 系统疾病,糖尿病) • 先前接受碳青霉烯类治疗
• 鲍曼不动杆菌定植；过度碳青霉 烯类使用
• 住院时间更长，多>20天 • 化疗、皮质激素治疗、外科引流、
• 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 • 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施
PCT 水平与 CAP 患者严重程度正相关
PCT 与 CURB-65 评分相关性高，随评分升高而增加
Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92.
全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞 计数<500/mm3)
4.判断病情的严重程度
脏器与全身
病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等 程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染 病种重 + 程度重 极危重
重症感染的程度诊断
• 重症感染＝脓毒症+急性器官功能不全≈严重脓毒症 • 脓毒症＝ SIRS +感染（临床或微生物学确认） • 严重脓毒症＝ SIRS ＋急性器官功能不全
• 血小板减少和凝血普： <100×109/L；或凝血异常：活化部分凝血活酶时间
（APTT） >60秒或国际标准化比值（INR） >1.5 • 腹胀：
肠鸣音减少，持续时间>24h • 意识状态之格拉斯哥评分（GCS） ：
> 14分
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曲霉 87%
– 14例支 支气气管 分泌物 和/或支支气气管肺泡灌 洗液分离出曲霉且直接镜检存在菌丝 支气气管 分泌物 和/或 支 支气气 管肺泡 灌洗 – 17例支 液分离出曲霉且GM阳性 – 3例支支气气管肺泡灌洗液GM反复阳性 • 胸腔及呼吸系统未⻅ 见隐球菌感染
*原 文文未对木木霉 、毛 毛 霉 、镰 刀 刀 菌 感 染 部 位 进行 行 描 述
ICU重症患者曲霉菌感染：诊断策略 应该有所不同
内容提要
• 曲霉菌感染流行行病学
• 曲霉菌感染诊断
真菌感染途径
曲霉
由于曲霉菌的孢子子主要 是通过吸入入从呼吸道进入入 患者体内，因而而曲霉菌的 感染部位主要在肺部（可 占曲霉菌感染的90%）
念珠菌
主要通过泌尿道、消化道进入入， 内源性感染
Andrew H, et al. Am J Respir Crit Med 2011;183:96–128
霉菌感染
• 正常无无菌部位分离出丝状真菌； • 至至少两项呼吸道分泌物标本分离
出 曲霉； • 呼吸道分泌物分离出曲霉且直接镜 检发现菌丝和/或GM反复阳性(≥ 0.5)
T ortorano AM et al. Mycoses. 2011, 55: 73–79.
结果1： ICU以念珠菌感染为主，但霉菌感染也高高达16%
•
床 和 影 像 学 征 象 和 症 状。 所有患者均再采用用real-time PCR检测真菌感染。
Badiee P et al. Eur J Intern Med. 2011;22(6):611-5.
研究结果：肺部多曲霉，曲霉多在肺
1310例患者 870例患者进行行分析 550例念珠菌定植
76例抗生生素治疗96h仍 高 高烧不 退 17例确诊或临床诊断 IFI 6例IC 1例 食 食 管 1例腹腔 2例脑 2例不定(血 血 培 养 ) 11例IA
3例脑
7例肺
1例窦
Badiee P et al. Eur J Intern Med. 2011;22(6):611-5.
从上述两个研究可知： 肺部真菌感染：曲霉>>念珠菌，曲霉的主
要感染部位在肺部，而而 肺部念珠菌相对少⻅ 见。
这是否可得到更有力力证据的支支持呢？
小 小结：从 “流行 行病学”到“ 临床启示示 ”
从整体来看，ICU 但聚焦肺部，曲霉> 念珠菌，念珠菌感染 相对较少。
患者真菌感染仍以
念珠菌为主，但近 年来曲霉有上升趋 势。
临床启示示： 如果考虑患者为肺部真菌感染时，应该优先考虑曲霉感染；但也不能忽略 念珠菌感染可能
ABPA 5 allergic bronchopulmonary aspergillosis
2. Baddie研究
•
Baddie研究为一一项多中心心前瞻性临床研究，对2009-2010年间ICU 获得性IFI进行行分析。
•
•
IC定义：至至少1次血血培养阳性。 IA定义：为正常无无菌部位(腹膜液、脑脊液、活检组织、血血液)培养阳性 或 非 非 无 无 菌 部 位 ( 痰 液 、支支 气 气 管 肺 泡 灌洗液、支 支气 气管刷拭 )培养阳性、且合并临
曲霉
念珠菌
Lancet Infect Dis 2003; 3: 685–702
针对重症患者肺部真菌感染的探索
➢意大大利多中心心研究
➢Baddie研究
1. 意大 大利多中 心心研究
• •
2006-2008年，意大大利27家医院的38个ICU的IFI发生生情况调查。 诊断标准：
念珠菌血血症或IC
• 由外周静脉血血或正常无无菌部 位念 珠菌培养阳性； • 相关临床症状判断；
内容提要
• 曲霉菌感染流行行病学
• 曲霉菌感染诊断
ICU患者侵袭性曲霉感染的危险分层
较 低⻅ 风 险
• 严重烧伤 • 实体器官移植 • 激素治疗<7天 • ICU停留>21天 • 营养不良 心 脏 外 科 手 手 术 •心 • 免疫不全状况下的 多脏器功能不全 • A型流感感染
中 度⻅ 风 险
1. Meersseman W , et al. Clin Infect Dis. 2007;45(2):205-16; 2. Garnacho-Montero J, et al. Rev Esp Quimioter. 2013;26(2):173-88
T ortorano AM et al. Mycoses. 2011, 55: 73–79.
结果4：曲霉感染的主要宿主因素
曲霉感染的宿主因素
固醇治疗
患者数 (n=57) 25 9
6 6 5
自自身身免疫疾病
COPD 血血液肿瘤 实体肿瘤
实体器官移植
4
T ortorano AM et al. Mycoses. 2011, 55: 73–79.
• • 共计384例IFI发 生 生 ； 其中念珠菌318例；曲 毛 毛 霉 4例 ， 镰 刀 刀 菌 和 木 木隐 球 菌 3例； • 霉57例， 77%的念珠菌感染发 霉各1例； 术患者； 生 生 于 外 科 手 手
16%
83%
Tortorano AM et al. Mycoses. 2011, 55: 73–79.
结果2：念珠菌和曲霉的感染部位不尽相同
念珠菌：以血血流感染为主
其他无无菌部位或异体*：13.2
曲 霉：以呼吸系统感染为主
其他*：25.5%
血血流感染：86.8%
呼吸系统：74.5%
* 包括： • 腹腔感染29例； • 胸腔感染6例； • 脑脊液1例； • 血血 液 置 管7例； • 人 人 工 工 血 血 管 2例；
T ortorano AM et al. Mycoses. 2011, 55: 73–79.
* 包括： • 血 血 清 GM反复阳性14例；
结果3：聚焦呼吸系统，曲霉比比例接近90%
• • 共计6例患者胸腔⻅ 见念珠菌感染。 41例患者呼吸道相关检测为曲霉感染：
念珠菌 13%
– 7例来自自肺部活检或尸尸检
•进 入 入 ICU前，尤其使用用吸 入入性激素治疗 • 肝硬化 • 实体器官恶性肿瘤 • HIV感染 • 有预防的肺移植 • 全身身免疫抑制治疗
高 高 危 ⻅ 风 险
•中性粒细胞减少 (<500mm3) •恶性血血液肿瘤 •异体干细胞移植 •未预防的肺移植
– 14例支 支气气管 分泌物 和/或支支气气管肺泡灌 洗液分离出曲霉且直接镜检存在菌丝 支气气管 分泌物 和/或 支 支气气 管肺泡 灌洗 – 17例支 液分离出曲霉且GM阳性 – 3例支支气气管肺泡灌洗液GM反复阳性 • 胸腔及呼吸系统未⻅ 见隐球菌感染
*原 文文未对木木霉 、毛 毛 霉 、镰 刀 刀 菌 感 染 部 位 进行 行 描 述
ICU重症患者曲霉菌感染：诊断策略 应该有所不同
内容提要
• 曲霉菌感染流行行病学
• 曲霉菌感染诊断
真菌感染途径
曲霉
由于曲霉菌的孢子子主要 是通过吸入入从呼吸道进入入 患者体内，因而而曲霉菌的 感染部位主要在肺部（可 占曲霉菌感染的90%）
念珠菌
主要通过泌尿道、消化道进入入， 内源性感染
Andrew H, et al. Am J Respir Crit Med 2011;183:96–128
霉菌感染
• 正常无无菌部位分离出丝状真菌； • 至至少两项呼吸道分泌物标本分离
出 曲霉； • 呼吸道分泌物分离出曲霉且直接镜 检发现菌丝和/或GM反复阳性(≥ 0.5)
T ortorano AM et al. Mycoses. 2011, 55: 73–79.
结果1： ICU以念珠菌感染为主，但霉菌感染也高高达16%
•
床 和 影 像 学 征 象 和 症 状。 所有患者均再采用用real-time PCR检测真菌感染。
Badiee P et al. Eur J Intern Med. 2011;22(6):611-5.
研究结果：肺部多曲霉，曲霉多在肺
1310例患者 870例患者进行行分析 550例念珠菌定植
76例抗生生素治疗96h仍 高 高烧不 退 17例确诊或临床诊断 IFI 6例IC 1例 食 食 管 1例腹腔 2例脑 2例不定(血 血 培 养 ) 11例IA
3例脑
7例肺
1例窦
Badiee P et al. Eur J Intern Med. 2011;22(6):611-5.
从上述两个研究可知： 肺部真菌感染：曲霉>>念珠菌，曲霉的主
要感染部位在肺部，而而 肺部念珠菌相对少⻅ 见。
这是否可得到更有力力证据的支支持呢？
小 小结：从 “流行 行病学”到“ 临床启示示 ”
从整体来看，ICU 但聚焦肺部，曲霉> 念珠菌，念珠菌感染 相对较少。
患者真菌感染仍以
念珠菌为主，但近 年来曲霉有上升趋 势。
临床启示示： 如果考虑患者为肺部真菌感染时，应该优先考虑曲霉感染；但也不能忽略 念珠菌感染可能
ABPA 5 allergic bronchopulmonary aspergillosis
2. Baddie研究
•
Baddie研究为一一项多中心心前瞻性临床研究，对2009-2010年间ICU 获得性IFI进行行分析。
•
•
IC定义：至至少1次血血培养阳性。 IA定义：为正常无无菌部位(腹膜液、脑脊液、活检组织、血血液)培养阳性 或 非 非 无 无 菌 部 位 ( 痰 液 、支支 气 气 管 肺 泡 灌洗液、支 支气 气管刷拭 )培养阳性、且合并临
曲霉
念珠菌
Lancet Infect Dis 2003; 3: 685–702
针对重症患者肺部真菌感染的探索
➢意大大利多中心心研究
➢Baddie研究
1. 意大 大利多中 心心研究
• •
2006-2008年，意大大利27家医院的38个ICU的IFI发生生情况调查。 诊断标准：
念珠菌血血症或IC
• 由外周静脉血血或正常无无菌部 位念 珠菌培养阳性； • 相关临床症状判断；
内容提要
• 曲霉菌感染流行行病学
• 曲霉菌感染诊断
ICU患者侵袭性曲霉感染的危险分层
较 低⻅ 风 险
• 严重烧伤 • 实体器官移植 • 激素治疗<7天 • ICU停留>21天 • 营养不良 心 脏 外 科 手 手 术 •心 • 免疫不全状况下的 多脏器功能不全 • A型流感感染
中 度⻅ 风 险
1. Meersseman W , et al. Clin Infect Dis. 2007;45(2):205-16; 2. Garnacho-Montero J, et al. Rev Esp Quimioter. 2013;26(2):173-88
T ortorano AM et al. Mycoses. 2011, 55: 73–79.
结果4：曲霉感染的主要宿主因素
曲霉感染的宿主因素
固醇治疗
患者数 (n=57) 25 9
6 6 5
自自身身免疫疾病
COPD 血血液肿瘤 实体肿瘤
实体器官移植
4
T ortorano AM et al. Mycoses. 2011, 55: 73–79.
• • 共计384例IFI发 生 生 ； 其中念珠菌318例；曲 毛 毛 霉 4例 ， 镰 刀 刀 菌 和 木 木隐 球 菌 3例； • 霉57例， 77%的念珠菌感染发 霉各1例； 术患者； 生 生 于 外 科 手 手
16%
83%
Tortorano AM et al. Mycoses. 2011, 55: 73–79.
结果2：念珠菌和曲霉的感染部位不尽相同
念珠菌：以血血流感染为主
其他无无菌部位或异体*：13.2
曲 霉：以呼吸系统感染为主
其他*：25.5%
血血流感染：86.8%
呼吸系统：74.5%
* 包括： • 腹腔感染29例； • 胸腔感染6例； • 脑脊液1例； • 血血 液 置 管7例； • 人 人 工 工 血 血 管 2例；
T ortorano AM et al. Mycoses. 2011, 55: 73–79.
* 包括： • 血 血 清 GM反复阳性14例；
结果3：聚焦呼吸系统，曲霉比比例接近90%
• • 共计6例患者胸腔⻅ 见念珠菌感染。 41例患者呼吸道相关检测为曲霉感染：
念珠菌 13%
– 7例来自自肺部活检或尸尸检
•进 入 入 ICU前，尤其使用用吸 入入性激素治疗 • 肝硬化 • 实体器官恶性肿瘤 • HIV感染 • 有预防的肺移植 • 全身身免疫抑制治疗
高 高 危 ⻅ 风 险
•中性粒细胞减少 (<500mm3) •恶性血血液肿瘤 •异体干细胞移植 •未预防的肺移植