上海海事大学海运安全科学基础论文《事故致因理论的理解和启发》

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海运安全课后我对事故致因理论的理解

海运安全课后我对事故致因理论的理解

海运安全课后我对事故致因理论的理解班级:航海094班姓名:李涛哲学号:200910111111 海运安全科学基础课的一个永恒的主题是安全。

在这门课上我学习了事故致因理论,下面我想谈谈我对事故致因理论的理解。

事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中提炼出的事故机理和事故模型,是探索事故发生与发展规律,研究事故始末过程,揭示事故本质的理论。

是分析事故的工具,以指导事故预防和防止同类事故的重演。

事故致因理论是人们认识事故整个过程以及进行预防工作的重要理论依据。

归纳起来,主要经历了超自然致因理论、单因素致因理论和系统归因理论三个历史阶段。

1 超自然致因理论2 单因素事故致因理论单因素理论的基本观点认为,事故是由单一因素引起的,因素是指人或环境(物) 的某种特性,其代表性理论主要是事故倾向性理论。

3 系统理论系统理论认为,研究事故原因,需运用系统论、控制论和信息论的方法,探索人—机—环境之间的相互作用、反馈和调整,辨识事故将要发生时系统的状态特征,特别是与人的感觉、记忆、理解和行为响应等有关的过程特征,从而分清事故的主次原因,使预防事故更为有效。

在整个历史阶段产生了很多种事故致因理论,下面我想谈谈其中的六种事故致因理论。

1事故因果连锁论,又称多米诺骨牌事故模型①海因里希的事故因果连锁论该理论的核心思想是:伤亡事故的发生不是一个孤立的事件, 而是一系列原因事件相继发生的结果,即伤害与各原因相互之间具有连锁关系,如同多米诺骨牌效应。

②博德的事故因果连锁论博德的事故因果连锁论是在在海因里希事故因果连锁理论的基础上提出来的,提出了强调企业管理观点的事故因果连锁,它认为管理者的失误造成了人的不安全行为和物的不安全状态,认为事故的根本原因是管理失误,把事故的原因完全归因于管理者的失误。

③亚当斯的事故因果连锁论亚当斯理论对海因里希的事故因果连锁理论的缺陷和不足作了补充, 亚当斯将人的不安全行为和物的不安全状态称作现场失误,他的核心也在于对现场失误背后原因进行了深入的研究。

事故致因模型在海事调查分析中的应用

事故致因模型在海事调查分析中的应用
为了便于理解和研究事故发生的原因,学者们 从安全领域提出了一系列的事故因果关系模型,以 帮助调查人员解释事故的发生过程。海上事故是事 故家族的一个分支,其致因服从事故致因理论。 Heinrich(1931)第一个提出事故链理论(多米诺 理论),阐明了导致伤亡的各种因素之间的相互关 系,以及这些因素与伤亡之间的关系[3]。随后,学 者们推出了越来越多的事故模型,其中最著名的是 Reason(1990)的通用误差模型系统(GEMS)[4]。 不久之后,Reason(1997)在原有模型基础上,修 改并创建了一个可以连接体系和组织因素的新模 型,称为瑞士奶酪模型(SCM)[5]。直到今天,其 依然作为事故分析的基础理论在各行业的安全事故 调查中被广泛采用[6]。人因分析和分类系统 (HFACS)最先应用在航空飞行事故的调查,用来 分析潜在的人为因素[7]。HFACS模型是Reason的瑞 士奶酪模型和美国国防部的分类法相互整合的产 物[8]。其后,世界海事大学教授Schroder-Hinrichs (2010)修改了这个模型,使其更适合用在分析船
1.模型应用实例 本案例意在展示事故模型的运用,以便于后续 的讨论分析,具体关于本案例的海上事故调查的细 节和过程,报告并未给出。 2 0 0 3年 8 月 1 3日 , 散 货 船“ S tel la”和渔 船 “Clara”在距某国海岸10海里的地方发生碰撞。 图2包括S(Software)、H(Hardware)、E (Enviroment)和L(Liveware),即软件、硬件、 环境和人件四个界面的因素。用SHEL模型收集散 货船“Stella”方相关因素的证据信息,得出SHEL 模型的工作表(见表1)。
以便于分析海上事故和事件[14-15]。图1为IMO指南推 荐的SHEL-Reason混合模型。

运用安全事故致因理论对事故进行分析

运用安全事故致因理论对事故进行分析

运用安全事故致因理论对事故进行分析前言——偶然中的必然,看似天灾人祸,其中却隐藏着巨大的危机。

很多时候表面现象给人的往往只是假象,我们只有深入到事故的背后,循序追踪,了解每一个细节和分析每一个可能的因素,才能发现事实的真相。

每个事故都是多种因素的集合体,但这些因素并不是一个孤立的个体,而是如多米若骨牌,环环相扣,因果循环。

我们发现并分析这些因素,从中总结经验教训,形成相关的安全管理理论或者体系,为预防事故的发生提供依据和指导。

事故简介——2001年1月6日2130,江苏省盐城市新光集团有限公司所有、射阳海运公司经营的“苏射18”轮,在江苏省射阳港搁浅沉没,船上12名船员,1人获救,9人死亡,2人下落不明,直接经济损失270多万元。

亚当斯事故因果连锁理论——五个主要论点:管理体系、管理失误、现场失误、事故、伤害或损坏亚当斯理论的核心:在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。

操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误是由于企业领导者及安全工作人员的管理失误造成的。

管理人员在管理工作中的差错或疏忽、企业领导人决策错误或没有作出决策等失误对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。

结合上述理论对事故进行分析——管理体系船公司安全管理体系:船公司应建立和完善船舶安全管理模式和有效机制,公司的上级部门要加强经常性的监督检查。

港口管理体系:理顺港口航道、航标管理体制,加大对射阳港港口通航环境的、治理力度,确保船舶进出港安全。

海事部门管理船员考证体系:加强对船员的培训教育,在高级船员考试中增加有关安全意识、心里素质、航海应变能力、遇险自救能力等方面内容的训练和测试。

管理失误领导者决策失误:船长失误——分析:根据适航证书所描述,该船舶适航近海Ⅲ类海区(射阳港—连云港—日照),限5级风以下航行。

船长在获悉风力可能达7~8级的情况下仍然下令开航,就是一种不负责任的表现,缺乏沉着思考,违背了适航原则。

并且在遭遇突发事故时,又未及时采取相应的防范措施和做出英明的领导决策,致使船舶两次搁浅,大量海水涌进船舱,最终沉没。

上海海事大学海运安全科学基础论文《事故致因理论的理解和启发》

上海海事大学海运安全科学基础论文《事故致因理论的理解和启发》

事故致因理论的理解和启发班级:航海147 姓名:李宝学号:201410111227 安全和人类的生产生活息息相关,安全是一切劳动生活的前提,而事故是威胁人类安全最大的杀手。

随着人类社会的不断发展,尤其是工业生产的出现,机器的应用越发代替了人类的手工。

然而,机器带给人类的不只是我们所需的产品,还有各种各样的事故。

在人类与这些事故不断斗争的过程中,逐渐吸取了大量的教训和经验,探索出了一些事故发生的规律,从而指导人类在以后的生产生活中如何避开事故、减少伤亡。

那么这些经验规律概括起来就叫事故致因理论。

事故致因理论的提出并不是一蹴而就的,历史上有大约有几十种,把它们归纳起来约有三个历史阶段,即超自然致因理论、单因素致因理论和系统归因理论。

对它们的简单介绍如下:超自然致因理论:在科学技术落后的古代,由于人们对事故的各个环节的认识不够,往往把事故的发生完全归咎于天意。

所谓超自然,就是超过了人类的能力,只能凭老天来定夺事故的发生与否,人类无法预测、无法左右,人类能做的只是事故发生后的处理工作。

超自然致因理论体现的是人类对于事故认识的无知。

单因素致因理论:单因素就是引起某个事故的发生只是一个原因。

比如某艘船舶由于遭遇台风发生了翻船事故,在单因素致因理论看来,致使船舶翻船的只是天气因素,而却没有说比如驾驶员没有及时规避导致了船舶遭遇台风从而翻船,所以这是一种较为片面的致因理论。

历史上提出的种种致因理论中属于单因素致因理论的有海因里希的“事故因果连锁论”、格林伍德和伍兹的“事故频发倾向性理论”、明兹和布卢姆“事故遭遇倾向理论”等。

系统归因理论:和单因素致因理论不同,系统归因理论认为事故的发生是多个因素共同作用的结果。

其实生活中事故的发生也正是如此,往往并不是由于一个原因造成的,所以,系统归因理论更加客观,更加准确地分析了事故发生的机理。

不过,引发事故的各个原因真正分析起来是非常复杂的,往往得通过大量的事故案例统计才可找寻出其中的规律。

水上交通事故原因分析

水上交通事故原因分析

操作不当通过危险航段的时机选择不当瞭望不正 规,迷失船位;贪旺走扣、贪走缓流对浅水效应 所需增加的船舶吃水估计不足等。 2.船舶方面主机、舵机、供电故障等。
3.货物方面超载;船舶装载不当等。
4 . 环境方面自然环境异常;航标不发光、 移位或流失等。
(三)火灾/爆炸事故常见原因
1.火灾/爆炸事故的主要由明火、烟火、电气 火、摩擦火、自然火、静电释放、化学作用等引 起。
(四)倾覆事故的常见原因
1.人员方面:①装货不当,例如:散粮, 矿粉等,因浪击和操纵产生的横倾力矩引起散货 单向滑动而倾覆②卸货不当,导致卷钢等货大量 单向滚动③积载不当导致稳性恶化④灭火时大量 积水和排水不力,在单边载荷和自由液面作用下 使稳性恶化而倾覆⑤对货物属性不了解,在货物 分类。处置、运输保管等方面处理不当⑥船员对 天气力量的认识不足,以及过于迷信天气预报, 不作必要的防御准备。

在分析或查明事故原因时,应从安全监督这一角 度出发,按系统论的观点,从人、船、环境和管 理等各方面分析事故的原因。发生事故的原因存 在于海上交通系统或海事系统的各个因素及其相 互作用诸方面。总而言之,事故调查处理人员在 分析事故原因时一定要放开眼界,避免过分注重 船员过失和违章的单纯观点,而应该用系统论的 观点分析或查明事故原因,全方位地吸取事故教 训,提出全方位的事故预防措施,只有这样水上 安全管理工作才能全面加强。
2 . 船舶方面船体老旧,碰撞等原因,使船 体破损进水;因主机、舵机、供电故障等。 3 . 货物方面散装货物堆码过高或大件货物 未系固绑扎;小型船舶超载,遇到大风或不正常 水流,操作操作不当,导致进水翻沉。 4 . 环境方面灾害性天气是船舶倾覆的主要 原因,常常导致船舶倾覆。 5 . 管理方面公司管理松懈混乱,配货和调 度部门的盲目指挥等。

[整理]事故分析与调查处理论文.

[整理]事故分析与调查处理论文.

事故调查与分析技术1引言随着科学技术的进步和发展,新技术、新材料、新工艺、新设备、新产品不断涌现,火灾、爆炸、交通事故、飞机失事、船舶相撞及各种工伤事故更是频繁发生,给人们的生命和健康、个人和国家的财产带来了巨大的危害,事故发生后,进行事故调查与分析显得尤为重要。

本文选取了几起瓦斯爆炸事故运用事故致因理论分析、事故树和事件树分析、事故后果模拟分析法对这些事故进行了分析,由此介绍了事故调查与分析技术。

2事故致因分析事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。

这些机理和模型反映了事故发生的规律性,能够为事故原因的定性、定量分析,为事故的预测预防,为改进安全管理工作,从理论上提供科学的、完整的依据。

2.1肖家湾煤矿瓦斯爆炸事故2012年8月29日中班四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿各采煤队分别召开班前会后,153名工人于15时至17时30分陆续入井,到非法违法区域作业。

至事故发生时,早班有16人未升井,中班有4人提前出井,井下共有165人。

应带班的安全副矿长阳益友未按规定下井带班。

10号煤层提升下山处于无风微风状态,造成瓦斯积聚,17时38分,作业人员在操作提升绞车信号装置时,因失爆产生火花,发生瓦斯爆炸,2名工人当场死亡。

爆炸冲击波导致+1220米平巷下部8号和9号煤层部分采掘作业点积聚的高浓度瓦斯发生爆炸。

爆炸波及到10号煤层提升下山及上口附近、12号煤层下山、+1220米平巷、8号和9号煤层一平巷至五平巷及附近采掘作业点、5号和6号煤层采掘作业点。

爆炸造成48人死亡、54人受伤,直接经济损失4980万元。

利用博德因果连锁理论进行分析:事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态;间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。

根本原因是管理的缺陷,即管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因,间接原因的存在又导致直接原因存在,最终导致事故发生。

博德的事故因果连锁过程有五个因素:(1)管理缺陷。

海运安全论文资料

海运安全论文资料

从事故致因理论分析人为因素对海运安全的影响班级:航海0910 姓名:骆杭飞学号:200910111327 摘要:在21世纪的今天,科技高速发展,航海也步入数字化、集成化的道路,精密、可靠的助航设备更是促进了航海事业的蓬勃发展。

然而特大海事事故依旧频发不断,其中人的失误造成的危害和损失占据重大的比例,MMEM系统中人为因素已成为海运安全领域的重要研究课题。

本文将对事故致因理论做系统的分析比较,并由此出发分析人为因素对海运安全的影响,提出人为因素的控制措施,以期减少海事的发生及其带来的人命财产的损失、海洋环境的污染。

关键词:事故致因理论人为因素海事事故海运安全“人-机-环境-管理”系统控制措施目录第一章引言第二章事故致因理论2.1事故因果连锁论2.2 能量意外释放理论2.3 事故原点理论2.4 轨迹交叉理论2.5 系统安全关系失衡论2.6 事故损失偶发性法则第三章总结参考文献第一章引言1912年4月14日,英国籍豪华客轮泰坦尼克号在北大西洋的处女航中撞上冰山沉没,1517人罹难;1914年5月29日,往来魁北克和利物浦的加拿大籍客船爱尔兰皇后号因浓雾在圣劳伦斯河河口附近和挪威籍货船Storstad相撞沉没,1024人死亡、失踪;1917年,法国军火船“蒙勃拉恩”在加拿大哈里克斯港与挪威货轮“依莫”相撞,引发原子弹发明前最惨烈的爆炸,15000名居民、船员和水手伤亡那个,轻伤者不计其数;1978年美国油船“阿马柯·卡迪兹”号在法国西北部沿海搁浅遇难,22万多吨石油流散,造成海洋大面积污染;1987年12月20日,菲律宾渡轮巴兹夫人号和小型油船胜利者号在菲律宾Mindoro和Marinduque岛之间的Tablas海峡相撞起火,估计约4386人死亡、失踪……在这些以生命为代价的惨痛的教训之下,IMO相继出台了一系列的公约,包括《SOLAS》、《MARPOL》、《COLREGS》、《STCW》、《ISM Code》……然而这些公约都是在发生重大海难之后才开始制定执行,受其约束的只能是成员国的、公约生效以后的船舶。

事故致因理论简介.doc

事故致因理论简介.doc

事故致因理论简介4能量转移论一般一个生产系统及过程大体上可以用图4的模型来表示:图4 生产系统模型由图4可见,向生产系统中输入的工作介质(物质流、能量流、信息流……统称为流通质)在系统内的传递、作用、变化过程是相互依赖的,能量使机器工作、物质变化,人驱动能量便扩大了自身能量系统的能力。

正常情况下,输入的物质(原材料)在能量作用(能量做有用功)、信息的控制下变为所需要的产品,但如果能量推动控制而作用于人或机器设备,就要造成人员伤亡或机械设备的损坏,这就发生了事故灾害。

所以,在关于“为什么会发生事故”、“事故发生经历怎样的过程”所谓事故致因理论的研究中便提出了“能量转移论”。

这就是约翰逊关于事故的定义。

他说,事故是造成人员伤亡、财产损失或延缓工作进程的所不希望的能量转移。

也可说成是“失控的能量释放或转移”、“能量的逆流(于人体或设备)或逸散”。

总之,中心问题是能量。

对安全问题的认识和管理,除人以外就是对能量的认识和管理。

此种理论对于提示事故的致因是非常本质、深刻和重要的。

所说危险性最根本的是“物”,特别是物质的危险性。

而物总是和“能量”联系在一起的。

能量既是物质存在的一种形式,又是物质运动和变化的原因或结果。

所以从安全角度考虑,具有潜在危险性的“物”,在一定意义上是一种“能量危险性”。

处于高处的重物和压缩状态的气体具有大的势能,高速运动的交通工具具有大的动能,火焰与高温物体具有大的热能,火炸药之类的含能材料及有机过氧化物等自反应性化学物质具有较高的化学能,等等。

依据这种理论,还可以进一步帮助我们分析、认识和解决以下三个问题,即:a)安全科学技术在现代社会中的重要性众所周知,人类文明社会的发展、进步是从对能量(火)的发明与应用开始的,又是随着各种新能源、新能量转化方法的发明、应用及深化、推广而突飞猛进的。

因此,人们常用对能量的占有和消费量来衡量人类社会文明程度和一个国家的生产、生活发展水平。

例如,1955年将全世界的能源消费量折合成标准煤(29.3×103kJ/kg)约为34×105kt,而到了1975年就达88×105kt,其年平均增长率差不多和国民生产总值的增长率相等。

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事故致因理论的理解和启发
班级:航海147 姓名:李宝学号:201410111227 安全和人类的生产生活息息相关,安全是一切劳动生活的前提,而事故是威胁人类安全最大的杀手。

随着人类社会的不断发展,尤其是工业生产的出现,机器的应用越发代替了人类的手工。

然而,机器带给人类的不只是我们所需的产品,还有各种各样的事故。

在人类与这些事故不断斗争的过程中,逐渐吸取了大量的教训和经验,探索出了一些事故发生的规律,从而指导人类在以后的生产生活中如何避开事故、减少伤亡。

那么这些经验规律概括起来就叫事故致因理论。

事故致因理论的提出并不是一蹴而就的,历史上有大约有几十种,把它们归纳起来约有三个历史阶段,即超自然致因理论、单因素致因理论和系统归因理论。

对它们的简单介绍如下:
超自然致因理论:在科学技术落后的古代,由于人们对事故的各个环节的认识不够,往往把事故的发生完全归咎于天意。

所谓超自然,就是超过了人类的能力,只能凭老天来定夺事故的发生与否,人类无法预测、无法左右,人类能做的只是事故发生后的处理工作。

超自然致因理论体现的是人类对于事故认识的无知。

单因素致因理论:单因素就是引起某个事故的发生只是一个原因。

比如某艘船舶由于遭遇台风发生了翻船事故,在单因素致因理论看来,致使船舶翻船的只是天气因素,而却没有说比如驾驶员没有及时规避导致了船舶遭遇台风从而翻船,所以这是一种较为片面的致因理论。

历史上提出的种种致因理论中属于单因素致因理论的有海因里希的“事故因果连锁论”、格林伍德和伍兹的“事故频发倾向性理论”、明兹和布卢姆“事故遭遇倾向理论”等。

系统归因理论:和单因素致因理论不同,系统归因理论认为事故的发生是多个因素共同作用的结果。

其实生活中事故的发生也正是如此,往往并不是由于一个原因造成的,所以,系统归因理论更加客观,更加准确地分析了事故发生的机理。

不过,引发事故的各个原因真正分析起来是非常复杂的,往往得通过大量的事故案例统计才可找寻出其中的规律。

这三个历史阶段的致因理论的研究深度是逐级递增的,因为各个阶段的生产力不同,在安全问题上也不大一样。

不过,从超自然致因理论的不可预防,到单因素理论的可预防,再到系统归因理论的有效预防,人类还是取得了很大的成就
的,这也体现了人类对于事故发生的机理的准确认识。

现如今事故致因理论的版本很多,下面着重对几种具有代表性的致因理论做一个简单的介绍。

一、事故因果连锁论
事故因果连锁论主要有三个,分别是:
1、海因里希的事故因果连锁论
该理论是海因里希于1936年所提出的,其主要内容是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出来的。

他认为,事故的发生是一连串的事件按一定的因果关系依次发生的结果。

他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系,首先,事故发生的主要原因是人的不安全行为和物的不安全状态,而归根到底这种不安全因素是由于人的遗传及社会环境所造成的缺点或不良的性格,所以“遗传及环境因素”是多米骨的第一块牌;由它所形成的人的缺点,如莽撞、偏激、易怒就是第二块牌;之后的人的不安全行为或物的不安全状态就是第三块牌;事故的本身,即使人受到伤害的事件是第四块牌;最后由事故所造成的伤害就是第五块牌。

这五块牌是一个连锁的反应,第一张牌碰倒,后面的几张也相继倒下。

但是,海因里希的这个理论并不是完整的,虽然他指出了事故发生的直接原因,但各块牌之间的关系还是比较简单化的,并且他也没有表明人的思想的重要性,这就对以后事故的预防和控制并没有多大的指导作用。

不过,它毕竟是最初的事故致因理论,还是有一定的奠基作用的。

2、博得的事故因果连锁论
该理论把事故因果连锁过程分为五个因素,分别为:管理缺陷、个人及工作条件的原因、直接原因、事故、损失。

它是强调企业管理观点的事故因果连锁论,认为在一个生产关系中,管理者最重要,一旦管理人员出现了失误,造成了人的不安全行为或物的不安全状态,那事故的根本原因就在于管理者。

所以,想要减少事故的发生,在管理层面上下大工夫是首要的任务。

比如管理人员要定期召开安全教育会议,加强安全意识的宣传。

只有把安全意识真正落实到每个人的头上,他们才能自觉的遵守安全行为规范。

3、亚当斯的事故因果连锁论
亚当斯的这种理论也是偏于管理层面,他认为员工出现了不安全行为是由于管理者没有提前予以安全的技术指导,或是管理人员的差错疏忽,或是领导人的
决策失误,总之,管理人员对整个系统的安全起着根本性、决定性作用。

所以,按照多米诺骨牌模型,只要第一块牌不会倒,后面的也自然不会倒下。

所以,抓住影响安全最根本的因素,做到釜底抽薪,那么才能彻底地解决安全这一大难题。

二、能量意外释放理论
能量是生产生活中必不可少的东西,在正常的生产中,能量是按照人的目的来转移的,这是人类正确运用能量的结果。

但是,某些时候,能量会出乎意料地被释放出来,没有按照人们的意愿释放,这时就称作发生了事故。

如果意外释放的那部分能量比较小,则不会造成多大的人身或物品伤害。

但是,如果这部分能量远远地超过了人类或物体的承受能力外,就会造成巨大的损伤。

所以,想要避免能量的意外释放,就得采取一些必要的措施,能量有多种多样的形式,最简单的办法就是采用安全的能源代替危险的能源,比如风能比核能更安全,在某些环境中,就可以利用风能来发电而尽量少采用核能。

还有比如延长能量释放的时间,如快递包裹的外层往往有一层气泡垫,这就是通过增加暖冲时间来避免物品的损伤。

三、事故原点理论
该理论认为,事故的发生都有一个最初的源头,这个源头在一定条件下被激发后就会形成所谓的事故,那么这个源头就被称为事故原点。

比如,某公寓楼发生了火灾,火灾的起点可能只是某个人在被窝里吸烟,这个源头看似很小,却造成了意想不到的严重后果。

倘若我们把这个事故的原点、即这个人在被窝里吸烟的行为制止了,也就不会导致发生这么大的事故。

不过,大多数事故的触发条件是很复杂的,想要真正的控制事故原点也并不是那么的容易。

事故原点往往具有突变性、初始性和与后果直接联系等特征,缺少这三个特征中的任何一个都不叫事故原点。

四、轨迹交叉理论
该理论是说当人的运动轨迹和物的运动轨迹发生不希望的交叉时,就发生了
事故。

这个观点表明了人的因素和物的因素在事故中占据同等的地位。

所以,想要避免事故的发生,可在这两个方面进行避让,即避免人的不安全行为和物的不安全状态的同时同地出现。

具体为,如消除人的不安全行为,可以增强安全管理观念,加强技术培训,提高工人安全素质;消除物的不安全状态,如加设防护装置,减少使用次数,防止能量积累。

总之,根除整个生产过程中的危险行为和状态,才能错开事故发生的交叉点,避免事故的出现。

但是,事故的发生并不是这两条简单的轨迹就可以描述出来的,而是有着非常复杂的因果关系。

同时也不能同时只改正人或物一方面的危险状态,而是要两方面同时整改才能奏效。

五、系统安全关系失衡论
在一个生产系统中,无非是由“人—机—环境”三个环节构成的。

在正常的工作状态下,这三个环节有着均衡平稳的能量传递,相互协调合作完成某个工作,这是人类用正确的措施有效干预的结果。

但是,一旦发生了意外,这个平衡关系很可能就被打破,导致一方压制了另一方,生产关系不正常了,也就说是发生了事故。

所以,安全管理是这种理论中必不可少的东西,正是有着健全的管理制度,才能减少或避免这类事故的发生。

因此,用“人—机—环—管”描述整个生产链是更为准确的,考虑安全问题的时候,在这四个方面同时着手才能提高整个生产过程的安全性。

六、事故损失偶发性法则
这个法则也称为海因里希法则,它指的是同样的事故并不一定产生同样的伤害,事故与伤害间有着一定的概率关系。

比如在一个人的身上发生的330起事故中,严重伤害、轻微伤害和没有伤害的事件数比为1:29:300。

这就说明上一次发生了的没有造成伤害的事故,在下一次发生时不能保证一定不发生事故。

所以,我们不能有侥幸心理,既然违章行为有触发事故的可能,哪怕概率再小,哪怕之前没有出现过事故,我们也要认真排查这些隐患,一旦发现,就要马上进行清除。

总之,事故致因理论的研究目前还是取得了一定的成就,它对预防事故的发生,减少人员伤亡和财产损失是有很大的帮助作用的。

但是,当前我国公民的安
全意识尚且有些淡薄,并没有形成一种良好的安全行为习惯,往往都是不发生事故就不意识到安全的重要性,所以,光靠一定的安全教育毕竟是有限的,提供大量必要的事故案例来说服大家还是有一定的作用的。

另外,我们要认识到,事故致因理论的完善是没有尽头的,随着科技的发展,事故的类型、发生的原因越来越复杂,先前的理论肯定不会满足后来的生产要求,所以我们要继续探索、发现新的致因理论,不断地纠正或改进先前的理论。

只有这样,才能尽可能地预防以后的事故发生,才能将安全意识逐步地深入到广大人民群众当中,也才能更好地为构建和谐的世界而服务!。

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